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附件重慶市教師資格申請人員體檢表區(qū)（縣）/學校：申請資格種類 姓名性別年齡民族貝占 相 片 處籍貫婚否身份證號碼通訊地址聯(lián)系電話既往病史 （項目見 說明）本人簽名：（以上空白處由申請人如實填寫）五 官 科裸眼視力右矯正 視力右矯正 度數(shù)右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力其他 眼病聽力左耳米右耳米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外 科身高千克醫(yī)師意見：簽名：淋巴脊柱四肢關節(jié)皮膚頸部其他血壓醫(yī)師意見：內(nèi) 科簽名：營養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官脾其他婦科檢查醫(yī)師意見：簽名：申請幼兒 教師資格 加測淋球菌醫(yī)師意見：簽名：梅毒螺旋體婦科滴蟲念球菌胸部X線檢查醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：化驗檢查（另附化驗單）血常規(guī)、血生化、免疫檢查化驗員簽字：尿常規(guī)化驗員簽字：體檢結論主檢醫(yī)生簽名：年 月日體檢醫(yī)院意 見體檢醫(yī)院蓋章年 月日說明：既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結核、皮膚病、性傳播性疾病毒品、藥物濫用、 精神活性物質(zhì)依賴等病史。本人應如實填寫患病時間、治愈等情況，否則后果自負。（注：專業(yè)文檔是經(jīng)驗性極強的領域，無法思考和涵蓋全面，素材和資料部分來自

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