【精品】CT片上樹(shù)芽征的臨床意義

1、ct片上樹(shù)芽征的臨床意義樹(shù)芽:樹(shù)芽征(tree-in-bud pattern):是hrct上細(xì)支氣管周?chē)?，小葉中央支氣管及其 遠(yuǎn)端氣道擴(kuò)張、粘液嵌塞，在不同的截面組合在一起，形似“春天發(fā)芽”的征象。樹(shù) 芽征最初用于描述肺結(jié)核并支氣管播散，但也見(jiàn)于其他疾病，最經(jīng)典的是彌漫性泛 細(xì)支氣管炎(dpb),滿肺的樹(shù)芽征作為診斷依據(jù)之一。影像學(xué)：只能意會(huì)不能言傳的枯枝發(fā)芽的征象，位于肺外周或彌漫分如，常在胸膜下區(qū)肺小葉最顯著。跟指套征形成機(jī)制類(lèi)似，但病變很小，樹(shù)3-5mm,芽圖注：左圖、屮圖：右下葉背段局限性樹(shù)芽征，并支氣管擴(kuò)張。右圖：左上肺樹(shù)芽 征，左下葉背段厚壁空洞并液平。提示肺結(jié)核空洞并支氣管播散

2、。樹(shù)芽征見(jiàn)于以下疾?。?肺結(jié)核肺結(jié)核的樹(shù)芽征一般分兩種悄況：彌漫性均勻分布的，提示血性播散型肺結(jié)核；局限于一個(gè)或數(shù)個(gè)段非均勻分布的，提示為肺結(jié)核并支氣管播散。典型的血播通過(guò)胸 片即可診斷。如為肺結(jié)核并支氣管播散，可以去找結(jié)核的其他線索：病變和影像學(xué) 是否為多形性（滲出、增殖、纖維化、鈣化）、多病灶、多葉分布、好發(fā)部位（上 葉尖后段、下葉背段，極少中葉）、肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)是否冇典型的環(huán)狀增強(qiáng)，臨 床上是否冇結(jié)核的全身中毒癥狀、相關(guān)呼吸道和其他系統(tǒng)受侵的癥狀和體征。進(jìn)而 行進(jìn)一步檢查：痰涂片抗酸染色、ppd、結(jié)核抗體。很多結(jié)核，看到肺尖浸潤(rùn)或陳 舊性病灶，加上下葉背段樹(shù)芽征，影像學(xué)上就可以診斷肺結(jié)

3、核了。繼發(fā)性肺結(jié)核出現(xiàn)樹(shù)芽征提示支氣管播散，痰抗酸桿菌染色陽(yáng)性率應(yīng)較高，診斷性抗廃應(yīng)放在最后。一般咯血者，積血的磨玻璃影多位于原發(fā)灶同側(cè)和/或?qū)?cè)同一層面或向下層面，因 為血的密度較大，只能是往下淌。這就像肺炎克雷伯桿菌的壞死，痰液稠厚甚至使 得葉間裂下墜，成為特征z-o而結(jié)核的播散，既然是空氣屮的痰液飛沫或菌核傳 播。飛沫比較輕，可以向上跑，這右圖屮的病灶明顯是活動(dòng)性排菌，而且慢性纖維 空洞形成時(shí)間肯定較樹(shù)芽征長(zhǎng)，因此考慮樹(shù)芽征繼發(fā)于空洞。如果空洞在上肺而樹(shù) 芽征在下肺，那就更好理解了。但這個(gè)也不是絕對(duì)的。圖注：金葡菌肺炎。左圖為典型樹(shù)芽征。右圖為病理圖，細(xì)支氣管腔內(nèi)和外壁人量 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

4、。2其他感染：細(xì)菌、真菌、病毒、寄牛蟲(chóng)呼胸版今年迎春讀片會(huì)倒數(shù)第二個(gè)片子（如下），典型的樹(shù)芽征+急性發(fā)熱，很多 人診斷結(jié)核，但最后卻是支原體肺炎。這給我們提了個(gè)醒：樹(shù)芽征+急性發(fā)熱，考 慮的感染病原范圍應(yīng)該更人，而不能只盯著結(jié)核。各種肺炎引起的局限性滲出，當(dāng) 還沒(méi)有表現(xiàn)為小葉病變或小葉融合時(shí)，早期可能僅限于末梢小氣道內(nèi)，即表現(xiàn)為樹(shù) 芽征。再往后可能就是小葉性和大葉性肺炎了。支原體和病毒多認(rèn)為引起肺間質(zhì)炎 癥，但也可以引起樹(shù)芽征，提示小氣道的感染和炎癥的彩像學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有特異性。圖注：被誤診為肺結(jié)核的片子由此進(jìn)一步發(fā)散開(kāi)去：肺部感染的病原學(xué)檢查，述真是個(gè)難題。細(xì)菌里面：常規(guī)培 養(yǎng)查不出厭氧菌。真菌：

5、涉及到定植還是感染的鑒別，比較頭痛，有吋根據(jù)藥敬得 用很貴的藥，常常用了笏卻心里還是沒(méi)底。病毒：抽血查抗體，每種病毒一個(gè)igg 一個(gè)igm,還有時(shí)間窗的問(wèn)題；培養(yǎng)幾乎不可能。非典型病原體：抗休、pcr都有 點(diǎn)小貴。結(jié)核/ntm：涂片/培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但陽(yáng)性率有限。結(jié)核抗體和蛋白芯片用 處不大，pcr陽(yáng)性率低，ppd只能作為輔助，細(xì)胞因了水平檢測(cè)還在試驗(yàn)。有時(shí)感覺(jué)上結(jié)核性胸膜炎比肺結(jié)核還好診斷，至少可以取點(diǎn)東西做個(gè)化驗(yàn)，肺結(jié)核好多情94w *j2況下不明不白的就得開(kāi)始診斷性抗撈，根據(jù)抗密治療效杲回來(lái)反推。圖注：侵襲性肺曲霉菌病注：巨細(xì)胞肺炎，胞內(nèi)包涵體3彌漫性泛細(xì)支氣管炎（dpb）這個(gè)是東亞的地區(qū)

6、病，影像學(xué)上特征明顯。復(fù)習(xí)一下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1癥狀：咳嗽、咳 較多膿痰、活動(dòng)后胸悶氣短。2體征：中細(xì)濕性羅音，可冇哮鳴音。3影像學(xué)：彌 漫性樹(shù)芽征。4肺功能：阻塞性通氣功能障礙，通常無(wú)彌散功能下降；低氧血癥。5冷凝集試驗(yàn)效價(jià)升高，64倍以上。6慢性鼻竇炎。最終確診有賴丁組織病理學(xué)檢 查（3條中2條以上）：1淋巴組織増住，表現(xiàn)為淋巴濾泡肥人增生，淋巴細(xì)胞和 漿細(xì)胞浸潤(rùn)；2泡沫細(xì)胞；3細(xì)支氣管周?chē)w維化。冷凝集試驗(yàn)醫(yī)院不做，有點(diǎn)困 惑。這么小的細(xì)支氣管中心性病變，經(jīng)皮肺穿的陽(yáng)性率問(wèn)題也很困惑。圖注：dpb、支氣管擴(kuò)張和樹(shù)芽征4先天性肺?。耗倚岳w維化、不動(dòng)纖毛綜合征/kartagener綜合征后面這個(gè)病

7、是纖毛出問(wèn)題了。最恐怖的后果是影響生殖系統(tǒng)，精了不動(dòng)了是個(gè)大麻 煩。取鼻腔或支氣管粘膜組織，電鏡下觀察纖毛結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)缺陷可以確診。kartag ener綜合征只是其中一種合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的特姝類(lèi)型。不久前有個(gè)ks的病例帖子，其中內(nèi)臟轉(zhuǎn)位和樹(shù)芽征都比較明顯，冇人懷疑合并dpb,但從這里看ks也可以冇樹(shù)芽征和細(xì)支氣管擴(kuò)張，謹(jǐn)記。圖注：katagener綜合征（主動(dòng)脈、肝轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張）5特發(fā)性或繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎：隱源性機(jī)化性肺炎（cop）、結(jié)締組織病相關(guān)的間 質(zhì)性肺病、結(jié)節(jié)病、肺血管炎這些都是熟的不能再熟的東西。通常所熟知的是網(wǎng)狀陰影、蜂窩肺、磨玻璃影、胸 膜卜線、線條影，以后耍碰到間質(zhì)性肺炎有樹(shù)芽

8、征，應(yīng)做到見(jiàn)怪不怪。從病理上分 析，淋巴管平滑肌瘤病（lam）是淋巴管壁平滑肌樣細(xì)胞異常増住，淋巴管位于間 質(zhì)內(nèi)，應(yīng)是典型的間質(zhì)改變，口以增生為主，炎癥反應(yīng)輕微，不會(huì)穿透小葉屮央支 氣管壁，應(yīng)不會(huì)出現(xiàn)樹(shù)芽征。肺組織細(xì)胞增生癥x（lch）以肺腺泡結(jié)節(jié)和小氣囊改 變?yōu)橹鳎∽冊(cè)诩?xì)支氣管更遠(yuǎn)端，組織細(xì)胞不在細(xì)支氣管中央生長(zhǎng)，不會(huì)阻塞細(xì)支 氣管，也不會(huì)出現(xiàn)典型樹(shù)芽征。這或許以后有助于鑒別診斷。圖注：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6吸入性肺炎和誤吸這個(gè)比較有意思。吸入物質(zhì)的不同，臨床和彫像學(xué)表現(xiàn)都不一樣。吸入口腔內(nèi)細(xì)菌 引起的吸入性肺炎，可以表現(xiàn)為大葉性、小葉性，可有典型樹(shù)芽征。此類(lèi)病人多容 易反復(fù)誤吸和發(fā)生肺炎，多有

9、腦卒中病史和球麻痹，吃飯喝水嗆咳。病變多位于中 葉和下肺各段（左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位時(shí)各不一樣）。有時(shí)病人一眼看上去, 口角是歪的，然后乂有急性肺炎病史，就可以考慮吸入性肺炎了。吸入胄酸（mendelson綜合征）類(lèi)似ards和肺水腫，肺泡內(nèi)彌漫滲出明顯，不表現(xiàn)為典型樹(shù)芽征。 吸入煙霧、化學(xué)氣體和類(lèi)脂質(zhì)則均可以引起樹(shù)芽征。惡性腫瘤：細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移性肺癌：胃癌、乳腺癌、尤文肉瘤、腎細(xì)胞癌。 從這里面可以看到，肺淋巴瘤，以及原發(fā)性支氣管肺癌的其他類(lèi)型多無(wú)樹(shù)芽征。而 轉(zhuǎn)移性腫瘤多為多發(fā)球形病灶，肺泡癌有其特征，均一冃了然。因此有樹(shù)芽征可以 看做惡性腫瘤可能性很小。b.圖注：胃癌伴微癌栓轉(zhuǎn)移。上為組織病理?？梢?jiàn)小血管為增生組織徹底阻塞，箭頭 所指為癌細(xì)胞，細(xì)胞呈奇異、猙獰的外貌。8過(guò)敏性疾病：過(guò)敏性支氣管曲霉菌?。╝bpa）、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎abpa通常被看做是中心氣道疾病，粘液嵌塞的特征是指套征。但也可以出現(xiàn)樹(shù)芽征。如果兩者同時(shí)存在，仍應(yīng)考慮abpa。這點(diǎn)以后要注意。嗜酸性粒細(xì)胞肺炎以磨玻璃 影為著，陰影常如鬼魅般神出鬼沒(méi)，為其特征。需耍查痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)。小結(jié)及參考文獻(xiàn):樹(shù)芽征的常見(jiàn)八大類(lèi)疾病 肺