體外循環(huán)過程中的炎性反應(yīng)機(jī)制及治療策略

1、體外循環(huán)過程中的炎性反應(yīng)機(jī)制及治療策略【關(guān)鍵詞】炎性反應(yīng)關(guān)鍵詞：體外循環(huán)；炎性反應(yīng)；細(xì)胞因子；補(bǔ)體心臟手術(shù)體外循環(huán)過程中血液直接與心肺機(jī)的異物表 面接觸，體外循環(huán)本身的非生理灌注，手術(shù)創(chuàng)傷1，2，器 官缺血再灌注致白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞激活、體溫變化、腸道內(nèi) 毒素釋放等均可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征3，啟動以炎 性細(xì)胞因子、補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞相繼被激活的“炎性瀑布” 4效應(yīng)的發(fā)生，造成多器官功能的衰竭5 (mof),如呼 衰、腎衰、肝功能改變等，嚴(yán)重影響到患者的術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn) 將體外循環(huán)過程中的炎性反應(yīng)機(jī)制及對其治療策略做一綜 述如下：1炎性反應(yīng)機(jī)制激肽-激肽釋放酶旁路血液直接接觸體外循環(huán)回路時，在高分子激

2、肽原(削wk) 及激肽釋放酶原的存在下而自動活化產(chǎn)生因子xna(fxna)， fxua又可激活xi，于是放大內(nèi)源性凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血 酶的形成及激肽釋放酶原轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶，激肽釋放酶可 直接激活補(bǔ)體c 5，中性粒細(xì)胞和纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原更 易轉(zhuǎn)化為纖溶酶6,7,又可裂解表面結(jié)合的hmwk而釋放緩 激肽導(dǎo)致血管平滑肌舒張及血管通透性的升高8體外循環(huán)手術(shù)中常規(guī)使用的抗凝劑肝素能減慢fxiia及激肽釋放酶 的失活，注射肝素后血漿激肽釋放酶原降低，而肝素化后體 外循環(huán)開始時激肽釋放酶的活性短暫而急劇的上升，體外循 環(huán)結(jié)束時激肽釋放酶的活性恢復(fù)正常9，這些過程均促進(jìn) 了炎性反應(yīng)的發(fā)生。纖溶旁路激

3、肽-激肽釋放酶旁路的許多產(chǎn)物能使纖溶酶水平上調(diào)， 促進(jìn)纖溶旁路的激活。激肽釋放酶能裂解纖溶酶原為纖溶酶 10,在hmwk的存在下也能裂解尿激酶原產(chǎn)生尿激酶，導(dǎo) 致纖溶酶形成增加。纖溶酶亦能直接激活fxn而放大炎性反 應(yīng)，還可產(chǎn)生致炎的纖維蛋白裂解產(chǎn)物(fdp)，破壞內(nèi)皮細(xì) 胞的完整性，干擾纖維蛋白的形成，使血小板功能失調(diào)等。補(bǔ)體的激活在體外循環(huán)期間補(bǔ)體通過經(jīng)典途徑(cp)及替代途徑(ap) 的級聯(lián)反應(yīng)而依次活化。循環(huán)血液經(jīng)過體外循環(huán)裝置時激活 ap導(dǎo)致補(bǔ)體活性片段c3a與c5a的產(chǎn)生；而魚精蛋白拮抗肝 素時可激活cp，導(dǎo)致c4a和c3a水平的明顯升高，循環(huán)中的 內(nèi)毒素釋放可同時激活這兩個途徑。

4、c3a及c5a刺激肥大細(xì) 胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺及其他炎性介質(zhì)，導(dǎo)致血管通透 性增高及平滑肌收縮。c3a還能導(dǎo)致心動過速，冠脈血管收 縮及抑制心肌收縮力。c5a是一種強(qiáng)效趨化因子，刺激中性 粒細(xì)胞聚集及黏附于內(nèi)皮細(xì)胞上，還能引發(fā)中性粒細(xì)胞釋放 溶酶體酶，氧自由基及白介素。其他的血漿蛋白酶系統(tǒng)成分 也能促使補(bǔ)體激活，如纖溶酶直接裂解c3而激活補(bǔ)體，激 肽釋放酶作用于c5產(chǎn)生c5a，fxu激活的fxhf能裂解cl啟 動經(jīng)典途徑。多器官功能不全的病人與體外循環(huán)后c3a升高 密切相關(guān)，而在非體外循環(huán)心臟手術(shù)過程中c3a水平無變化 11。中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞與黏附分子 中性粒細(xì)胞在許多介質(zhì)參與（包括c

5、3a、c5a、血小板激 活因子、凝血酶、組胺、tnf-a、il-1以及白三烯b4等） 下，在毛細(xì)血管壁滾動，緊密黏附然后穿過毛細(xì)血管進(jìn)入間 質(zhì)組織，激活的中性粒細(xì)胞脫顆粒釋放毒性產(chǎn)物如細(xì)胞內(nèi)顆 粒蛋白酶、毒性氧基團(tuán)和花生四烯酸代謝產(chǎn)物引起組織損傷, 對中性粒細(xì)胞釋放酶的正常調(diào)節(jié)機(jī)制為：抗蛋白酶可中和中 性粒細(xì)胞蛋白酶活性。在抗蛋白酶抑制劑活性降低，蛋白酶 和抗蛋白酶兩者關(guān)系失調(diào)時，中性粒細(xì)胞釋放酶引起組織損 傷。其中顆粒蛋白酶包括乳酸鐵蛋白溶解酶和彈力蛋白酶， 它們具有極強(qiáng)的組織溶解能力并改變組織間中性內(nèi)環(huán)境作 用，導(dǎo)致體外循環(huán)術(shù)后病人出血傾向、組織水腫和缺血缺氧。 其特點是隨體外循環(huán)期間肺內(nèi)

6、大量白細(xì)胞“扣壓”對肺間質(zhì) 及肺血管內(nèi)皮的損害而誘發(fā)術(shù)后呼吸窘迫綜合征。中性粒細(xì) 胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附由黏附分子介導(dǎo)，目前發(fā)現(xiàn)了三類 有關(guān)的黏附分子家族：選擇素、整合素家族、免疫球蛋白超家族。中性粒細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞分兩步：第一步，循環(huán)中 的白細(xì)胞減速沿內(nèi)皮細(xì)胞表面滾動；第二步，整合素能緊密 的介導(dǎo)黏附滾動的中性粒細(xì)胞至毛細(xì)血管壁直至外滲出毛 細(xì)血管。體外循環(huán)對白細(xì)胞功能有顯著的影響，體外循環(huán)導(dǎo) 致中性粒細(xì)胞激活并被扣押與微循環(huán)(如肺循環(huán))以及黏附 于體外循環(huán)管道是導(dǎo)致白細(xì)胞計數(shù)變化的重要原因。體外循 環(huán)開始時是由于血液稀釋及白細(xì)胞吸附于體外循環(huán)管道導(dǎo) 致白細(xì)胞數(shù)急劇下降12;開放主動脈后約

7、50 %循環(huán)中性 粒細(xì)胞聚集后肺毛細(xì)血管床，這可能與內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡ii型 細(xì)胞損傷有關(guān)。由于黏附分子表迗后中性粒細(xì)胞激活與肺損 傷及心肌缺血再灌注損傷有很強(qiáng)的相關(guān)性，故防止白細(xì)胞的 黏附有著重要的意義。細(xì)胞因子體外循環(huán)期間血液內(nèi)細(xì)胞成分與人工材料的持續(xù)性接 觸能使t淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞 等受內(nèi)源性刺激產(chǎn)生旁分泌和自分泌(autocrine)，分泌出 的小分子(促炎性細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子(tnf-a)、白細(xì)胞介素-13 (il-13)、 白細(xì)胞介素-6(il_6)、白細(xì)胞介素-8(il_8)以及單核細(xì)胞趨 化激活因子(mcaf)等。il-6的升高可致內(nèi)源性介質(zhì)的釋放誘

8、 導(dǎo)急性期炎癥反應(yīng)的發(fā)生13。誘導(dǎo)了其他免疫因子和內(nèi) 分泌因子的廣泛釋放，所以體外循環(huán)術(shù)后的il-6水平明顯升高，可看作“急性時相反應(yīng)”的一種表現(xiàn)。il-6是肝細(xì)胞 合成急性期蛋白的強(qiáng)力誘導(dǎo)劑，是調(diào)節(jié)急性反應(yīng)蛋白合成的 主要物質(zhì)。il-6濃度在體外循環(huán)和手術(shù)結(jié)束時明顯增高是由 于手術(shù)打擊和體外循環(huán)本身造成的侵襲，導(dǎo)致血管活性物質(zhì) 的釋放、腸壁血管收縮、腸道通透性增加、腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移 至血中所致。il-6水平的升高與體外循環(huán)后的心衰有關(guān)。 il-8是一潛在的中性粒細(xì)胞化學(xué)趨向劑并與白細(xì)胞浸潤所 致的肺損害有關(guān)。缺血缺氧時血管內(nèi)皮細(xì)胞被激活，釋放大 量的il-8導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的激活并促使中性粒細(xì)胞

9、進(jìn)入炎 性區(qū)域。再灌注時大量聚集在缺血區(qū)域的激活中性粒細(xì)胞產(chǎn) 生呼吸爆發(fā)，形成大量的自由基，造成組織臟器的功能損害。 tnf-a可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失調(diào)、全身血管阻力下降、發(fā) 熱、低血壓、血液濃縮、代謝性酸中毒和循環(huán)休克并與術(shù)后 毛細(xì)血管滲漏綜合征有關(guān)。il-1p和tnf-a可以激活中性粒 細(xì)胞，釋放彈性蛋白酶和氧自由基等。mcaf可吸引和激活單 核細(xì)胞，增加體外循環(huán)時間長的病人發(fā)生栓塞的危險性?？寡仔约?xì)胞因子體外循環(huán)期間的抗炎細(xì)胞因子il-10的釋放可抑制促炎 細(xì)胞因子的釋放而起到保護(hù)作用，il-10能抑制單核細(xì)胞與 巨噬細(xì)胞的活性并抑制tnf-a和il-6的合成14。故體 外循環(huán)過程中il

10、-10的表迗可能是機(jī)體的一種自身保護(hù)機(jī)制。 抗炎和促炎細(xì)胞因子間的平衡對于炎性反應(yīng)程度與臨床預(yù) 后有重要的意義15。體外循環(huán)過程中多種細(xì)胞因子表達(dá)升高可能與以下幾 種因素有關(guān)：補(bǔ)體的激活；細(xì)菌內(nèi)毒素細(xì)胞的作用； 各種細(xì)胞因子之間的相互作用。各種細(xì)胞因子并非孤立存在， 它們相互聯(lián)系，相互作用，形成一個復(fù)雜的體系。血小板激活因子及血小板paf是由許多細(xì)胞合成的磷脂化合物，除具有血小板聚 集及激活功能外，也是一種廣泛存在于人體各種組織并在體 內(nèi)起著激素樣作用的生物活性物質(zhì)，參與各種生理病理過程 如調(diào)節(jié)血管動力（負(fù)性）、促進(jìn)纖維蛋白原和纖維蛋白沉積、 增強(qiáng)血管通透性、促進(jìn)炎性細(xì)胞的功能和激活補(bǔ)體、促進(jìn)

11、花 生四烯酸的代謝和鈣離子內(nèi)流等。paf作為一種炎性介質(zhì)在 體外循環(huán)心臟手術(shù)后對肺、心肌、腦和腎均有嚴(yán)重的損害， 在心肌缺血再灌注損傷中也起了關(guān)鍵的作用。故抑制paf可 降低體外循環(huán)后病人的死亡率。血小板可釋放纖溶酶原及纖 維蛋白原等促使炎性反應(yīng)，激活的血小板黏附于毛細(xì)血管內(nèi) 皮細(xì)胞表面分泌i l-8、mcp-1等趨化因子，使中性粒細(xì)胞及 單核細(xì)胞積聚。氧自由基白細(xì)胞激活導(dǎo)致了大量氧自由基的釋放，一方面其中的 超氧陰離子、過氧化氫、羥基和單態(tài)氧可使細(xì)胞膜通透性增 強(qiáng)，降低心肺功能；另一方面氧自由基破壞對no的利用，加速缺血后再灌注心肌小血管痙攣及微血栓形成。一氧化氮(no)no是一種被血管內(nèi)皮

12、攝取后產(chǎn)生舒張作用的活性因子。 正常情況下通過no合成酶(nos)l-精氨酸轉(zhuǎn)化成l-瓜氨酸而 來；而另一來源途徑是通過鈣非依賴性同工酶作用于巨噬細(xì) 胞產(chǎn)生。nos可分為兩種：原生型和誘生型。分別為鈣離子 依賴性和鈣離子非依賴性同工酶。體外循環(huán)時產(chǎn)生大量的no 主要調(diào)節(jié)血管舒縮及血流，還可抑制血小板聚集、阻止白細(xì) 胞與血管內(nèi)皮的黏附、防止血栓形成，對缺血再灌注損傷具 有保護(hù)作用并能改善心臟及腸的功能。內(nèi)皮素內(nèi)皮素作用于血管內(nèi)皮，其活性集團(tuán)是內(nèi)皮素-1，是目 前所發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)，作用時間最長且唯一能作用于花生四 埼酸代謝產(chǎn)物由前列腺素類化合物和白三烯組成。最重要的前列腺素 類化合物是血栓素a2(

13、txa2)和前列腺素。來源有兩個：中性 粒細(xì)胞膜和體外循環(huán)時的胸腔積液。txa2為一強(qiáng)的血管收縮 劑且促血小板聚集；前列腺素如前列腺素e 1(pge1)，pge2， 前列腺環(huán)素(pgi2)的釋放增加則有血管舒張及抗血小板聚 集、包括平衡由txa2引起的縮血管與血小板聚集作用，故對 心肌和肺產(chǎn)生保護(hù)作用。白三烯是一潛在的化學(xué)趨向劑，可 增加血管的通透性。體外循環(huán)期間白三烯釋放增加的程度與 術(shù)后住院的時間長短相關(guān)17。白三烯的產(chǎn)生在ards和mof 的發(fā)生發(fā)展方面有重要作用。內(nèi)毒素內(nèi)毒素為一強(qiáng)烈的炎癥級聯(lián)反應(yīng)激活劑。體外循環(huán)時內(nèi) 毒素有許多來源，腸腔可能是其重要來源之一。體外循環(huán)時 內(nèi)臟血管收縮灌

14、注量下降49% 18，可導(dǎo)致腸黏膜缺血，使 其通透性增加；體外循環(huán)還可引起腸道酸中毒，低灌注，缺 氧與再灌注損傷等19，最終導(dǎo)致毒素釋放入血液循環(huán)。 內(nèi)毒素可通過替代途徑激活補(bǔ)體并可增加包括腫瘤壞死因 子-ct (tnf-a )在內(nèi)的細(xì)胞因子釋放。磷脂酶a2 (pla2)作為一組對炎癥反應(yīng)過程起重要作用的酶家族，它在細(xì) 胞膜信號的傳遞，生物膜的穩(wěn)衡過程，脂質(zhì)介質(zhì)的激活以及 白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞黏附級聯(lián)的形成過程中起了重要作用。體外 循環(huán)期間由纖溶系統(tǒng)合成釋放的組織血漿素原激活因子 (t-pa)和血漿素原激活纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生的fdp；補(bǔ)體激活后協(xié) 同誘導(dǎo)產(chǎn)生的大量白細(xì)胞化因子ltb4、ltc4、l td4

15、及腸道 內(nèi)毒素；體外循環(huán)中活化的凝血因子viii等；體外循環(huán)后期肺 的再灌注激活大量的白細(xì)胞釋放的活性氧代謝產(chǎn)物均可激 活pla2。另外體外循環(huán)血漿中pla2活性的改變與肝素濃度 的變化密切相關(guān)，使用魚精對抗肝素后可一定程度降低pla2 的活性。pl a2通過水解膜磷脂造成細(xì)胞損傷、啟動炎性介質(zhì)的產(chǎn)生從不同的方面參與炎癥損傷過程、造成受體的損傷20、介導(dǎo)白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附級聯(lián)的形成和中性粒細(xì)胞 的活化等途徑參與炎癥反應(yīng)。2藥物治療策略皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用類固醇可降低體外循環(huán)期間的補(bǔ)體激活，抑制促炎細(xì)胞 因子包括tnf-a、il-1 p、il-6、il-8的升高，也可明顯 增強(qiáng)抗炎細(xì)胞因子il-1

16、0的水平；其他作用還有：降低體外 循環(huán)期間血管張力、增強(qiáng)血管灌注血流、增加心臟指數(shù)、穩(wěn) 定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜、防止細(xì)胞分解死亡、抑制細(xì)胞磷酸脂酶 活性和膜的流動性保護(hù)心肌等。給藥的理想時間是在體外循 環(huán)開始前，即類固醇預(yù)處理可防止內(nèi)皮細(xì)胞對中性粒細(xì)胞的 過多黏附，在抑制體外循環(huán)炎癥反應(yīng)的同時也能降低缺血再 灌注損傷。但因其在體內(nèi)并不抑制補(bǔ)體的激活所引起的內(nèi)毒 素水平的升高和細(xì)胞防御機(jī)制的損害，故臨床未做常規(guī)使用抑肽酶抑肽酶能有效的抑制體外循環(huán)術(shù)中i l-6、il-8和tnf- a釋放，增強(qiáng)體外循環(huán)中il-10的血漿水平，降低體外循環(huán) 術(shù)后炎性反應(yīng)的程度。對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā) 癥具有重要

17、的意義。由于抑肽酶是絲氨酸蛋白酶抑制劑，故 還可通過抑制一系列酶的反應(yīng)抑制內(nèi)源性凝血級聯(lián)反應(yīng)、白 細(xì)胞激活、和由paf引起的呈劑量依賴關(guān)系的炎癥反應(yīng)、保 護(hù)血小板從而降低失血緩解炎性反應(yīng)。另外，應(yīng)用抑肽酶后 無內(nèi)皮細(xì)胞的繼續(xù)損害，機(jī)制為：抑制血小板的活化，抑 制血小板與白細(xì)胞相互結(jié)合并沉積于內(nèi)皮細(xì)胞；通過抑制 多種絲氨酸蛋白酶的釋放，降低黏附分子的釋放及補(bǔ)體激活 從而抑制中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附?？寡趸瘎┯煤耐２捍婢w停搏液進(jìn)行心肌再灌注可降 低心肌的缺血再灌注損傷。因其中的紅細(xì)胞含有內(nèi)源性氧自 由基清除劑。而外源性氧自由基清除劑則是指一組有利于清 除、中和、抑制體內(nèi)產(chǎn)生氧自由基的藥

18、物，包括維生素c、 維生素e、別嘌呤醇、輔酶q10、超氧自由基清除劑鰲合劑、 去鐵胺等，可降低心肌損傷和手術(shù)期間并發(fā)癥，對血流動力 學(xué)不穩(wěn)定的cabg患者則更加明顯。預(yù)防性應(yīng)用抗生素消化道細(xì)菌是體外循環(huán)病人血中內(nèi)毒素的主要來源，體 外循環(huán)術(shù)前口服抗生素可降低腸道內(nèi)細(xì)菌，使體外循環(huán)后內(nèi) 毒素和il-6水平明顯降低。磷酸二脂酶抑制劑磷酸二脂酶抑制劑抑制camp,使camp水解變?yōu)樯頍o 活性的5'-amp，camp有類激素作用，作為炎癥信使激活蛋 白激酶a，改變蛋白生物活性。細(xì)胞內(nèi)camp濃度升高增加了 ca2+內(nèi)流，cgmp同理。磷酸二脂酶抑制劑有外周血管擴(kuò)張、抑制白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮

19、細(xì)胞激活的作用21。dopexamine因其對心臟收縮力及血管擴(kuò)張影響的作用靜脈注射用， 作用于心肌0 2受體和外周dopexamine受體上，擴(kuò)張腎臟及 內(nèi)臟微循環(huán)的血管，對腸道黏膜屏障產(chǎn)生保護(hù)作用，減輕后 繼缺血引起的內(nèi)毒素及炎癥反應(yīng)，對體外循環(huán)病人降低急性 期蛋白的產(chǎn)生22。h2受體拮抗藥組胺由人體肥大細(xì)胞合成，在急性高敏炎癥反應(yīng)中是一 種重要的介質(zhì)，通過與細(xì)胞h受體結(jié)合發(fā)揮其效應(yīng)。h2受體 介導(dǎo)胃酸分泌的同時也激活淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì) 胞，這些作用通過增加細(xì)胞內(nèi)camp濃度而實現(xiàn)23。心臟 手術(shù)中魚精蛋白肝素復(fù)合物可存在過敏反應(yīng)，其中包括組胺 的釋放，這也就是h2受體拮抗藥的潛

20、在抗炎機(jī)制。體外循 環(huán)過程中應(yīng)用西米替丁可降低給魚精蛋白后的血流動力學(xué) 不穩(wěn)定狀態(tài)，還可降低血漿il-8水平和中性粒細(xì)胞彈性蛋白 酶的釋放24。ace抑制劑ace為一血管收縮劑，增加醛固酮和去甲腎上腺素的釋 放。其分裂組氨酸-亮氨酸復(fù)合物，使生理狀態(tài)下無活性的 血管緊張素i轉(zhuǎn)化為血管緊張素ii。ace廣泛存在于體內(nèi)但 只在肺血管內(nèi)皮被激活，通過降低血管緊張素ii的血漿濃度和利尿作用來降低血壓，降低心肌梗塞和心血管病死亡危險。 另外a ce抑制劑也發(fā)揮其在心臟手術(shù)中的潛在抗炎作用，使 心臟術(shù)后的il-6水平降低25。山莨菪堿廣泛用于缺血后再灌注心肌保護(hù)，該藥有穩(wěn)定細(xì)胞膜防 止心肌鈣離子濃度驟然下

21、降、抗脂質(zhì)過氧化物、阻止細(xì)胞因 子激活白細(xì)胞、降低體外循環(huán)術(shù)后迷走神經(jīng)張力、阻止炎性 瀑布鏈等抗炎作用。單克隆抗體抗黏附作用的單克隆抗體有抗白細(xì)胞表面cd18和抗血 管內(nèi)皮黏附分子icam-1兩類。尚在研究中26。烏斯他丁能有效的抑制中性粒細(xì)胞激活的中性粒細(xì)胞蛋白酶且 間接的抑制c3a和il-8的產(chǎn)生27 。由于大量的中性粒 細(xì)胞蛋白酶會降低體外循環(huán)后肺臟氣體交換的功能，故烏斯他丁有降低再灌注后的肺損傷作用。3體外循環(huán)技術(shù)及材料的改進(jìn)非體外心臟冠脈手術(shù)(opcab)從心臟手術(shù)中可總結(jié)出以下幾點28:體外循環(huán)對 心臟手術(shù)中補(bǔ)體的激活有影響；體外循環(huán)特異性的增強(qiáng)促 炎性細(xì)胞活素il-8與tnf-a

22、和抗炎性細(xì)胞活素il-10的水 平;手術(shù)創(chuàng)傷在il-6的釋放方面更甚于體外循環(huán)的使用；體外循環(huán)使中性粒細(xì)胞的釋放增加。非體外心臟冠脈手術(shù) 益處在于減少高危病人鉗夾升主動脈的操作，避免心與肺的 缺血再灌注損傷，減少心麻痹的發(fā)生和對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷， 避免體外循環(huán)過程中的炎性反應(yīng)。但因為非體外循環(huán)病人仍 有術(shù)中炎性介質(zhì)升高的可能，故體外循環(huán)對sirs的影響仍 然值得討論。肝素涂敷體外循環(huán)管道(hcc)抗炎機(jī)制有：肝素涂層改變了體外循環(huán)管道的表面， 使補(bǔ)體片段c3b不易與管道表面結(jié)合，導(dǎo)致h因子和i因子 對c3b的裂解增加，從而抑制補(bǔ)體激活的替代途徑，是其主 要的作用機(jī)制；補(bǔ)體激活的經(jīng)典途徑中一些組分

23、被吸附在 hcc表面，降低了補(bǔ)體的激活；hcc表面結(jié)合的肝素也具 有抑制作用；hcc后肝素用量明顯降低，肝素-魚精蛋白復(fù) 合物水平相應(yīng)降低，從而使通過經(jīng)典途徑激活的補(bǔ)體降低。 此外，應(yīng)用hcc能明顯抑制促炎性細(xì)胞因子il-6、il-8、tnf- a等釋放，增加抗炎細(xì)胞因子il-10的水平29，降低中 性粒細(xì)胞與心肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附，降低炎癥反應(yīng)白細(xì)胞濾出可在一定程度上消除因白細(xì)胞過度聚集引發(fā)的一系列 病理過程，可降低體外循環(huán)后的肺功能失調(diào)。超濾術(shù)中超濾能夠降低小兒體外循環(huán)時全身總水量的升高;更能降低術(shù)后血液的丟失及機(jī)械通氣的時間；另外超濾也可 降低體外循環(huán)期間炎癥介質(zhì)如補(bǔ)體、tnf-a

24、、il -1、6、8等的釋放1 。但要防止出現(xiàn)電解質(zhì)及某些重要抗炎細(xì)胞 子如il-10、免疫球蛋白等物質(zhì)被濾除31，即所謂的零超 濾現(xiàn)象。熱休克預(yù)處理腺苷預(yù)處理可模擬缺血預(yù)處理（ip）效應(yīng)30，部分的 降低了體外循環(huán)及心肌再灌注損傷時釋放的炎性細(xì)胞因子 tnf-a和il-6,降低活化中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，發(fā) 揮內(nèi)源性的心肌保護(hù)作用。另外還可通過23m in缺血并再 灌注交替加溫（42°c，15min）及藥物性開放鉀通道等方法增 加體內(nèi)熱休克蛋白（hsp ）表達(dá)，使抗氧化作用的酶增加，降 低磷酸激酶釋放，改善了缺血后心室肌順應(yīng)性，防止出現(xiàn)心 肌損傷。由于體外循環(huán)條件下經(jīng)?？梢鹣?/p>

25、統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和主 要器官功能的喪失，肺、腎、心肌和腸功能會受到不同程度 的影響。故心臟手術(shù)體外循環(huán)抗炎的作用即為了減少各種各 樣的組織器官的損傷。炎性反應(yīng)通過血漿蛋白、白細(xì)胞、內(nèi) 皮細(xì)胞的激活，細(xì)胞活素的分泌，白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附后 白細(xì)胞滲出等致組織器官損傷。但體外循環(huán)與系統(tǒng)性炎性反 應(yīng)的相關(guān)聯(lián)系仍然值得爭論，因為許多增高的炎性介質(zhì)同樣 出現(xiàn)在非體外循環(huán)的手術(shù)中3 2。故怎樣控制體外循環(huán)過程中的炎性反應(yīng)，防止出現(xiàn)多器官功能衰竭仍是有待深入的 研究課題。參考文獻(xiàn)：1 butl erj,rockergm ,westabys. in flammatoryre sponsetocard iopulm

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