st段抬高心肌梗死治療指南王建安

1、1會計學st段抬高心肌梗死治療指南王建安段抬高心肌梗死治療指南王建安肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常肌鈣蛋白升高或正常非非ST段抬高的段抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ST段抬高的段抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征Ambulance癥狀符合癥狀符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、院前診斷、分診及處理分診及處理Private transportationTransfer*有條件進行有條件進行PCI的醫(yī)院的醫(yī)院不具備不具備PCI條件條件的醫(yī)院的醫(yī)院EMS: 急診醫(yī)療體系; STEMI: 急性ST段抬高的心肌梗死; GP: 一般執(zhí)業(yè)醫(yī)

2、生;PCI: 經(jīng)皮冠脈介入治療粗線：適宜的患者診療流程 ; 虛線：應(yīng)當避免 * 24/7 service治治療療建建議議ClassLOE n 所有胸部疼痛所有胸部疼痛/不適的患者，起病不適的患者，起病12小小時時，如果，如果臨臨床癥狀和床癥狀和/或或ECG提示缺提示缺血持血持續(xù)續(xù)存在，存在，應(yīng)應(yīng)考考慮進慮進行再灌注治行再灌注治療療n 對對癥狀出癥狀出現(xiàn)現(xiàn)12-24小小時時之之間間的的穩(wěn)穩(wěn)定的患者定的患者進進行再灌注行再灌注（PCI）n 對對癥狀出癥狀出現(xiàn)現(xiàn)24小小時時，無缺血癥狀的，無缺血癥狀的穩(wěn)穩(wěn)定的患者定的患者進進行完行完全全閉閉塞的梗死相關(guān)血管的塞的梗死相關(guān)血管的PCIIIIaIIbII

3、IACBB再灌注治療12/6/2021Keeley and Grines Lancet. 2003.Frequency, %死亡死亡死亡死亡（除外（除外SHOCK研究的資料）研究的資料）非致命性心梗非致命性心梗復(fù)發(fā)缺血復(fù)發(fā)缺血總卒中總卒中出血性卒中出血性卒中嚴重出血嚴重出血 死亡、非致命性死亡、非致命性再?；蜃渲性俟；蜃渲虚L期療效長期療效短期療效短期療效P = 0.0019P = 0.0053P 0.0001P 0.0001P 0.0001P = 0.0002P = 0.0003P 0.0001P 0.0001P 0.0001P = 0.0032P 0.0001P = 0.0004-死亡死亡死

4、亡死亡（除外（除外SHOCK研究的資料）研究的資料）非致命性心梗非致命性心梗復(fù)發(fā)缺血復(fù)發(fā)缺血總卒中總卒中出血性卒中出血性卒中嚴重出血嚴重出血 死亡、非致命性死亡、非致命性再?；蜃渲性俟；蜃渲?2/6/2021Frequency , %P = 0.057P 0.0001P = 0.049P = 0.25P 170 minAm J Cardiol 2004;94:772-774Fibrin-specificAll RCTSK時間的重要性時間的重要性Boersma E. et al. Eur Heart J 2006 27:779-788PCI vs. Lysis:時間的重要性21項隨機研究的資料

5、0. 8 1. 25 1. 5Est i m at ed Treat m ent Ef f ect and 95% Conf i dence I nt erval sCondi t i onal on PCI Rel at ed D el ay ( D B- D N ) ( m i n)After Adjusting for CovariatesEst i m at ed Treat m ent Ef f ect0. 51. 02. 0PCI Rel at ed D el ay ( D B- D N ) ( m i n)607590105120135150165180114Odds of De

6、ath with FibrinolysisPCI BetterFibrinolysis BetterPinto et al. Circulation, 2006PCI vs. Lysis:時間的重要性時間的重要性NRMI 2,3 及及 4 注冊的資料注冊的資料Prehospital Delay (min)19.5175.2969.81241.77416.11920.42410.614PCI Related Delay (DB-DN) Where PCI and Fibrinolytic Mortality Are Equal (Min)3.739Pinto et al. Circulation

7、, 2006PCI vs. Lysis: 臨床表現(xiàn)與延遲和患者基礎(chǔ)條件的重要性臨床表現(xiàn)與延遲和患者基礎(chǔ)條件的重要性 NRMI 2,3 及及 4 注冊的資料注冊的資料治治療療建建議議ClassLOEn 如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有經(jīng)驗經(jīng)驗的小的小組進組進行，直接行，直接PCI應(yīng)視為應(yīng)視為首首選選再灌注治再灌注治療療措施措施n 患者首次就醫(yī)至球囊患者首次就醫(yī)至球囊擴張時間擴張時間均均應(yīng)應(yīng)2小小時時，對對于于發(fā)發(fā)病早期病早期（2小小時時）大面）大面積積心肌梗死且出血心肌梗死且出血風險風險低的患者低的患者應(yīng)應(yīng) 75 歲歲的患者開始的患者開始時給時給予予維維持量持量III

8、IaBBB溶栓治療: 聯(lián)合抗栓治療治治療療建建議議Class LOEn 聯(lián)聯(lián)合抗栓治合抗栓治療療q 使用使用 阿替普阿替普酶酶,瑞替普瑞替普酶酶和和 替奈普替奈普酶酶：n 給給予予依依諾諾肝素肝素靜脈靜脈負負荷量，荷量，15分分鐘鐘后開始首次皮下注射；后開始首次皮下注射；對對于于75歲歲的患者，不的患者，不給給予予負負荷量，荷量，給給予減量的首次皮下予減量的首次皮下負負荷荷劑劑量量n 沒有依沒有依諾諾肝素肝素時時：按體重：按體重調(diào)調(diào)整，靜脈整，靜脈給給予予負負荷荷劑劑量的量的肝肝素素，然后按照體重，然后按照體重調(diào)調(diào)整整劑劑量量給給予靜脈予靜脈維維持持輸輸注，注，3小小時時后后進進行第一次行第一

9、次 aPTT監(jiān)測監(jiān)測IIAA溶栓治療: 聯(lián)合抗栓治療治治療療建建議議ClassLOE 聯(lián)聯(lián)合抗栓治合抗栓治療療q 使用使用 鏈鏈激激酶酶:n 靜脈靜脈給給予予負負荷荷劑劑量量璜達肝癸璜達肝癸鈉鈉，24小小時時后開始皮下注射后開始皮下注射或或n給給予予依依諾諾肝素肝素靜脈靜脈負負荷量，荷量，15分分鐘鐘后開始首次皮下注射；后開始首次皮下注射；對對于于75歲歲的患者，不的患者，不給給予予負負荷量，荷量，給給予減量的首次皮下予減量的首次皮下負負荷荷劑劑量量n 或按體重或按體重調(diào)調(diào)整整劑劑量靜脈量靜脈給給予予肝素肝素并按照體重并按照體重調(diào)調(diào)整整劑劑量量給給予予維維持持輸輸注注IIaIIaIIaBBC溶

10、栓治療: 聯(lián)合抗栓治療治治療療建建議議ClassLOE抗血小板治抗血小板治療療n未曾口服阿司匹林者，未曾口服阿司匹林者，給給予口服（溶解或嚼服予口服（溶解或嚼服/非非腸腸溶）或靜脈使用阿司匹林溶）或靜脈使用阿司匹林n 口服口服劑劑量的量的氯氯吡格雷吡格雷 抗凝治抗凝治療療n 璜達肝癸璜達肝癸鈉鈉靜脈靜脈負負荷，荷，24小小時時后開始皮下注射后開始皮下注射n 無璜達肝癸無璜達肝癸鈉時鈉時：給給予依予依諾諾肝素靜脈肝素靜脈負負荷量，荷量，15分分鐘鐘后開始后開始首次皮下注射；首次皮下注射；對對于于75歲歲的患者，不的患者，不給給予予負負荷量，荷量，給給予減量的予減量的首次皮下首次皮下負負荷荷劑劑量

11、或量或n按體重按體重調(diào)調(diào)整整劑劑量靜脈量靜脈給給予肝素并按照體重予肝素并按照體重調(diào)調(diào)整整劑劑量量給給予予維維持持輸輸注，注，3小小時時后開始首次后開始首次aPTT監(jiān)測監(jiān)測 者，者，IIIIIABBBB未進行再灌注治療時的抗栓治療 治治療療建建議議ClassLOE抗凝治抗凝治療療n 對對于不耐受阿司匹林和于不耐受阿司匹林和氯氯吡格雷的患者，口服抗凝吡格雷的患者，口服抗凝劑劑，使，使INR 2-3n 有有臨臨床適床適應(yīng)應(yīng)癥的患者口服抗凝癥的患者口服抗凝劑劑，使，使INR在建在建議議范范圍圍內(nèi)內(nèi) (如：心房如：心房纖顫纖顫，左室血栓，機械瓣植入后左室血栓，機械瓣植入后)n 高危血栓栓塞事件高危血栓栓

12、塞事件風險風險的患者，口服抗凝的患者，口服抗凝劑劑 ( INR 2-3) 并并聯(lián)聯(lián)用小用小劑劑量量阿司匹林阿司匹林 (75-100 mg)n 在阿司匹林和在阿司匹林和氯氯吡格雷基吡格雷基礎(chǔ)礎(chǔ)上口服抗凝上口服抗凝劑劑 (近期接受近期接受過過支架植入且有支架植入且有口服抗凝指征的患者口服抗凝指征的患者)*n在阿司匹林或在阿司匹林或氯氯吡格雷基吡格雷基礎(chǔ)礎(chǔ)上口服抗凝上口服抗凝劑劑 (近期接受近期接受過過支架植入且有口支架植入且有口服抗凝指征的出血服抗凝指征的出血風險風險高的患者高的患者)IIaIIIaIIbIIbBABCC*有長期抗凝指征的患者最好接受金屬裸支架植入而不是藥物支架，這可以縮短患者需要

13、接受三重抗栓治療的時間，從而降低出血風險長期藥物治療治治療療建建議議ClassLOE抗血小板治抗血小板治療療n 無無過過敏的患者，敏的患者，終終生服用阿司匹林生服用阿司匹林 (75 - 100 mg /日日) n 無無論論患者急性期接受患者急性期接受過過何種治何種治療療，均服用，均服用12個月個月氯氯吡格雷吡格雷 (75 mg /日日)n 有阿司匹林使用禁忌的患者，服用有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯氯吡格雷吡格雷 (75 mg/日日)IIIaIACB長期藥物治療治治療療建建議議ClassLOE阻滯阻滯劑劑n 所有能耐受且無禁忌癥的的患者，無所有能耐受且無禁忌癥的的患者，無論論血血壓壓或心功能

14、情況，或心功能情況，應(yīng)應(yīng)接受口服接受口服阻阻滯滯劑劑 ACE-I and ARBn 所有無禁忌癥的患者，無所有無禁忌癥的患者，無論論血血壓壓或心功能情況，或心功能情況， 應(yīng)應(yīng)接受接受ACE-In 不耐受不耐受ACE-I的患者，如無禁忌癥，無的患者，如無禁忌癥，無論論血血壓壓或心功能情況，或心功能情況，應(yīng)應(yīng) 接受接受ARB他汀他汀n 不管膽固醇水平如何，無禁忌癥的患者不管膽固醇水平如何，無禁忌癥的患者應(yīng)應(yīng)接受他汀治接受他汀治療療，盡快達到，盡快達到LDL-C 100 mg/dl (2.5 mmol/L)流感疫苗流感疫苗n 適于所有患者適于所有患者IIIaIIaIIAACAB長期藥物治療治治療療建

15、建議議ClassLOEn 如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有經(jīng)驗經(jīng)驗的小的小組進組進行，直接行，直接PCI應(yīng)視為應(yīng)視為首首選選再灌注治再灌注治療療措施措施n 患者首次就醫(yī)至球囊患者首次就醫(yī)至球囊擴張時間擴張時間均均應(yīng)應(yīng)2小小時時，對對于于發(fā)發(fā)病早期病早期（2小小時時）大面）大面積積心肌梗死且出血心肌梗死且出血風險風險低的患者低的患者應(yīng)應(yīng)75歲歲的患者，不的患者，不給給予予負負荷量，荷量，給給予減量的予減量的首次皮下首次皮下負負荷荷劑劑量或量或n按體重按體重調(diào)調(diào)整整劑劑量靜脈量靜脈給給予肝素并按照體重予肝素并按照體重調(diào)調(diào)整整劑劑量量給給予予維維持持輸輸注，注，3小小時時

16、后開始首次后開始首次aPTT監(jiān)測監(jiān)測 者，者，IIIIIABBBB未進行再灌注治療時的抗栓治療 治治療療建建議議ClassLOE抗凝治抗凝治療療n 對對于不耐受阿司匹林和于不耐受阿司匹林和氯氯吡格雷的患者，口服抗凝吡格雷的患者，口服抗凝劑劑，使，使INR 2-3n 有有臨臨床適床適應(yīng)應(yīng)癥的患者口服抗凝癥的患者口服抗凝劑劑，使，使INR在建在建議議范范圍圍內(nèi)內(nèi) (如：心房如：心房纖顫纖顫，左室血栓，機械瓣植入后左室血栓，機械瓣植入后)n 高危血栓栓塞事件高危血栓栓塞事件風險風險的患者，口服抗凝的患者，口服抗凝劑劑 ( INR 2-3) 并并聯(lián)聯(lián)用小用小劑劑量量阿司匹林阿司匹林 (75-100 mg)n 在阿司匹林和在阿司匹林和氯氯吡格雷基吡格雷基礎(chǔ)礎(chǔ)上口服抗凝上口服抗凝劑劑 (近期接受近期接受過過支架植入且有支架植入且有口服抗凝指征的患者口服抗凝指征的患者)*n在阿司匹林或在阿司匹林或氯氯吡格雷基吡格雷基礎(chǔ)礎(chǔ)上口服抗凝上口服抗凝劑劑 (近期接受近期接受過過支架植入且有口支架植入且有口服抗凝指征的出血服抗凝指征的出血風險風險高的患者高的患者)IIaIIIaIIbIIbBABCC*有長期抗凝指征的患