急性右室心肌梗死心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷祥

1、急性右室心肌梗死心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷祥2009年全球心肌梗死統(tǒng)一定義 2009年全球心肌梗死統(tǒng)一定義: 新的急性心肌梗死診斷模式由原來的3選2轉(zhuǎn)為1+1模式 3選2:心前區(qū)缺血性疼痛,心電圖動(dòng)態(tài)演變和心肌生化標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變,任選2條 1+1模式:心肌生化標(biāo)志物動(dòng)陽性,加其他任何一條,提高心肌生化標(biāo)志物在心肌梗死診斷地位第1頁/共45頁急性右室梗死（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI） 約占心?？倷z出率的1334% 孤立的右室梗死少見，多數(shù)合并左室下壁梗死 多數(shù)由右冠狀動(dòng)脈（RCA）閉塞所致，左回旋支（LCX）閉塞少見，右冠與回旋支同時(shí)閉塞罕見 治

2、療上與單純左室梗死不盡相同 第2頁/共45頁一、急性右室心肌梗死的心電圖表現(xiàn)第3頁/共45頁 右心室梗死常由右冠狀動(dòng)脈近端閉塞所致，病理上多為片狀和多灶性，缺少大片融合的瘢痕組織。 右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示。 近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖具有一些特征改變和診斷價(jià)值，且心電圖改變出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長，記錄方式簡便，容易及時(shí)地獲得心電圖變化，不易漏診。第4頁/共45頁（一）AVRI常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價(jià)值 第5頁/共45頁1、ST抬高/ ST抬高1診斷下壁合并右室梗死的意義 1989年Andersen等根據(jù)尸檢結(jié)果對比生前心電圖表現(xiàn)，首先提出急

3、性下壁心肌梗死ST抬高/ ST抬高1可用于診斷右室梗死 特異性為88%，預(yù)測準(zhǔn)確率為91% 診斷價(jià)值與V3RV7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV的標(biāo)準(zhǔn)幾乎一致第6頁/共45頁ST和ST抬高的程度對右室梗死具有定位意義 右冠閉塞時(shí)ST抬高/ST抬高1的發(fā)生率顯著高于回旋支閉塞 ST抬高/ST抬高1，提示右冠閉塞，同時(shí)伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全閉 ST抬高/ST抬高1，提示回旋支閉塞第7頁/共45頁第8頁/共45頁第9頁/共45頁 85%的右心室供血是RCA優(yōu)勢型 RCA閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時(shí)

4、進(jìn)行再灌注治療，病死率很高 相比之下，同樣是下壁梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好第10頁/共45頁2、STV2壓低/STaVF抬高比值對右室梗死的診斷價(jià)值 單純下壁心肌梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩者為對應(yīng)關(guān)系，通常以V2代表左心前導(dǎo)聯(lián)，以aVF代表下壁導(dǎo)聯(lián) Lew等的研究結(jié)果表明，急性下壁心梗時(shí)STV2段壓低與STaVF抬高的比值50%，提示合并右室缺血和右冠狀動(dòng)脈右室支近端閉塞，其敏感性79%，特異性91%第11頁/共45頁3、STV3壓低與ST抬高幅度比值的意義 STV3壓低/ ST上抬1.2時(shí)提示回旋支閉塞 STV3壓低/ ST上抬

5、1.2時(shí)提示右冠脈閉塞 第12頁/共45頁4、STaVL壓低的意義 Turhan等發(fā)現(xiàn)，STaVL壓低在右室梗死診斷中具有高度的敏感性（87%）和特異性（91%） aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV可有效識(shí)別出右室梗死 STaVL壓低時(shí)提示右冠脈閉塞，該指標(biāo)被認(rèn)為是右冠脈閉塞的早期敏感的心電圖指標(biāo) STaVL不壓低或抬高提示回旋支閉塞 第13頁/共45頁（二）ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價(jià)值 第14頁/共45頁1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義 早在上世紀(jì)70年代，Erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價(jià)值最大，其

6、診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是100% 若無V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，基本可排除右冠病變 2004年AHA/ESC指南建議在下壁梗死患者中加做V4R導(dǎo)聯(lián) 第15頁/共45頁第16頁/共45頁 Croft還在尸檢證實(shí)的急性下壁合并右室梗死患者中，總結(jié)一個(gè)或多個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)（V4R V6R）的ST段抬高的意義： V5R V7R3個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高0.1mV時(shí)，肯定有急性右室梗死存在； V3R V7R5個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高0.1mV，肯定有右冠在銳緣支之前的閉塞第17頁/共45頁 隨后的研究發(fā)現(xiàn)，V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波的改變可以預(yù)測下壁心梗時(shí)冠脈阻塞的大致位置 RCA近段阻塞的特征性改變

7、是V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和T波直立 RCA遠(yuǎn)段阻塞時(shí)ST段不抬高，但T波直立 LCX閉塞不引起V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可有T波倒置第18頁/共45頁第19頁/共45頁2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波的意義 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同時(shí)受累的特異性而敏感的指標(biāo)第20頁/共45頁 正常成人右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖多呈rs型（rs、r、grs型） Zhang等認(rèn)為正常人在V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)不會(huì)呈QS或QR型，若有可診斷右室梗死 少數(shù)正常人V5RV8R可有Q波，若伴ST抬高0.05mm，則應(yīng)考慮右室梗死， 正常人不會(huì)所有右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈QS型，若全部右胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS

8、型，且伴有ST段改變，符合右心室心肌梗死的心電圖特征 1984年Morgera等報(bào)道正常個(gè)體右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不會(huì)超過0.05mV V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高0.05mV對右室梗死具有高度特異性和敏感性第21頁/共45頁第22頁/共45頁第23頁/共45頁第24頁/共45頁第25頁/共45頁第26頁/共45頁 目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是右室梗死最經(jīng)典而敏感的診斷指標(biāo) 值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時(shí)記錄易發(fā)生漏診第27頁/共45頁二、ARVI心電圖鑒別

9、診斷第28頁/共45頁1、RCA優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別 ARVI常見心電圖特點(diǎn)是V3RV5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表現(xiàn)，少數(shù)病人可表現(xiàn)V1或左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，易誤診為前間隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等報(bào)道右室梗死時(shí)約22.2%患者左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因而右室梗死可以導(dǎo)致左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 第29頁/共45頁第30頁/共45頁第31頁/共45頁 鑒于繼發(fā)于右室梗死與左室梗死的心衰和休克治療不同，所以二者鑒別具有重要臨床意義，應(yīng)引起重視，認(rèn)真鑒別 第32頁/共45頁RCA優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別 ST段抬高最常見于V1，罕見于V6 ，抬高幅度從右至左逐漸降低，通

10、常這些導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左進(jìn)行性增高，且有Q波和T波演變 胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高很少超過1.0mV，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度小，很少超過0.5mV，表明右室游離壁和左室下壁同時(shí)存在損傷電流，其方向相反，致使胸前和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高亦受到影響，相互受到抑制 胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的形態(tài) I、aVL，特別是aVL導(dǎo)聯(lián)，常出現(xiàn)對應(yīng)性ST段壓低 第33頁/共45頁 由于右室梗死常缺乏特異性QRS波表現(xiàn)，且ST段抬高持續(xù)短暫，若無既往病史和心電圖對比，不能輕易作出陳舊性心肌梗死的診斷 第34頁/共45頁三、ARVI并發(fā)心律失常 第35頁/共45頁1、房性心律失常，尤其是心房顫動(dòng)，因此

11、，當(dāng)下壁及后壁心肌梗死患者出現(xiàn)房顫時(shí)，應(yīng)高度懷疑發(fā)生ARVI的可能。2、右室、左室下壁梗死時(shí)，高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)45%58%，是單純下壁心肌梗死的3倍。3、完全性右束支阻滯多見于前壁心肌梗死，若在下壁梗死時(shí)出現(xiàn)并為暫時(shí)性，則提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段常呈不一致改變，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低第36頁/共45頁 總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠脈供血，所以ARVI很少單獨(dú)發(fā)生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究顯示Q波型下壁心?；颊咧?4%36%合并右室梗死。 因此，對左室下壁和后壁心肌梗死病例，特別是伴有低血壓、少尿和頸靜脈怒張，而無肺水腫、肺淤血表現(xiàn)的右心功能不全者，應(yīng)高度懷疑同時(shí)存在ARVI。 除12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，還應(yīng)常規(guī)記錄V3R6R、V7-9導(dǎo)聯(lián)，是提高ARVI診斷率，爭取早期治療，降低死亡率的關(guān)鍵。 第37頁/共45頁第38頁/共45頁（一）AVRI常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價(jià)值