安全心理及行為控制(修改)

1、無意差錯主要是安全人因工程學(xué)的課題，本章側(cè)重于心理學(xué)研究的有意差錯美國專家曾對美國專家曾對1990 1990 1999 1999年十年間的安全事件作過統(tǒng)計年十年間的安全事件作過統(tǒng)計: :1 1、每年有10萬人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤2、每年有4萬6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡3、15-20的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的4、80的飛行事故是機長失誤造成5、核電站報告的事故中75都是人因失誤造成一、安全生產(chǎn) - 人因失誤的代價（一）、按照人的行為哲學(xué)來正確地對待和處置（一）、按照人的行為哲學(xué)來正確地對待和處置(1)首先必須認(rèn)識到人總是會犯錯誤的（大小而言）。(2)應(yīng)該正確認(rèn)識到

2、可能失誤工況是能夠預(yù)見、控制和避免的。(3)個人行為很大程度上受環(huán)境、制度和管理水平的影響。(4)鼓勵、傳授、強化正確行為，個人的行為就能得到進(jìn)一步的提高。(5)理解并追蹤歷史事件同時吸取歷史上重大事故教訓(xùn)，就能避免重復(fù)性的安全事件發(fā)生。一、怎樣才能減少或避免怎樣才能減少或避免這些人因造成的安全事件呢？ （二）、用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起（二）、用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起的不安全事件的不安全事件組織屏障制度屏障個人失誤包括個人失誤包括知識 /技能欠缺經(jīng)驗不足管理屏障個人屏障組織的潛在不足組織的潛在不足 包括包括,程序編寫低劣工作過程屏障失效 / 不存在管理不善“縱深防御模式”(工作

3、環(huán)境)(工作過程)屏障模式組織屏障組織屏障制度屏障制度屏障管理屏障管理屏障個人屏障個人屏障優(yōu)秀的守門員優(yōu)秀的守門員管理技能管理技能& &能能力力工作過程工作過程工作環(huán)境工作環(huán)境 良好地訓(xùn)練 身體素質(zhì)好 使用專用工具 與教練和隊員良好的配合 善于總結(jié)個人失誤 善于吸取他人經(jīng)驗與教訓(xùn) 程序 規(guī)則 核對清單 手冊和參考資料 著裝管理 現(xiàn)場監(jiān)督到位 工作班團(tuán)結(jié) 向家庭一樣相互關(guān)心有好的計劃和適當(dāng)?shù)墓ぷ骺臻g 不斷改進(jìn)和豐富自己知識注意吸取有益影響有良好的安全防護(hù)裝置或設(shè)施 高的預(yù)期目標(biāo) 好的戰(zhàn)略規(guī)劃 新的管理理念與技術(shù) 建立企業(yè)文化。并不斷豐富和發(fā)展本企業(yè)文化高度責(zé)任心與休養(yǎng)預(yù)防識別可能

4、失誤工況評估潛在的風(fēng)險及后果鍛煉良好的工作習(xí)慣運用減少失誤的方法糾正糾正糾正細(xì)小的人因失誤和不足之處，避免事件產(chǎn)生。更重要的是將會避免更大不安全事件的發(fā)生。對失誤和可能失誤工況的預(yù)防、監(jiān)測、糾正對失誤和可能失誤工況的預(yù)防、監(jiān)測、糾正監(jiān)測監(jiān)測分析可能導(dǎo)致失誤的工況及行為并及時修正分析可能導(dǎo)致失誤的工況及行為并及時修正報告并調(diào)查事件、事故報告并調(diào)查事件、事故 個人怎么監(jiān)測個人怎么監(jiān)測& &糾正糾正 1、提倡公開報告問題的工作理念確保所有問題都及時報告 2、參與事件調(diào)查 提供真實、完整、準(zhǔn)確的事件信息 提出今后預(yù)防類似事件的改進(jìn)要求 3、貫徹糾正行動，支持并參與糾正行動的實施 4、提

5、倡同行之間互幫互學(xué)，在同行間產(chǎn)生積極的壓力，具體方法： 檢查 咨詢 有令必行預(yù)防人因失誤的要素預(yù)防人因失誤的要素希望能夠認(rèn)真地透徹理解：3大人因失誤類型10大人因失誤陷阱識別可能失誤工況評估風(fēng)險和后果鍛煉減少失誤的良好習(xí)慣運用6種方法減少人因失誤強化同時運用這些方法記住，以身作則是關(guān)鍵！記住，以身作則是關(guān)鍵！人因失誤的人因失誤的3種類型種類型 Resmussen & Jensen 于于1974年提出的關(guān)于人因失誤年提出的關(guān)于人因失誤分類的理論：分類的理論： 技能型失誤技能型失誤指的是執(zhí)行非常熟悉并且經(jīng)常執(zhí)行的任務(wù)時指的是執(zhí)行非常熟悉并且經(jīng)常執(zhí)行的任務(wù)時犯下的錯誤。熟悉的環(huán)境和頻繁進(jìn)行的

6、日常工作使大腦處于犯下的錯誤。熟悉的環(huán)境和頻繁進(jìn)行的日常工作使大腦處于放松狀態(tài)，注意力未集中在當(dāng)前的工作上，犯錯從來不是有放松狀態(tài)，注意力未集中在當(dāng)前的工作上，犯錯從來不是有意的，而是無意的失誤或疏忽。意的，而是無意的失誤或疏忽。 程序型失誤程序型失誤指的是使用書面指令時犯下的錯誤。執(zhí)行任指的是使用書面指令時犯下的錯誤。執(zhí)行任務(wù)的人始終在思考，但有意的行動導(dǎo)致了無意的后果，這區(qū)務(wù)的人始終在思考，但有意的行動導(dǎo)致了無意的后果，這區(qū)別于技能型失誤的特征：無意的行動導(dǎo)致了無意的后果。別于技能型失誤的特征：無意的行動導(dǎo)致了無意的后果。 知識型失誤知識型失誤是在沒有已知的準(zhǔn)則存在時犯下的錯誤。當(dāng)是在沒有

7、已知的準(zhǔn)則存在時犯下的錯誤。當(dāng)事人不再有任何已知的經(jīng)驗和準(zhǔn)則可以依靠，幫助他決定怎事人不再有任何已知的經(jīng)驗和準(zhǔn)則可以依靠，幫助他決定怎么辦，大腦根據(jù)過去學(xué)到的原則，運用解決問題的技巧來處么辦，大腦根據(jù)過去學(xué)到的原則，運用解決問題的技巧來處理當(dāng)前面臨的問題，決定都是在意識清醒的狀態(tài)下做出的。理當(dāng)前面臨的問題，決定都是在意識清醒的狀態(tài)下做出的。 以上三種失誤分類理論對于減少人因失誤顯得非常重以上三種失誤分類理論對于減少人因失誤顯得非常重要，因為需要要，因為需要針對不同的失誤類型選擇不同的預(yù)防失誤的針對不同的失誤類型選擇不同的預(yù)防失誤的工具。失誤的類型取決于當(dāng)事人執(zhí)行任務(wù)時的思維模式，工具。失誤的類

8、型取決于當(dāng)事人執(zhí)行任務(wù)時的思維模式，不取決于所執(zhí)行的任務(wù)。不取決于所執(zhí)行的任務(wù)。 知識型任務(wù)發(fā)生失誤的知識型任務(wù)發(fā)生失誤的概率概率高于程序型任務(wù)，程序型高于程序型任務(wù)，程序型任務(wù)發(fā)生失誤的概率高于技能型任務(wù)，但事件的任務(wù)發(fā)生失誤的概率高于技能型任務(wù)，但事件的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度不取決于失誤類型，三種失誤類型均可能導(dǎo)致后果嚴(yán)重的不取決于失誤類型，三種失誤類型均可能導(dǎo)致后果嚴(yán)重的事件事件； 員工經(jīng)常犯的是技能型錯誤，班組長經(jīng)常犯的是程序員工經(jīng)常犯的是技能型錯誤，班組長經(jīng)常犯的是程序型和知識型錯誤，經(jīng)理經(jīng)常犯的是知識型錯誤。型和知識型錯誤，經(jīng)理經(jīng)常犯的是知識型錯誤。人因失誤的人因失誤的3 3種類型種類型

9、熟悉度熟悉度基于知識型基于知識型基于程序型基于程序型基于技能型基于技能型理解錯誤理解錯誤 疏忽疏忽 理解偏差理解偏差績效模型績效模型過錯類型過錯類型專專 注注 度度低低高高低低高高三類失誤的比較三類失誤的比較類 型內(nèi) 容心理機理電廠中的表現(xiàn)失誤率影響因素技能型發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中1.無意識的行為-疏忽/過失2.資深員工自信自滿，在從事非常熟悉的工作時所犯的失誤注意力資源不足走錯間隔較低1不良習(xí)慣的長期存在程序型不恰當(dāng)?shù)某绦虺绦虻腻e誤運用不遵守程序長時記憶根深蒂固擅自修改程序執(zhí)行程序走捷徑中等1%經(jīng)驗主義有很大的存在空間知識型無章可循過程復(fù)雜第一次做工作記憶未能正確識別和匹配改造設(shè)計中

10、考慮不周，工作中遇到突發(fā)事件較高10%開創(chuàng)性工作風(fēng)險很高人因失誤十大陷阱及影響人因失誤十大陷阱及影響人因失誤十大陷阱影響因素技能型失誤程序型失誤知識型失誤1時間壓力關(guān)注度、熟悉度2環(huán)境干擾關(guān)注度、熟悉度3任務(wù)繁重關(guān)注度、熟悉度4面臨新情況熟悉度5休假后第一個工作日關(guān)注度、熟悉度6醒來后半小時關(guān)注度7指令模糊或有誤熟悉度8過于自信關(guān)注度、熟悉度9溝通不準(zhǔn)確關(guān)注度、熟悉度10工作壓力過大關(guān)注度、熟悉度人因失誤的人因失誤的1010大陷阱大陷阱 1. 1. 時間壓力時間壓力 2. 2. 環(huán)境干擾環(huán)境干擾 3. 3. 任務(wù)繁重任務(wù)繁重 4. 4. 面臨新情況面臨新情況 5. 5. 休假后第一個工作日休假

11、后第一個工作日 6. 6. 醒來、餐后半小時醒來、餐后半小時 7. 7. 指令含糊或有誤指令含糊或有誤 8. 8. 過于自信過于自信 9. 9. 溝通不準(zhǔn)確溝通不準(zhǔn)確 10. 10. 工作壓力過重工作壓力過重Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.10.時間壓力時間壓力失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn) 時間過緊 缺乏耐心似是而非 一心二用改變原計劃受同事壓力工作加快 避免使人感到不舒適的環(huán)境 焦慮 心事重重 沒食欲 心臟搏動快 犯細(xì)小的技能型失誤Top Ten Traps#1環(huán)境干擾環(huán)境干擾理不清頭緒感覺“失控”犯小錯誤精力不夠集中持續(xù)受到干擾或影響同時做兩件以

12、上的事情 噪音過大高聲交談粉塵濃度嚴(yán)重超標(biāo)失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn)Top Ten Traps#2 因干擾產(chǎn)生失誤的人口比例因干擾產(chǎn)生失誤的人口比例忘記離開時的情況45%25%忘記返回原來的工作崗位17%分心時原有工作失控13%返回崗位后仍不清楚工作中的變化任務(wù)繁重任務(wù)繁重挫折感精疲力竭生理疲勞情緒化持續(xù)的高強度工作不關(guān)心他人任務(wù)分配不均 工作編排缺乏可行性失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn)Top Ten Traps#3面臨新情況面臨新情況不熟悉細(xì)節(jié)不了解規(guī)章制度不知道從何處獲取信息沒有認(rèn)識到問題 新工作距此前已有6個月以上 沒有此項工作經(jīng)驗 與從未合作過的人共事失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn)Top Ten T

13、raps#4休假后第一個工作日休假后第一個工作日 忘記細(xì)節(jié) 感到沉悶 反應(yīng)遲緩 記憶力下降 周末 長假失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn)Top Ten Traps#5醒來、餐后半小時醒來、餐后半小時 忘記細(xì)節(jié) 感到沉悶 反應(yīng)遲緩 記憶力下降 醒來、餐后半小時 食品 睡眠失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn)Top Ten Traps#6指令含糊或有誤指令含糊或有誤 不使用程序無視程序失誤依賴未經(jīng)證實的文件與經(jīng)驗不一致與其他文件不一致與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則不一致失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn)Top Ten Traps#7指令不準(zhǔn)確的例子指令不準(zhǔn)確的例子 _ _ _ _ _ _ “沿此路前進(jìn)幾公里沿此路前進(jìn)幾公里” “ “如果遇到任

14、何問題，請與相如果遇到任何問題，請與相關(guān)人士聯(lián)系關(guān)人士聯(lián)系” “ “小心插入墊片以防出現(xiàn)問題小心插入墊片以防出現(xiàn)問題” “ “ 需要些集成塊需要些集成塊”提供的指令提供的指令應(yīng)當(dāng)如何闡明呢？應(yīng)當(dāng)如何闡明呢？過于自信過于自信 想當(dāng)然 不花時間驗證不按規(guī)矩辦事好出風(fēng)頭 自作聰明 目光短淺 帶偏見的決定 自滿（大腦狀態(tài)）面臨新情況 二手經(jīng)驗 短期行為 時間壓力失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn)Top Ten Traps#8過于自信通常會導(dǎo)致過于自信通常會導(dǎo)致自滿自滿 不必要的冒險不必要的冒險 目光短淺目光短淺 我們一直都做得很好 這事好辦，我閉著眼都能做 我們是專家，他們可不懂 這就跟以前的一樣 幾秒鐘就可以

15、搞定過于自信的典型特征有.相關(guān)研究表明，相關(guān)研究表明，“易出事故者易出事故者”具有四高具有四高三低的特征，即：三低的特征，即：高敏感性、高幻想性、高憂慮性、高緊張高敏感性、高幻想性、高憂慮性、高緊張性；低穩(wěn)定性、低有恒性、低自律性。性；低穩(wěn)定性、低有恒性、低自律性。七個事故行為：七個事故行為： 發(fā)呆、自語、眼發(fā)直、經(jīng)常發(fā)怒、走發(fā)呆、自語、眼發(fā)直、經(jīng)常發(fā)怒、走來走去、搶話、打架來走去、搶話、打架省能心理、無知心理省能心理、無知心理麻痹心理、僥幸心理麻痹心理、僥幸心理從眾心理、逆反心理從眾心理、逆反心理好奇心理、忘我心理好奇心理、忘我心理冒險心理、逞能心理冒險心理、逞能心理疲勞心理、緊張心理疲勞心

16、理、緊張心理悔恨心理、文飾心理悔恨心理、文飾心理回避心理、迷信心理回避心理、迷信心理溝通不準(zhǔn)確溝通不準(zhǔn)確因溝通有誤導(dǎo)致不必要的工作誤導(dǎo)他人 使用信息不一致或有缺失誤讀、誤解、誤譯信息環(huán)境差（噪音/ 干擾）不澄清接收的信息信息渠道選擇錯誤 口頭、書面溝通能力欠缺失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn)Top Ten Traps#9溝通不準(zhǔn)確的例子溝通不準(zhǔn)確的例子 _ _ _ _ _ _ “使用電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)” “將電源從段 切至 2段 ” 其他電站的實例？提供的指令提供的指令我們應(yīng)如何予以澄清我們應(yīng)如何予以澄清? ?工作壓力過重工作壓力過重 漠然 情緒化 長期曠工 經(jīng)常抱怨 工作之后精疲力竭 經(jīng)常犯病 忘記細(xì)枝末

17、節(jié) 失去動力失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn)Top Ten Traps#10 時間壓力 干擾過多 任務(wù)繁重 監(jiān)督不力 聘期不確定減少人因失誤方法 適用每一個人明星自檢明星自檢我們?nèi)绾问褂迷摲椒?？S 停停: : 停下來，專注于手頭的工作是否符合要求。停下來，專注于手頭的工作是否符合要求。T 想想: : 明白需要做什么，擬定計劃。如果發(fā)生意外時怎么辦。明白需要做什么，擬定計劃。如果發(fā)生意外時怎么辦。A 做做: : 按計劃執(zhí)行工作。按計劃執(zhí)行工作。R 查查: : 核實結(jié)果是否與我們的期望一致。核實結(jié)果是否與我們的期望一致。什么時候使用該方法？在行動對工作產(chǎn)生影響之前使用它。在行動對工作產(chǎn)生影響之前使用它。在

18、執(zhí)行或傳遞信息前使用。在執(zhí)行或傳遞信息前使用。在從事有重大影響的操作前使用。在從事有重大影響的操作前使用。明星自檢是工作執(zhí)行過程中最有效防止失誤的方法。運用質(zhì)疑三部曲實現(xiàn)質(zhì)疑的態(tài)度運用質(zhì)疑三部曲實現(xiàn)質(zhì)疑的態(tài)度審查信息來源 與我的工作相關(guān)嗎？與我的工作相關(guān)嗎？來源可靠、準(zhǔn)確嗎？來源可靠、準(zhǔn)確嗎？信息有沒有疑點？信息有沒有疑點？自我確認(rèn)信息（內(nèi)審）合理嗎？合理嗎？我的期望是什么？我的期望是什么？與過去的經(jīng)驗和其他相關(guān)信息吻合嗎？與過去的經(jīng)驗和其他相關(guān)信息吻合嗎？獨立證實信息 我能從一個獨立、可靠的渠道獲得對信息的確認(rèn)和支持嗎？我能從一個獨立、可靠的渠道獲得對信息的確認(rèn)和支持嗎？ 良好的溝通良好的溝通我們應(yīng)該運用哪些方法使溝通更準(zhǔn)確？ 溝通時問兩個問題澄清疑點。溝通時問兩個問題澄清疑點。 溝通時使用溝通時使用“溝通三要素溝通三要素”我們何時用這些方法？ 只要信息的傳遞或接收對行為產(chǎn)生影響只要信息的傳遞或接收對行為產(chǎn)生影響或負(fù)面影響時；或負(fù)面影響時； 當(dāng)我們需要清晰、準(zhǔn)確的交流時，當(dāng)我們需要清晰、準(zhǔn)確的交流時，如使用無線電進(jìn)行交流時。如使用無線電進(jìn)行交流時。 （4）正確填寫工作日志和工作單不確定或不安全時不確定或不安全時 停下來停下來當(dāng)我們清楚自己有疑問或我們已經(jīng) 超出了制度范圍超出了程序停下來超出了計劃 并分析并分析當(dāng)“我們無知于自己的無知時” 或我們已經(jīng)： 過于自信過于自信 STOP