流行病學(xué)研究方法進(jìn)展(姜寶法教授)

1、山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院School of Public HealthShandong University 姜寶法姜寶法 博士博士 教授教授 Tel: 88382141 Email: 要要 點(diǎn)點(diǎn)n常見的流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)常見的流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)n現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展n病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展 n隊(duì)列研究設(shè)計(jì)進(jìn)展隊(duì)列研究設(shè)計(jì)進(jìn)展n實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)進(jìn)展實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)進(jìn)展 觀察法觀察法observationmethod實(shí)驗(yàn)法實(shí)驗(yàn)法experimentmethod理論與方理論與方法研究法研究描述流行病學(xué)描述流行病學(xué)Descriptive epi. 分析流行病學(xué)分

2、析流行病學(xué)Analytical epi. 現(xiàn)況研究現(xiàn)況研究 (Prevalence) 病例對照研究病例對照研究(case control) 隊(duì)列研究隊(duì)列研究 (cohort study) 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)(clinical trial )理論流行病學(xué)理論流行病學(xué)theoretical epi. 流行病學(xué)方法流行病學(xué)方法Methodology study 縱向研究縱向研究 (Longitudinal) 現(xiàn)場試驗(yàn)現(xiàn)場試驗(yàn)(field trial )社區(qū)試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)(community trial )類試驗(yàn)類試驗(yàn)(quasi-experiment )現(xiàn)現(xiàn)場場研研究究方方法法普查普查(census)

3、抽樣調(diào)查抽樣調(diào)查 篩檢篩檢(census) 現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)n利用已有的資料或?qū)ｉT調(diào)查的資料，按不同地區(qū)、不同時(shí)間、不同利用已有的資料或?qū)ｉT調(diào)查的資料，按不同地區(qū)、不同時(shí)間、不同人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)的分布情況真實(shí)地描述、敘述出人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)的分布情況真實(shí)地描述、敘述出來。來。（患病率、因素）（患病率、因素）n普查普查(census)n抽樣調(diào)查（抽樣調(diào)查（sampling survey）過去過去將來將來現(xiàn)在現(xiàn)在實(shí)例實(shí)例 1972年7月下旬，上海市郊縣廣大地區(qū)，突然發(fā)生大量的皮炎病例，形成爆發(fā)流行，各縣流行輕重不等，市區(qū)內(nèi)同時(shí)有散發(fā)病例。病例總數(shù)難以完全統(tǒng)計(jì)，受害

4、者以10萬計(jì)，流行過程約為3個(gè)月。像這樣大規(guī)模的皮炎流行，在醫(yī)學(xué)史上從未見過。 研究設(shè)計(jì)n調(diào)查對象：調(diào)查對象：既要調(diào)查患皮炎的人，又要調(diào)查未患皮炎的人。n調(diào)查范圍調(diào)查范圍：皮炎流行涉及范圍大，受害者以十萬計(jì)，不可能也沒必要用普查的方法來調(diào)查全部人群，所以，當(dāng)時(shí)調(diào)查組決定在小范圍內(nèi)，即選擇某些人群，調(diào)查不同人群的皮炎罹患率。n調(diào)查地點(diǎn)和人群：調(diào)查地點(diǎn)和人群：選擇皮炎流行情況較為嚴(yán)重的滬東造船廠為調(diào)查點(diǎn)。選擇的理由是該廠皮炎罹患率高，在罹患率高的地方進(jìn)行調(diào)查，比較容易描述疾病在不同人群中的分布，容易發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，即易于發(fā)現(xiàn)病因。 n研究對象：研究對象：滬東造船廠有一萬多名工人，采用系統(tǒng)抽樣調(diào)查，按

5、車間隨機(jī)抽樣，每車間抽1/10工人（ 1209人）。 不同工種男工皮炎罹患情況工種 患者非患者 合計(jì)各工種男工 426 380 806電焊、氣割男工 29 57 86合計(jì) 455 437 8922=11.38，P0.001不同工種女工皮炎罹患情況工種 患者 非患者 合計(jì)各工種女工 130 152 282電焊、氣割女工 9 29 38合計(jì) 139 181 3202=6.85 p0.05 結(jié)論：工廠廢氣與該病無關(guān)。結(jié)論：工廠廢氣與該病無關(guān)。1972年是年是桑毛蟲桑毛蟲大發(fā)年，可能與此有關(guān)。大發(fā)年，可能與此有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員與病人皮炎罹患情況 地區(qū) 患者 非患者 合計(jì)醫(yī)務(wù)人員 158 273 431精神

6、病人 44 360 404合計(jì) 202 633 835 2= 75.5，P0.01n在發(fā)生皮炎的居民點(diǎn)及其附近的樹上，必須有桑毛蟲寄生。在發(fā)生皮炎的居民點(diǎn)及其附近的樹上，必須有桑毛蟲寄生。n上海市精神病防治院病房周圍，有桑毛蟲寄生的樹木很多。調(diào)查組調(diào)查了該上海市精神病防治院病房周圍，有桑毛蟲寄生的樹木很多。調(diào)查組調(diào)查了該院醫(yī)工人員和病人的皮炎罹患情況。院醫(yī)工人員和病人的皮炎罹患情況。n精神病人不能外出，且病房門窗設(shè)備特殊，與桑毛蟲毒毛接觸機(jī)會少，皮炎罹患率低。醫(yī)務(wù)人員隨意走動，接觸機(jī)會多，罹患率高。 n生態(tài)研究生態(tài)研究(聚集研究或描述研究聚集研究或描述研究)：生態(tài)比較研究生態(tài)比較研究（ecol

7、ogical comparison study）：比）：比較較不同人群不同人群中某病發(fā)病、死亡頻率或健康狀態(tài)之間的差中某病發(fā)病、死亡頻率或健康狀態(tài)之間的差別，提出形成這種差異的原因線索。別，提出形成這種差異的原因線索。 例：美國使用摩托車頭盔與騎手死亡率的比較例：美國使用摩托車頭盔與騎手死亡率的比較生態(tài)趨勢研究生態(tài)趨勢研究（ecological trend study）：）：連續(xù)觀察連續(xù)觀察同一或不同人群同一或不同人群的疾病頻率或健康狀態(tài)的變化，了解其的疾病頻率或健康狀態(tài)的變化，了解其變動趨勢，提出引起變化的原因線索變動趨勢，提出引起變化的原因線索 例：例：1975-85年對某核工廠周圍年對某

8、核工廠周圍69個(gè)地區(qū)基礎(chǔ)射線與兒童個(gè)地區(qū)基礎(chǔ)射線與兒童 癌癥發(fā)病關(guān)聯(lián)的研究癌癥發(fā)病關(guān)聯(lián)的研究現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展(1)現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展(2)n比例研究比例研究(proportion study): 只對只對病例病例進(jìn)行進(jìn)行觀察，收集其患病和發(fā)病因素的資料，而不對觀察，收集其患病和發(fā)病因素的資料，而不對非病例非病例的有關(guān)研究因素進(jìn)行觀察或非病例的情的有關(guān)研究因素進(jìn)行觀察或非病例的情況不明。況不明。n收集某人群中死亡病例和某研究因素的資料，比較收集某人群中死亡病例和某研究因素的資料，比較不同疾病患者暴露于該研究因素的水平不同疾病患者暴露于該研究因素的水平，是不完全，是不

9、完全設(shè)計(jì)的橫斷面調(diào)查；設(shè)計(jì)的橫斷面調(diào)查；n收集某人群中死亡病例和某研究因素的資料，比較收集某人群中死亡病例和某研究因素的資料，比較總死亡中死于所研究的疾病患者該研究因素的水平總死亡中死于所研究的疾病患者該研究因素的水平，是不完全設(shè)計(jì)的病例對照研究。是不完全設(shè)計(jì)的病例對照研究。現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展(3)n空間、時(shí)間集研究（空間、時(shí)間集研究（space-time cluster study)：僅收集患病資料僅收集患病資料，不，不直接觀察研究因素的水平，有時(shí)研究者直接觀察研究因素的水平，有時(shí)研究者并不清楚疾病的危險(xiǎn)因素。并不清楚疾病的危險(xiǎn)因素。n疾病在不同時(shí)間、不同空間的不均勻分布，疾病

10、在不同時(shí)間、不同空間的不均勻分布，可提示疾病的傳染關(guān)系或致病因素可提示疾病的傳染關(guān)系或致病因素n乳腺癌的發(fā)病率、死亡率和患病率國際間比較乳腺癌的發(fā)病率、死亡率和患病率國際間比較n胃癌發(fā)病率、死亡率和患病率的地區(qū)間比較胃癌發(fā)病率、死亡率和患病率的地區(qū)間比較現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展(4)n重復(fù)調(diào)查重復(fù)調(diào)查(repeated survey)：在同一個(gè)動態(tài)人群：在同一個(gè)動態(tài)人群中，間隔一定時(shí)間重復(fù)進(jìn)行兩次或多次橫斷面調(diào)查，中，間隔一定時(shí)間重復(fù)進(jìn)行兩次或多次橫斷面調(diào)查，每次均獲得個(gè)體的研究因素的暴露水平及現(xiàn)患病情每次均獲得個(gè)體的研究因素的暴露水平及現(xiàn)患病情況。況。（橫斷面研究的擴(kuò)展）（橫斷面研究

11、的擴(kuò)展）n其特點(diǎn)是隨訪只是其特點(diǎn)是隨訪只是隨訪人群隨訪人群，而不是，而不是隨訪個(gè)人隨訪個(gè)人。現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)進(jìn)展(5)n隨訪患病率研究隨訪患病率研究(follow-up prevalence study)：以前瞻性隊(duì)列研究開始，對一固定隊(duì)：以前瞻性隊(duì)列研究開始，對一固定隊(duì)列取得有關(guān)研究因素的資料，然后隨訪，但疾列取得有關(guān)研究因素的資料，然后隨訪，但疾病發(fā)病情況需要下次檢查才知道。因此，分析病發(fā)病情況需要下次檢查才知道。因此，分析的只是現(xiàn)患病例，且只限于繼續(xù)參加研究的該的只是現(xiàn)患病例，且只限于繼續(xù)參加研究的該隊(duì)列成員。隊(duì)列成員。n分析現(xiàn)患病例與從分析現(xiàn)患病例與從研究開始時(shí)研究開始時(shí)就

12、存在的因素之間的就存在的因素之間的聯(lián)系聯(lián)系n結(jié)合了隊(duì)列研究和橫斷面研究的特點(diǎn)，但二者的基結(jié)合了隊(duì)列研究和橫斷面研究的特點(diǎn)，但二者的基本設(shè)計(jì)均不完全本設(shè)計(jì)均不完全（不完全交叉設(shè)計(jì)）（不完全交叉設(shè)計(jì)）病例對照研究設(shè)計(jì)病例對照研究設(shè)計(jì) 比較 人數(shù) 暴露 a/(a+c) a c b/(b+d) b d病病例例對對照照n20032003年年9 9月月1919日晚上日晚上4 4點(diǎn)報(bào)告，重慶市點(diǎn)報(bào)告，重慶市B B縣發(fā)現(xiàn)疑似霍亂病人，至縣發(fā)現(xiàn)疑似霍亂病人，至2020日疫情控制，共日疫情控制，共3030人發(fā)人發(fā)病病。n臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷，為臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷，為O139O139霍亂弧菌感染引起的霍亂病人。為霍亂弧菌

13、感染引起的霍亂病人。為霍亂爆發(fā)疫情霍亂爆發(fā)疫情。發(fā)病時(shí)間分。發(fā)病時(shí)間分別為別為9 9月月1818、1919日。日。n9 9月月1717日中午，病人均參加了日中午，病人均參加了J J女士在該鎮(zhèn)女士在該鎮(zhèn)X X餐館舉辦的餐館舉辦的生日午宴生日午宴。 6868桌客人，桌客人，862862名就餐名就餐者。者。n生日宴有生日宴有2626種菜種菜，4 4種瓶裝飲料、種瓶裝飲料、2 2種瓶裝白酒（飲料、酒未發(fā)現(xiàn)病原體）。種瓶裝白酒（飲料、酒未發(fā)現(xiàn)病原體）。n由于對涉及由于對涉及8 8個(gè)區(qū)縣的個(gè)區(qū)縣的800800多人進(jìn)行多人進(jìn)行全查全查，工作量巨大，因此，采用病例，工作量巨大，因此，采用病例- -對照研究，找

14、出對照研究，找出可能的致病因素。可能的致病因素。 n調(diào)查宴會舉辦地調(diào)查宴會舉辦地B B縣的部分霍亂病人，以縣的部分霍亂病人，以1 1：2 2的比例選擇對照。采用統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查了的比例選擇對照。采用統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查了1414例病人和例病人和3131例非感染者例非感染者參加午宴的情況。參加午宴的情況。背景背景2003年重慶市年重慶市B縣正興鎮(zhèn)縣正興鎮(zhèn)J某生日宴病例和對某生日宴病例和對照組食用食物的情況照組食用食物的情況 菜名菜名 病例病例 對照對照 菜名菜名 病例病例 對照對照 吃吃 未吃未吃 吃吃 未吃未吃 吃吃 未吃未吃 吃吃 未吃未吃 羅板鴨羅板鴨 10 4 18 13 甲魚鵪鶉蛋甲魚

15、鵪鶉蛋 14 0 17 14 牛毛肚牛毛肚 11 3 18 13 燒白燒白 7 7 15 16 百砍兔百砍兔 7 7 17 14 水果拼盤水果拼盤 5 9 14 17心舌心舌 10 4 22 9 香蕉湯圓香蕉湯圓 10 4 18 13 泡椒豬鳳爪泡椒豬鳳爪 9 5 19 12 清蒸鱔魚清蒸鱔魚 10 4 18 13 涼拌三絲涼拌三絲 10 4 19 12 白灼蝦白灼蝦 8 6 17 14 藕丁藕丁 6 8 17 14 炒鴨郡炒鴨郡 5 9 21 10豇豆豇豆 10 4 18 13 白油肚條白油肚條 9 5 17 14 酸蘿卜鴨子湯酸蘿卜鴨子湯 13 1 27 4 魷魚魷魚 9 5 20 11

16、風(fēng)味雞風(fēng)味雞 10 4 19 12 家常鱔魚家常鱔魚 9 5 19 12 酥肉片酥肉片 12 2 25 6 清湯羊肉清湯羊肉 7 7 20 11海帶排骨海帶排骨 6 8 21 10 韭黃肉絲韭黃肉絲 6 8 22 9魚香踢膀魚香踢膀 6 8 22 9 豆瓣魚豆瓣魚 8 6 23 82003年重慶市年重慶市B縣正興鎮(zhèn)縣正興鎮(zhèn)J某生日宴病例和對照組食用某生日宴病例和對照組食用食物的情況食物的情況c2分析分析 菜名菜名 OR OR 可信限可信限 菜名菜名 OR OR 可信限可信限 甲魚鵪鶉蛋甲魚鵪鶉蛋 10.7 1.210.7 1.292.292.2 燒白燒白 1.1 0.31.1 0.33.8 3

17、.8 牛毛肚牛毛肚 2.7 0.62.7 0.611.4 11.4 白灼蝦白灼蝦 1.1 0.31.1 0.33.9 3.9 酸蘿卜鴨子湯酸蘿卜鴨子湯 1.9 0.21.9 0.219.0 19.0 家常鱔魚家常鱔魚 1.1 0.31.1 0.34.2 4.2 羅板鴨羅板鴨 1.8 0.51.8 0.57.1 7.1 心舌心舌 1.0 0.21.0 0.24.1 4.1 豇豆豇豆 1.8 0.51.8 0.57.1 7.1 魷魚魷魚 1.0 0.31.0 0.33.7 3.7 香蕉湯圓香蕉湯圓 1.8 0.51.8 0.57.1 7.1 百砍兔百砍兔 0.8 0.20.8 0.22.9 2.9

18、 清蒸鱔魚清蒸鱔魚 1.8 0.51.8 0.57.1 7.1 水果拼盤水果拼盤 0.7 0.20.7 0.22.5 2.5 涼拌三絲涼拌三絲 1.6 0.41.6 0.46.2 6.2 藕丁藕丁 0.6 0.20.6 0.22.2 2.2 風(fēng)味雞風(fēng)味雞 1.6 0.41.6 0.46.2 6.2 清湯羊肉清湯羊肉 0.6 0.20.6 0.22.0 2.0 白油肚條白油肚條 1.5 0.41.5 0.45.5 5.5 豆瓣魚豆瓣魚 0.5 0.10.5 0.11.8 1.8 酥肉片酥肉片 1.4 0.31.4 0.38.2 8.2 海帶排骨海帶排骨 0.4 0.10.4 0.11.3 1.3

19、 炒鴨郡炒鴨郡 1.2 0.31.2 0.34.4 4.4 魚香蹄膀魚香蹄膀 0.3 0.10.3 0.11.1 1.1 泡椒豬鳳爪泡椒豬鳳爪 1.1 0.31.1 0.34.2 4.2 韭黃肉絲韭黃肉絲 0.3 0.10.3 0.11.11.1 2003年重慶市年重慶市B縣正興鎮(zhèn)霍亂爆發(fā)病例和對照組食用縣正興鎮(zhèn)霍亂爆發(fā)病例和對照組食用食物量的差異分析食物量的差異分析 涼菜涼菜 病例吃食物的量病例吃食物的量 對照吃食物的量對照吃食物的量 X X2 2值值 多多 一般一般 少少 未吃未吃 多多 一般一般 少少 未吃未吃 X X2 2 P P 甲魚鵪鶉蛋甲魚鵪鶉蛋 6 6 2 0 3 3 11 1

20、4 16.08 .0006 6 2 0 3 3 11 14 16.08 .000 n從前表可見從前表可見甲魚鵪鶉蛋是危險(xiǎn)因素甲魚鵪鶉蛋是危險(xiǎn)因素。同時(shí)還調(diào)查了吃的量的差異：吃得多、吃的一般、。同時(shí)還調(diào)查了吃的量的差異：吃得多、吃的一般、吃得少，有量的方向趨勢，存在等級的方向性，可用趨勢檢驗(yàn)（吃得少，有量的方向趨勢，存在等級的方向性，可用趨勢檢驗(yàn)（Cochran ArmitageCochran Armitage trend testtrend test）進(jìn)行分析。）進(jìn)行分析。n病例組吃甲魚的人比對照組多，而且吃甲魚的量也比對照組多病例組吃甲魚的人比對照組多，而且吃甲魚的量也比對照組多，吃其他菜病

21、例組和對照，吃其他菜病例組和對照組沒有差異，結(jié)論：組沒有差異，結(jié)論：甲魚鵪鶉蛋甲魚鵪鶉蛋是此次疫情爆發(fā)的危險(xiǎn)因素。是此次疫情爆發(fā)的危險(xiǎn)因素。n驗(yàn)證方法：追蹤甲魚的來源、制作等過程（對銷售剩下的甲魚隨機(jī)抽取驗(yàn)證方法：追蹤甲魚的來源、制作等過程（對銷售剩下的甲魚隨機(jī)抽取2 2只采樣檢測，只采樣檢測，發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)O139O139霍亂弧菌）霍亂弧菌）病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（1）n單純病例研究（單純病例研究（case only study）；（病例系列研）；（病例系列研究究case series study）；（）；（ 病例病例研究病例病例研究 case-only studies）：）：

22、僅用病例來探討不同臨床類型、或僅用病例來探討不同臨床類型、或具有某方面標(biāo)志的病例與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系和相互具有某方面標(biāo)志的病例與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系和相互作用。作用。n按病例對照研究的方式處理資料，以探討不同臨床類型之間危險(xiǎn)因按病例對照研究的方式處理資料，以探討不同臨床類型之間危險(xiǎn)因素的差異或某生物學(xué)標(biāo)志與疾病之間的關(guān)系；素的差異或某生物學(xué)標(biāo)志與疾病之間的關(guān)系；n由于研究對象均為病例，不另設(shè)未患病的對照組，可直接對患病的由于研究對象均為病例，不另設(shè)未患病的對照組，可直接對患病的兩個(gè)亞組進(jìn)行比較兩個(gè)亞組進(jìn)行比較n如：擬評估所研究的環(huán)境因素與易感基因型的相互作用。其設(shè)計(jì)原如：擬評估所研究的環(huán)境因素與

23、易感基因型的相互作用。其設(shè)計(jì)原理是以是否暴露于環(huán)境致病因素和易感基因型為標(biāo)準(zhǔn)將資料整理成理是以是否暴露于環(huán)境致病因素和易感基因型為標(biāo)準(zhǔn)將資料整理成2 22 2表表 計(jì)算公式為：計(jì)算公式為： ORca=(A11A00)/(A10A01) * 1：暴露：暴露 0：非暴露：非暴露 A：病例例數(shù)：病例例數(shù)環(huán)境危險(xiǎn)因素環(huán)境危險(xiǎn)因素 易感基因型易感基因型 病例病例 0 0 A00 0 1 A01 1 0 A10 1 1 A11無對照病例研究資料整理表無對照病例研究資料整理表病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（2）n病例交叉研究病例交叉研究(case-crossover study)：日常生活中，日

24、常生活中，一些突發(fā)事件后常會伴發(fā)某種結(jié)果，該結(jié)果是該事件引起還是機(jī)會原因？一些突發(fā)事件后常會伴發(fā)某種結(jié)果，該結(jié)果是該事件引起還是機(jī)會原因？n所有的研究對象均為該病病例，以自身作比較，將病例在疾病發(fā)生所有的研究對象均為該病病例，以自身作比較，將病例在疾病發(fā)生前短時(shí)期內(nèi)（如前短時(shí)期內(nèi)（如1h1h內(nèi)）的暴露與即往（一周前或一年前）對同一因內(nèi)）的暴露與即往（一周前或一年前）對同一因素的暴露（也可能無暴露）進(jìn)行比較?？捎糜诠烙?jì)某種暴露因素素的暴露（也可能無暴露）進(jìn)行比較?？捎糜诠烙?jì)某種暴露因素（如喝咖啡）對其隨后的效應(yīng)期內(nèi)發(fā)生的短時(shí)效應(yīng)。（如喝咖啡）對其隨后的效應(yīng)期內(nèi)發(fā)生的短時(shí)效應(yīng)。n因無需對照因無需對

25、照，可提高研究效率，自身對照可控制潛在混雜因，可提高研究效率，自身對照可控制潛在混雜因素，但如果暴露因素存在時(shí)間效應(yīng)，則可能會出現(xiàn)偏倚素，但如果暴露因素存在時(shí)間效應(yīng)，則可能會出現(xiàn)偏倚病例出現(xiàn)病例出現(xiàn)短時(shí)暴露短時(shí)暴露即往暴露即往暴露過去過去將來將來病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（3）是病例對照研究與隊(duì)列研究的結(jié)合。即在是病例對照研究與隊(duì)列研究的結(jié)合。即在隊(duì)列進(jìn)行隨訪研究的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)新病例，比較新隊(duì)列進(jìn)行隨訪研究的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)新病例，比較新病例與同人群的非病例及其研究因素的水平。病例與同人群的非病例及其研究因素的水平。n前瞻性巢式病例對照研究前瞻性巢式病例對照研究n回顧性巢式病例對照

26、研究回顧性巢式病例對照研究l病例和對照均從明確的人群中產(chǎn)生病例和對照均從明確的人群中產(chǎn)生, ,減少了減少了選擇偏倚選擇偏倚Example: designCohort were recruitedBaseline: Characteristic of demologyRisk factorsCasesControls1Followup2case appear345OR of risk factors6病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（4）n病例隊(duì)列研究病例隊(duì)列研究(case-cohort study，病例參比式，病例參比式研究研究case-based reference study)：

27、 隊(duì)列研究開始時(shí)，在隊(duì)列中按一定比例隨機(jī)抽樣選出一個(gè)隊(duì)列研究開始時(shí)，在隊(duì)列中按一定比例隨機(jī)抽樣選出一個(gè)有代表性的樣本作為對照組，觀察結(jié)束時(shí)，隊(duì)列中出現(xiàn)的有代表性的樣本作為對照組，觀察結(jié)束時(shí)，隊(duì)列中出現(xiàn)的所研究疾病的全部病例作為病例組，與上述隨機(jī)對照組進(jìn)所研究疾病的全部病例作為病例組，與上述隨機(jī)對照組進(jìn)行比較。行比較。（交叉、優(yōu)勢互補(bǔ)）（交叉、優(yōu)勢互補(bǔ)） 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1）對照是隨機(jī)選取的，不與病例進(jìn)行匹配）對照是隨機(jī)選取的，不與病例進(jìn)行匹配 2）事先抽中的對照組成員如發(fā)生所研究的疾病，既可作為病例組，）事先抽中的對照組成員如發(fā)生所研究的疾病，既可作為病例組，也可作為對照組也可作為對照組 3）可

28、以研究幾種疾病，但對照組是同一樣本）可以研究幾種疾病，但對照組是同一樣本 選擇隊(duì)列選擇隊(duì)列確定病例組確定病例組收集資料收集資料統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)分析用病例對照研究分析方法估計(jì)用病例對照研究分析方法估計(jì)OR、用準(zhǔn)似然危險(xiǎn)度估計(jì)、用準(zhǔn)似然危險(xiǎn)度估計(jì)RR、用用Cox模型進(jìn)行多因素分析模型進(jìn)行多因素分析確定對照組確定對照組 發(fā)病人數(shù)發(fā)病人數(shù) 子隊(duì)列人數(shù)子隊(duì)列人數(shù) 1發(fā)病率發(fā)病率病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（5）n病例病例- -時(shí)間時(shí)間- -對照設(shè)計(jì)：對照設(shè)計(jì)：在病例交叉設(shè)計(jì)中結(jié)合傳統(tǒng)病例對照研究設(shè)計(jì)在病例交叉設(shè)計(jì)中結(jié)合傳統(tǒng)病例對照研究設(shè)計(jì)n藥物流行病學(xué)研究中，如果已知藥物療效，其實(shí)際上是被選擇

29、性地給于特定藥物流行病學(xué)研究中，如果已知藥物療效，其實(shí)際上是被選擇性地給于特定嚴(yán)重程度的患者，故藥物的使用與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，而病情又與研究結(jié)局嚴(yán)重程度的患者，故藥物的使用與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，而病情又與研究結(jié)局有關(guān)，因此會出現(xiàn)有關(guān)，因此會出現(xiàn)指示性混雜指示性混雜（confounding by the indicationconfounding by the indication），后者），后者會對研究結(jié)果產(chǎn)生致命性影響。即疾病嚴(yán)重程度在病例和對照不一致。會對研究結(jié)果產(chǎn)生致命性影響。即疾病嚴(yán)重程度在病例和對照不一致。n最適合的對照不是既有相同疾病和預(yù)后因素的其他病例（對照），而是病例最適合的對照

30、不是既有相同疾病和預(yù)后因素的其他病例（對照），而是病例自身。因此自身。因此MaclureMaclure提出提出病例交叉設(shè)計(jì)病例交叉設(shè)計(jì)，即病例以自身在另一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的，即病例以自身在另一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的暴露數(shù)據(jù)作為對照。暴露數(shù)據(jù)作為對照。n病例交叉設(shè)計(jì)僅適用于短期效應(yīng)的研究，因?yàn)殡S時(shí)間的推移，藥物使用可出病例交叉設(shè)計(jì)僅適用于短期效應(yīng)的研究，因?yàn)殡S時(shí)間的推移，藥物使用可出現(xiàn)現(xiàn)“自然增加自然增加”現(xiàn)象。這種藥物使用的自然變化趨勢會影響研究結(jié)果?，F(xiàn)象。這種藥物使用的自然變化趨勢會影響研究結(jié)果。n另設(shè)一組對照，對照中的每個(gè)研究對象也觀察兩次，可消除另設(shè)一組對照，對照中的每個(gè)研究對象也觀察兩次，可消除“自然

31、增加自然增加”現(xiàn)現(xiàn)象的影響。象的影響。病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（6）n累積（流行）病例對照研究：某些情況下，在病例對累積（流行）病例對照研究：某些情況下，在病例對照研究開始時(shí)，某種危險(xiǎn)已經(jīng)結(jié)束。如某次聚餐后腹照研究開始時(shí)，某種危險(xiǎn)已經(jīng)結(jié)束。如某次聚餐后腹瀉病流行的病例對照研究可能在所有的病例都出現(xiàn)后瀉病流行的病例對照研究可能在所有的病例都出現(xiàn)后才開始進(jìn)行，此時(shí)研究者是從排出了所有累積病例后才開始進(jìn)行，此時(shí)研究者是從排出了所有累積病例后剩下的那一部分人中選擇對照的，這稱謂剩下的那一部分人中選擇對照的，這稱謂“累積（流累積（流行）病例對照研究行）病例對照研究”。n1970年代前病

32、例對照研究的標(biāo)準(zhǔn)概念包括累積（流行）年代前病例對照研究的標(biāo)準(zhǔn)概念包括累積（流行）病例對照研究，即累計(jì)設(shè)計(jì)，現(xiàn)在用以區(qū)分密度設(shè)計(jì)病例對照研究，即累計(jì)設(shè)計(jì)，現(xiàn)在用以區(qū)分密度設(shè)計(jì)病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（病例對照研究設(shè)計(jì)進(jìn)展（7）n比例死亡比研究（比例死亡比研究（proportional mortality ratio, PMR）: 暴露人群因某病死亡的比例與非暴露人群相暴露人群因某病死亡的比例與非暴露人群相應(yīng)死亡比例的比數(shù)（比例死亡比）。如果控制了年齡應(yīng)死亡比例的比數(shù)（比例死亡比）。如果控制了年齡等混雜因素，則為標(biāo)化比例死亡比（等混雜因素，則為標(biāo)化比例死亡比（SPMR）。）。n以上是隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)。以

33、上是隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)。n如果病例為源人群中的死亡者，對照不是選自包括存如果病例為源人群中的死亡者，對照不是選自包括存活者的源人群，而是選擇源人群中的其他死亡，且改活者的源人群，而是選擇源人群中的其他死亡，且改組人群的暴露分布于源人群類似，可接受該對照系列。組人群的暴露分布于源人群類似，可接受該對照系列。但對照系列應(yīng)限于與該暴露無關(guān)的死亡，此時(shí)為病例但對照系列應(yīng)限于與該暴露無關(guān)的死亡，此時(shí)為病例對照研究設(shè)計(jì)，即比例死亡比研究。對照研究設(shè)計(jì)，即比例死亡比研究。隊(duì)列研究設(shè)計(jì)隊(duì)列研究設(shè)計(jì) 現(xiàn)在 將來 暴露暴露 疾病疾病 人數(shù)人數(shù) 比較比較 a a/(a+b) b c c/(c+d) d是否暴露是否暴露無

34、干預(yù)無干預(yù)目標(biāo)目標(biāo)人群人群+-+-+- （歷史性歷史性） 研究開始研究開始 （前瞻性前瞻性） 暴露組暴露組 -非暴露組非暴露組 （雙向性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究） 暴露組暴露組 非暴露組非暴露組 追溯收集歷追溯收集歷史資料史資料繼續(xù)追蹤收繼續(xù)追蹤收集資料集資料追蹤收追蹤收集資料集資料實(shí)實(shí) 例例n黑龍江省某縣鎮(zhèn)的城西小學(xué)，師生黑龍江省某縣鎮(zhèn)的城西小學(xué)，師生1107人，分五個(gè)年級二十一個(gè)班。人，分五個(gè)年級二十一個(gè)班。n于于1971年年7月月12、13及及16日組織了三五年級（十一個(gè)班）師生日組織了三五年級（十一個(gè)班）師生共共637人（其中教師為人（其中教師為17名）赴該鎮(zhèn)城西大隊(duì)的一、四、七小隊(duì)的名

35、）赴該鎮(zhèn)城西大隊(duì)的一、四、七小隊(duì)的所在地所在地矯家屯進(jìn)行義務(wù)勞動（其中矯家屯進(jìn)行義務(wù)勞動（其中三年一班僅去勞動一天三年一班僅去勞動一天）。）。n1971年年7月月15日日, 在學(xué)生中發(fā)生一些胃腸炎及少量疑似傷寒病人。在學(xué)生中發(fā)生一些胃腸炎及少量疑似傷寒病人。7月月19日和日和20日日, 則發(fā)生大量疑似傷寒病人。則發(fā)生大量疑似傷寒病人。n采發(fā)熱期病人血采發(fā)熱期病人血33份作培養(yǎng)，檢出傷寒桿菌份作培養(yǎng)，檢出傷寒桿菌6株，陽性率株，陽性率18.2。n參加勞動的參加勞動的1107名師生中名師生中511名發(fā)病，傷寒名發(fā)病，傷寒罹患率為罹患率為46.2 。城西小學(xué)下鄉(xiāng)勞動與未下鄉(xiāng)勞動師生發(fā)病情況城西小學(xué)下

36、鄉(xiāng)勞動與未下鄉(xiāng)勞動師生發(fā)病情況 人數(shù)人數(shù) 患病數(shù)患病數(shù) 罹患率罹患率下鄉(xiāng)參加勞動師生下鄉(xiāng)參加勞動師生 637 511 80.20未下鄉(xiāng)參加勞動師生未下鄉(xiāng)參加勞動師生 470 3 0.64 c2688 df1 P0.01n可見師生發(fā)病與否和是否下鄉(xiāng)參加過勞動有很大關(guān)系，這就說明本次爆發(fā)的感染地點(diǎn)可能在矯家屯。n根據(jù)傷寒的傳播途徑的特點(diǎn), 可能的傳播因子有食物、水、蒼蠅、日常生活接觸。n蒼蠅和日常生活接觸不可能引起這樣高發(fā)病率的爆發(fā)。n去參加勞動的師生早晚來回步行，午飯自帶，無聚餐史，分別在四、一、七小隊(duì)食堂休息吃飯。 各年級就餐地點(diǎn)與發(fā)病之關(guān)系各年級就餐地點(diǎn)與發(fā)病之關(guān)系 患病人數(shù)患病人數(shù) 非患病

37、人數(shù)非患病人數(shù) 合計(jì)合計(jì)三年級在四隊(duì)食堂三年級在四隊(duì)食堂 145 29 174（除三年一班外）（除三年一班外）四年級在一隊(duì)食堂四年級在一隊(duì)食堂 168 38 20五年級在七隊(duì)食堂五年級在七隊(duì)食堂 163 21 184 合合 計(jì)計(jì) 476 88 564 c c2=3.87 df=2 P0.1n可見各年級發(fā)病與食物及可見各年級發(fā)病與食物及就餐就餐地點(diǎn)無關(guān)。地點(diǎn)無關(guān)。 n在勞動中飲用水，用帆布袋裝入矯家屯大井的水，送至田頭。n未下鄉(xiāng)勞動的師生中發(fā)病的3人是同年6月份曾去過矯家屯進(jìn)行文藝演出，當(dāng)時(shí)曾飲用過該屯的大井水。n故所有病例均是去過矯家屯，并飲過矯家屯大井水者。n推測爆發(fā)與飲矯家屯大井水有關(guān)。

38、城西小學(xué)參加勞動的各班級發(fā)病情況班 級 參加勞動人數(shù) 患病人數(shù) 發(fā)病率(%)三年 1班 56 25 44.6 2班 57 49 85.9 3班 60 51 85.0 4班 57 45 78.9四年1班 51 43 84.3 2班 55 47 85.4 3班 50 37 74.0 4班 50 41 82.0五年1班 62 51 82.3 2班 62 58 93.5 3班 60 54 90.0 同一年級中參加勞動天數(shù)多少與發(fā)病之關(guān)系 年級年級 患病患病 未患病未患病 總計(jì)總計(jì) 發(fā)病率（）發(fā)病率（） 3.13.1 2525 3131 5656 44.644.6 4.3 4.3 3737 1313 5

39、050 74.074.0 合計(jì)合計(jì) 6262 4444 106106 c c2 2=9.4=9.4dfdf=1=1P P 0.0010.001 可見發(fā)病與參加勞動多少有關(guān)（可見發(fā)病與參加勞動多少有關(guān)（3.13.1僅去勞僅去勞動一天），間接動一天），間接說明發(fā)病與飲矯家屯大井水多說明發(fā)病與飲矯家屯大井水多少有關(guān)。少有關(guān)。隊(duì)列研究設(shè)計(jì)進(jìn)展隊(duì)列研究設(shè)計(jì)進(jìn)展(1)n調(diào)查隨訪研究調(diào)查隨訪研究(survey follow-up study)：其結(jié)合了橫斷面研究和隊(duì)列研其結(jié)合了橫斷面研究和隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)。首先在橫斷面研究的靶人群究的設(shè)計(jì)。首先在橫斷面研究的靶人群中抽取一個(gè)中抽取一個(gè)隨機(jī)樣本隨機(jī)樣本，然后對該

40、隨機(jī)樣，然后對該隨機(jī)樣本中未患病但本中未患病但仍有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的人做隊(duì)列的人做隊(duì)列研究。可以估計(jì)同一靶人群的患病率及研究。可以估計(jì)同一靶人群的患病率及發(fā)病率。發(fā)病率。隊(duì)列研究設(shè)計(jì)進(jìn)展隊(duì)列研究設(shè)計(jì)進(jìn)展(2)n重復(fù)隨訪研究重復(fù)隨訪研究(repeated follow-up study)：亦稱重復(fù)測量研究。是兩個(gè)以亦稱重復(fù)測量研究。是兩個(gè)以上的連續(xù)隨訪期的隊(duì)列研究設(shè)計(jì)。其總上的連續(xù)隨訪期的隊(duì)列研究設(shè)計(jì)。其總隨訪期可分為數(shù)個(gè)亞期，在每個(gè)亞期中隨訪期可分為數(shù)個(gè)亞期，在每個(gè)亞期中均收集全體參與者有關(guān)研究因素和疾病均收集全體參與者有關(guān)研究因素和疾病的資料。其間隔時(shí)間根據(jù)研究目的為數(shù)的資料。其間隔時(shí)間根據(jù)研究目的為數(shù)年或數(shù)月。年或數(shù)月。n可估計(jì)不同暴露組在個(gè)亞期的發(fā)病率可估計(jì)不同暴露組在