血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

1、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)關(guān)鍵詞：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，參數(shù)，運(yùn)用，意義摘要：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重癥，但其數(shù)據(jù)多，每個(gè)參數(shù)因?yàn)樗鼇?lái)源的監(jiān) 測(cè)手段和影響因素等等的不同，其臨床意義不同。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的每個(gè)參數(shù)都有他的“背景”、有它的長(zhǎng)處和短處。哪個(gè)參數(shù)有什么意義，怎樣結(jié)合其它參數(shù)或臨床等等都 是我們應(yīng)該掌握和經(jīng)常思考的，而且只有在臨床中不斷運(yùn)用、思考才能真正理解這些參 數(shù)。本文介紹了直接測(cè)量所得指標(biāo)：上肢動(dòng)脈血壓、心率、中心靜脈壓、右心房壓、右 心室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓、心輸出量。由直接測(cè)量指標(biāo)所派生的指標(biāo)：心 臟排血指數(shù)、心臟搏出量、肺血管阻力、心室做功指數(shù)和PICCO參數(shù)：血管外肺水、胸

2、內(nèi)血容量。介紹了臨床應(yīng)用于判斷左心功能、疾病的鑒別、心功能狀態(tài)的治療原則、 指導(dǎo)疾病的治療等。1、主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.1直接測(cè)量所得指標(biāo)1.1.1上肢動(dòng)脈血壓(AP) 正常值：收縮壓12.018.7kPa(9卜140mmHg),舒張壓8.0 12.0kPa(6090mmHg)。心排量、全身血管阻力、大動(dòng)脈壁彈性、循環(huán)容量及血液粘度 等均可影響動(dòng)脈血壓。一般用袖帶血壓計(jì)測(cè)量。在休克或體循環(huán)直視心臟手術(shù)時(shí)，應(yīng)以 梯動(dòng)脈穿刺直接測(cè)量為準(zhǔn)1。血壓是反應(yīng)心排量水平和保證器官有效灌注的基礎(chǔ)，過(guò)高 時(shí)增大左室后負(fù)荷和心肌耗氧，過(guò)低不能保證重要器官有效灌注。當(dāng)MAP低于75mmHg 時(shí)，心肌供血曲線變陡下降，因此

3、，MAP7580mmHg ,是保證心肌供血大致正常的最低限度2。對(duì)原有高血壓病人，合理的 MAP應(yīng)略高于此。1.1.2心率(HR)正常值：60100次/min。反映心泵對(duì)代謝改變、應(yīng)激反應(yīng)、容量改變、心功能改變的代償能力。心率適當(dāng)加快有助于心輸出量的增加，50次/min或160次/min,心輸出量會(huì)明顯下降。1.1.3中心靜脈壓(CVP) 正常值：0.491.18kPa(512cmH20)。體循環(huán)血容量改變、右 心室射血功能異?；蜢o脈回流障礙均可使CVP發(fā)生變化，胸腔、腹腔內(nèi)壓變化亦可影響CVP測(cè)定結(jié)果。在無(wú)條件測(cè)定 PCWP時(shí)，CVP對(duì)血容量的估計(jì)及輸液的監(jiān)測(cè)有一定 價(jià)值。一般CVP增高見(jiàn)于

4、右心衰，嚴(yán)重三尖瓣返流，心包填塞。CVP低反映血容量不足，但補(bǔ)液時(shí)需考慮左心功能(LVEDP) 4。1.1.4右心房壓(RAP)正常值：0 1.07kPa(CH 8mmHg)。反映循環(huán)容量負(fù)荷或右心室前 負(fù)荷變化，比CVP更為準(zhǔn)確。心包積液及右心衰竭時(shí)可造成相對(duì)性右室前負(fù)荷增加， 右室流入道狹窄(如三尖瓣狹窄)時(shí)右房壓不能完全代表右室前負(fù)荷。超過(guò)10mmHg升高，升高見(jiàn)于右心衰竭(包括右心室梗死)、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，縮窄性心包炎、 心包積液、心肌病、肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈口狹窄。當(dāng)血容量不足時(shí)，降低。1.1.5右心室壓(RVP)正常值：收縮壓 2.003.33kPa(1525mmHg),舒張壓

5、 01.07kPa(08mmHg)。異常：收縮壓30mmHg,舒張壓10mmHg。收縮壓一般反映肺血 管阻力及右心室后負(fù)荷、右室心肌收縮狀態(tài)，舒張壓意義同RAP。1.1.6肺動(dòng)脈壓(PAP)正常值：收縮壓 2.003.33kPa(1525mmHg),舒張壓1.07 1.87kPa(814mmHg)，平均壓 1.332.67kPa(1卜20mmHg)。異常:收縮壓30mmHg, 舒張壓20mmHg。反映右心室后負(fù)荷及肺血管阻力的大小，肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)3.33kPa時(shí)稱(chēng)肺動(dòng)脈高壓癥；在肺實(shí)質(zhì)及肺血管無(wú)病變情況下，它在一定程度上反映左心室前負(fù) 荷。在左心衰竭、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺心病、肺栓塞、限

6、制型心肌病、左向右分 流得先天性心臟病和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥時(shí)，增高。肺動(dòng)脈收縮壓降低見(jiàn)于：低血容量，肺動(dòng)脈狹窄，瓣上或瓣下狹窄，Ebstein畸形，三尖瓣狹窄，三尖瓣閉鎖。1.1.7肺毛細(xì)血管嵌頓壓（PCWP）正常值：0.801.60kPa（612mmHg）。反映肺靜脈壓 狀況，一般情況下肺循環(huán)毛細(xì)血管床阻力較低，故PCWP能較準(zhǔn)確地反映左室舒張末期壓力（LVEDP）,從而反映了左心室前負(fù)荷大小。要注意在下列情況下PCWP可能高于LVEDP5:二尖瓣狹窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。肺靜脈阻塞。肺泡內(nèi)壓 增高（如持續(xù)正壓通氣）。在左心室壁病變值硬時(shí)，PCWP可能低于LVEDP。PCWP升高見(jiàn)于

7、左心衰竭、心源性休克、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心室順應(yīng)性 下降和血容量過(guò)多時(shí)；當(dāng)血容量不足時(shí)，則降低。監(jiān)測(cè)的目的在于，給左心室以一個(gè)最 適宜的前負(fù)荷，使之保持在不足以引起肺充血的范圍內(nèi)，同時(shí)又要根據(jù)原理，用足夠的 前負(fù)荷使心肌纖維適當(dāng)?shù)纳扉L(zhǎng)以達(dá)到最大的心排血量。臨床上對(duì)心臟病病人，一般以PCWP略高（即1418mmHg）為正常值，這樣可充分發(fā)揮 Frank Starling定律的代償 機(jī)制，維持心輸出量的要求，又不至于發(fā)生肺郁血。急性心肌梗死時(shí)，監(jiān)測(cè)尤為重要， 因?yàn)槟芊从匙笮氖沂湛s功能受損的程度、射血功能及左心室壁心肌的順應(yīng)性。研究證明 6，急性心肌梗死時(shí)，心室長(zhǎng)度-張力曲線的頂峰發(fā)生在

8、范圍內(nèi)。若大于此值，心功能極 少改善，甚至有害。不同程度升高于肺充血、肺水腫。發(fā)生關(guān)系如下7: <18mmHg無(wú)肺充血現(xiàn)象：在18-24mmHg開(kāi)始出現(xiàn)肺充血，肺片可見(jiàn)肺門(mén)血管陰影擴(kuò)大；在25-30mmHg 呈輕度至中度肺充血，胸片可見(jiàn)肺周?chē)：拖倥葜車(chē)驶ò隊(duì)铌幱暗娜诤希?gt;30mmHg可發(fā)生急性肺水腫，胸片呈 蝴蝶狀”肺泡性肺水腫的表現(xiàn)。1.1.8心輸出量（CO） CO正常值：46L/min。用溫度稀釋法所得的結(jié)果實(shí)際上是右室輸 出量。輸出量大小受心肌收縮力、心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷及心率等4個(gè)因素影響。表示為：CO = SV（心室每搏量）>HR（心率）。1.2由直接測(cè)量指標(biāo)

9、所派生的指標(biāo)1.2.1心臟排血指數(shù) CI正常值：2.64.0L/min/ m2。CI低于2.50l/min/m2時(shí)可出現(xiàn)心衰， 低于1.8l/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克8。1.2.2心臟搏出量(SV)正常值：6090ml。SV反映心臟每搏泵血能力，影響因素有： 心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷，一些作用于心肌細(xì)胞膜內(nèi)&受體及能改變心肌漿網(wǎng)鈣離子釋放的藥物能明顯增加 SV;在一定范圍內(nèi)，增加心臟的前負(fù)荷或后負(fù)荷亦可適當(dāng)增 加SV,但在心肌有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)心肌耗氧量會(huì)增加。1.2.3肺血管阻力(PVR)及肺血管阻力指數(shù)(PVRI ) PVR正常值：100250 dyn s cm-5。

10、 PVRI 220320 dyn - s - m2 - cm-5。反映右心室后負(fù)荷大小，肺血管及肺實(shí)質(zhì)病變時(shí)亦 可影響結(jié)果。1.2.4全身血管阻力 (SVR)及全身血管阻力指數(shù)(SVRI) SVR正常值：600112dyn - scm-5。 SVRI20002400 dyn s m2 - cm-5。反映左心室后負(fù)荷大小；體循環(huán)中 小動(dòng)脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果。體循環(huán) 總阻力增加，見(jiàn)于高血壓及休克伴有小動(dòng)脈痙攣(低排高阻型)。但血管活性藥物的應(yīng)用亦可引起體循環(huán)阻力的增加或降低9。1.2.5左心室做功指數(shù)(LVSWI)正常值：4060 Kg/min. m2。

11、反映左心室肌收縮能力，如果LVSWI低于正常，說(shuō)明左室收縮無(wú)力，高于正常則反映左室收縮力加強(qiáng)，但此時(shí) 心肌耗氧量亦增加。1.2.6右心室做功指數(shù)(RVSWl)正常值：510 Kg/min. m2。反映右心室肌收縮能力。1.3PICCO 參數(shù)1.3.1血管外肺水(extravascular lung water-EVLW)總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水 量EVLW-分布于血管外的液體。任何原因引起的肺毛細(xì)血管濾出過(guò)多或液體排除受阻都 會(huì)導(dǎo)致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能。正常 EVLW<500ml。意 義為反映肺滲透性損傷的定量指標(biāo)，幫助了解肺循環(huán)的生理及病

12、理生理改變及氣體彌散功能10;指導(dǎo)肺水腫的液體治療，判斷利尿療效11;預(yù)示疾病嚴(yán)重程度12;評(píng)價(jià)降低毛 細(xì)血管通透性、消炎以及機(jī)械通氣對(duì)其影響13。1.3.2胸內(nèi)血容量（intrathoracic blood volume-ITBV）TBV-反映心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo)，優(yōu) 于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓，不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響14。2. 臨床應(yīng)用2.1判斷左心功能15:描繪左心功能曲線是衡量心泵功能的適用指標(biāo)，對(duì)判斷預(yù)后及指 導(dǎo)治療均有意義。以測(cè)得的肺小動(dòng)脈楔嵌壓（與左心室舒張末壓大致相同）為橫坐標(biāo)， 其對(duì)應(yīng)的心臟指數(shù)或每博作功指數(shù)為縱坐標(biāo)來(lái)描繪。正常左心室功能曲線很陡，左心功 能受損害時(shí)曲線

13、變平坦。有兩種情況：2.1.1PCWPV 14mmHg，可用增加血容量辦法（如短時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)液）使 PCWP升至 20mmHg,在左心功能座標(biāo)圖上描出前后兩點(diǎn)，可連一線（圖3）有三種情況：連線向上，示心功能好；連線平坦，示心功能較差；連線向下，示心功能差。H a判斷左心功能一C1 4判斷左心功陸C二）2.1.2如PCWP>20mmHg,可交替結(jié)扎四肢或 快速利尿來(lái)減少回心血量和降低前負(fù)荷， 然后 測(cè)出PCWP下降值，亦取前后兩點(diǎn)連一線（圖 4）。若原來(lái) CI >2.5L/min/M2,而且 PCWP下降后連線向下（A）,為心功能好。若原來(lái) CI v2.5L/min/M2,而且 PC

14、WP下降后連線平坦（B）,為心功能差。2.2疾病的鑒別2.2.1右心室梗死16:血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為右心室舒張末壓升高，而肺小動(dòng)脈楔嵌壓代表左心室舒張末壓正常。室間隔穿孔：血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為右心室壓力明顯升局、右心室血氧 增局，以及出現(xiàn)周大波。2.2.2心源性與非心源性肺水腫的鑒別，在排除影響 PCWP因素后，可用PCWP指標(biāo)來(lái) 鑒別，PCWP>2.4kPa(18mmHg用心源性可能性大，>3.3kPa(25mmHg)時(shí)則心源性水腫可 以肯定，<1.9kPa(14mmHg)則基本排除心源性肺水腫。2.2.3急性肺栓塞臨床表現(xiàn)類(lèi)似心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)均可表現(xiàn)為PAP、PVR升高，M

15、AP、CI降低，但前者PCWP偏低，后者PCWP偏高17。2.2.4急性心臟壓塞與縮窄性心包炎時(shí)均可出現(xiàn)SV、CI、MAP下降，RAP與PCWP升高值相近，但后者RAP監(jiān)測(cè)波形呈平方根號(hào)”樣特征性改變。2.2.5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)區(qū)別不同類(lèi)型休克亦有鑒別意義 18。心源性休克常出現(xiàn)CI下降、 心臟前負(fù)荷增加；低血容量休克表現(xiàn)為心臟前負(fù)荷下降、CI降低、SVRI增加；過(guò)敏性休克時(shí)全身血管擴(kuò)張而阻力降低、心臟前負(fù)荷下降、CI減少；感染性休克按血流動(dòng)力學(xué)可分為高心排低阻力型和低心排高阻力型休克。2.3不同心功能狀態(tài)的治療原則19危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是確定輸液量、血管活性藥物應(yīng)用的種類(lèi)和劑量、以

16、及利尿藥的應(yīng)用，以便維持有效的血液灌注，保證 充足的氧供，同時(shí)又不過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)和心肌氧耗量，故應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合分析， 及時(shí)解決主要矛盾。1. 一般型 CI>2.5 l/min/m2, PCWP<2.0kPa,本組病人無(wú)需特殊處理，當(dāng) HR>100 次/分，動(dòng)脈收縮壓>18.6kPa(140mmHg),可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或小劑量 B阻滯劑。2. 肺瘀血型 CI>2.5 l/min/m2, PCWP>2.0kPa(15mmHg),治療目標(biāo)為降低 PCWP, 可應(yīng)用利尿劑、靜脈擴(kuò)張藥。3. 低血容量型 CI<2.5 l/min/m2, PCWP<2

17、.0kPa(15mmHg),治療目標(biāo)為適當(dāng)靜脈輸液，增加心臟前負(fù)荷，提局心排量4 .左心功能不全型 CI<2.5L l/min/m 2, PCWP>2.0kPa(15mmHg),治療目標(biāo)為提高CI、降低PCWP,使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑，必要時(shí)加用正性肌力藥物。5.心源性休克型 CI<1.8 l/min/m 2, PCWP>4.0kPa(30mmHg),治療目標(biāo)為提高 CI、降低PCWP,以正性肌力藥及血管擴(kuò)張藥為主，同時(shí)可采用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療6.右心室梗死型 CI<2.5 l/min/m2, CVP或RAP升高，PCWP下降。血流動(dòng)力學(xué)分型表1 不同心功能狀態(tài)

18、的治療原則ci pcwpt療原貝uI 不需要治療n f荷(利尿、擴(kuò)靜脈藥)$容量及正性肌力藥w$一荷及正性肌力藥v；f施 n +iv2.4右室心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化及治療參數(shù)變化：RA平均壓> 10mmHg, RA/PAWP>0.65,右心房壓力曲線呈 “WM型，右心室壓力曲線呈 平方根號(hào)”改變，如合并左室梗死，PAWP亦可增加。治療：PAWP<15mmHg時(shí)應(yīng)擴(kuò)容；PAWP>18mmHg時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑。2.5心衰合并血容量不足20PAWP=18mmHg嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下擴(kuò)容，如PAWP上升達(dá)18-20mmHg,CI上升，則維持補(bǔ)液，根據(jù)PAWP調(diào)整;如補(bǔ)

19、液后CI無(wú)升高或出現(xiàn)肺淤血征象，則停止補(bǔ)液.2.6血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)血管活性藥物應(yīng)用21血管擴(kuò)張劑對(duì)血壓影響隨 CO變化：如果周?chē)h(huán)阻力降低，CO上升，BP上升，PAWP 下降不明顯在15-18MMHG，則允許。如果血壓下降，PAWP明顯下降，則加用血管收 縮劑如多巴胺。2.7低血壓狀態(tài)(CI<2.2, PAWP<12)處理步驟及治療選擇22首先給予容量負(fù)荷250ML,然后分三種情況：2.7.1CI<2.2, PAWP<12,則重復(fù)容量負(fù)荷.2.7.2CI>2.2, 12<PAWP<18,則繼續(xù)補(bǔ)液，觀察 CI 和 PAWP變化.2.7.3PAWP>

20、;18時(shí)，如CI<2.2,則為心原性，則用利尿劑和正性肌力藥；如 CI>2.2則用 利尿劑和硝酸鹽.2.8 了解肺換氣功能及全身氧動(dòng)力學(xué)狀況：根據(jù)動(dòng)脈和混合靜脈血血?dú)饨Y(jié)果、吸入氧濃度等，可經(jīng)有關(guān)公式計(jì)算出肺的換氣功能和全身氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床診治23。Svo2數(shù)值正常60-80%:反應(yīng)氧供等于氧需，等于89-95%時(shí)為氧耗小或氧釋放大，體溫過(guò)低， 麻醉，高氧血癥，左向右分流。小于60%時(shí)為寒戰(zhàn)，高熱，焦慮。低灌注，貧血，低氧血癥。參考文獻(xiàn)1. 劉大為.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常用參數(shù)的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006.82(4):2862. 沈洪.急危重癥中無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用

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