創(chuàng)二甲工作實(shí)施方案

1、惠醫(yī)字 2014 3 號關(guān)于下發(fā) * 縣人民醫(yī)院迎二級醫(yī)院等級評審工作實(shí)施 方案的通知各科室： 為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革，促進(jìn)我院加 強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī) 療服務(wù)，更好履行社會責(zé)任和義務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平與服 務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)衛(wèi)生部二 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （ 2012 年版）要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)院 委會研究通過，現(xiàn)將惠民縣人民醫(yī)院迎二級醫(yī)院等級評審工作 實(shí)施方案下發(fā)全院，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。附件：惠民縣人民醫(yī)院迎二級醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案二0四年二月二十三日* 縣人民醫(yī)院 迎二級醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案 為深

2、入開展二級綜合醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作，進(jìn)一步加強(qiáng)我 院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全， 改善醫(yī)療服務(wù)，確保我院順利通過二級醫(yī)院等級評審，特制定本 方案。一、指導(dǎo)思想 深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改 革各項工作任務(wù)，堅持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，加 強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理， 提高運(yùn)行效率， 提高醫(yī)療質(zhì)量， 確保醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)二、工作目標(biāo) 堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的評審方 針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身 建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量再上新 臺階。

3、力爭 2014 年 6 月前通過濱州市衛(wèi)生局評審組對我院二級甲 等醫(yī)院的評審。三、組織機(jī)構(gòu)（一）為加強(qiáng)對醫(yī)院等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立惠民縣人民 醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工 作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指揮、協(xié)調(diào)工作。人員組成如下：組 長：院長副組長：支部書記副院長院長助理（主持迎評日常工作）成 員：院長助理、檢驗科主任院長助理、醫(yī)務(wù)科主任 院長助理、宣教科主任院長助理，外三科主任 院長助理、內(nèi)三科主任 辦公室主任護(hù)理部主任內(nèi)一科主任外一科主任婦產(chǎn)科主任小兒科主任領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： 指導(dǎo)制定“二級醫(yī)院等級評審”活動實(shí)施方案， 分工明確，責(zé)任到人。按照評審指標(biāo)體系的要求，制定切實(shí)可行

4、 的計劃、實(shí)施、檢查、評價體系，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的效果；經(jīng)常 性的召開二級醫(yī)院等級評審工作專題會，針對各階段的運(yùn)行情 況，經(jīng)過研究討論，及時調(diào)整工作方案，以便落實(shí)到位。將二級 醫(yī)院等級評審工作納入醫(yī)院每月的醫(yī)、技、護(hù)、行政評價之中， 將檢查的結(jié)果與每月綜合目標(biāo)考核掛鉤，獎優(yōu)罰劣。（二）成立醫(yī)院迎接等級評審辦公室，在醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組 的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全院“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”實(shí)施方案，按照迎評各 階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核迎評工作，收集 整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成申評所需的 各種相關(guān)資料。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（辦公地點(diǎn)醫(yī)務(wù)科） ，# 兼任辦公室主任。（三）成立 12

5、個專業(yè)管理組，具體負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的組織實(shí) 施。各專業(yè)小組人員組織如下：1、臨床科室管理組組 長： 副組長： 成 員：2、醫(yī)療服務(wù)管理組組 長：副組長：成員：3、護(hù)理管理組組長：副組長：成員：4、醫(yī)技管理組組長：成員：5、藥事管理組組長：成員：6、院感管理組組長：成員：7、設(shè)備管理組組長：成員：8、院務(wù)管理組組長：副組長：成員：9、后勤管理組組長：成 員：10、科教管理組組 長：成 員：11、財務(wù)統(tǒng)計管理組（隸屬后勤管理組）組 長：成員12 、信息管理組（隸屬院務(wù)工作組）組 長：成 員：各創(chuàng)建組職責(zé)：根據(jù)醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（二級綜合醫(yī)院 ） 要求，各創(chuàng)建組在規(guī)定時限內(nèi)完成各項標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)工作，并制作

6、 好相關(guān)證明材料與臺帳，積極配合領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室做好自查考核 工作和迎評準(zhǔn)備工作。（四）各科室在迎評辦的統(tǒng)一部署下，成立科室工作小組， 在科主任和護(hù)士長（或科室負(fù)責(zé)人）的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人， 有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排 及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。四、實(shí)施步驟（一）培訓(xùn)階段（ 2014 年 2 月下旬）1、組織班子成員、職能科室主任和重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人，學(xué)習(xí) 衛(wèi)生部 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （ 2012 年版），認(rèn)真解析評審內(nèi) 涵；同時積極參加各級部門組織的“等級醫(yī)院評審培訓(xùn)班” ，理解評 審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。2、選送院內(nèi)專業(yè)組負(fù)責(zé)人、迎評辦成員學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的先 進(jìn)經(jīng)驗和做法。3、開

7、展基線調(diào)查與摸底，做好醫(yī)院迎評工作準(zhǔn)備。（二）全員動員，健全組織機(jī)構(gòu)，組織培訓(xùn)，解讀與拆分標(biāo) 準(zhǔn)階段（ 2014 年 3 月上旬）1、醫(yī)院組織召開等級醫(yī)院評審工作動員大會，提出工作要 求，強(qiáng)化全院評審意識。2、成立迎接等級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，成立迎接等級醫(yī)院評 審辦公室，抽調(diào)專職人員，明確職責(zé)分工和任務(wù)分工。3、將評審標(biāo)準(zhǔn)拆分、細(xì)化，共同項目各部門協(xié)同完成，專 科項目由相關(guān)部門負(fù)責(zé)。4、在院內(nèi)開展專題講座，以各種方式對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 有關(guān)評審知識的培訓(xùn)考核，促進(jìn)全院職工對等級醫(yī)院評審工作深 化理解，保證迎接評審各項工作有序、平穩(wěn)展開。5、醫(yī)院、科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程， 提高

8、醫(yī)護(hù)人員知曉率，按照規(guī)章制度、流程開展工作。（三）組織實(shí)施與落實(shí)，查漏補(bǔ)缺，開展自查（ 2014 年 3 月中旬 2013 年 5 月中旬 ）1、修訂完善醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程。2、責(zé)任人對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進(jìn)行對比，確認(rèn)目前此項工作的“ C、 B、 A”級水平，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作 并完善相關(guān)資料。3、按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （衛(wèi)生部 2012 年版）要 求，結(jié)合三好一滿意、醫(yī)療質(zhì)量萬里行等活動，重點(diǎn)完善以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及 考核，健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評價體系，嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行 為，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不斷優(yōu)化服務(wù)流程；（

9、 2 ）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本” 、“以 病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，完善便民惠民措 施，為各族群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；（3）進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療 衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級各 類人員崗位職責(zé)及工作制度，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。（ 4 ）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作；（5）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療 行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī) 療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安 全

10、的醫(yī)療服務(wù)。（ 6 ）認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，堅持科學(xué)民主依法決 策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理 工作中。（ 7 ）充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理 委員會的職能和作用。醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職 責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科教、管理、績效”綜合目標(biāo)認(rèn)真 開展質(zhì)量管理活動。（8）加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求（9）進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，強(qiáng)化后 勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工 作環(huán)境。4、在院內(nèi)開展專題講座，以各種方式對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 有關(guān)評審知識的培訓(xùn)

11、考核，促進(jìn)全院職工對等級醫(yī)院評審工作深 化理解，保證迎接評審各項工作有序、平穩(wěn)展開。5、醫(yī)院、科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程， 提高醫(yī)護(hù)人員知曉率，按照規(guī)章制度、流程開展工作。6、邀請上級醫(yī)院或已通過評審醫(yī)院的專家來院幫助各部門、 各科室對等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀， 釋疑解惑， 指導(dǎo)開展迎評工作。（四）組織自查，迎接初審階段（ 2014 年 5 月下旬）1、為客觀真實(shí)的明確現(xiàn)狀，了解自身與新標(biāo)準(zhǔn)評審的差距， 組織有關(guān)專家嚴(yán)格按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （衛(wèi)生部 2012 年版）進(jìn)行全面自評，逐條逐項考評，對不足之處繼續(xù)整改，力 爭各項指標(biāo)達(dá)到二級綜合醫(yī)院評審要求。2、對重點(diǎn)科室：急診科、

12、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室、 檢驗科、血透室等重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)和檢查。3、召開“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，安排部署專家實(shí)地評審工 作。4、組織一次全院大檢查，客觀評估醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查的重點(diǎn)內(nèi)容為核心條款所涉及工作內(nèi)容和仍處于“B ”級和“”級狀態(tài)的工作，針對存在的問題，認(rèn)真整改，消滅 D 級條款，提升各條款等 級。5、召開全院“迎評”工作例會，集體討論、實(shí)事求是分析我院 在“迎評”工作中依然存在的缺陷和不足，做好配合，并予以協(xié)調(diào) 解決。6、組織各類迎評培訓(xùn)、座談會及自評匯報，努力提高迎評 工作的知曉率。7、利用院報、橫幅、簡報、等平臺大力宣傳迎評工作，營 造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的申評

13、二甲醫(yī)院濃厚氛圍。（五）完善提高階段（ 2013 年 6 月上旬至 6 月中旬） 根據(jù)初審專家發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見進(jìn)一步整改提高，對 沒有達(dá)標(biāo)的項目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速、全面的予以 完善。（六）全員參與，現(xiàn)場評審階段（ 2013 年 6 月下旬）1、召開全院迎評工作專題會，對迎接等級醫(yī)院評審工作做 具體安排。2、加強(qiáng)對外聯(lián)系，確?！坝u”信息暢通。3、做好“迎評”接待工作，包括布置“迎評”會議室，安排評審 對接人員等，配合評審專家做好實(shí)地評審工作。五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級評審工作，是進(jìn)一步 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力 的重要推力。

14、是醫(yī)院長期的一項工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā) 展和職工的切身利益。 全院干部職工要高度重視， 充分認(rèn)識“迎評” 工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任 分工，以飽滿的熱情、積極地態(tài)度、扎實(shí)的工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過（二）精心組織，狠抓落實(shí)。各科室及專業(yè)組要按照評審工 作實(shí)施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對二級綜合醫(yī)院評 審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，對自查 工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過培訓(xùn)、考核、簡報、橫幅、 院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“迎評在我心，落 實(shí)在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍， 及時報道評審工作的進(jìn)展和取得的階 段性成績， 加強(qiáng)經(jīng)驗交流， 互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法， 確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下