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文檔簡介
1、10月14日心內(nèi)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房病例患者01床,李灶生,男,77歲,因“反復(fù)胸悶、氣促5年,加重伴頭暈3天,門診以“冠心病”收入我科?,F(xiàn)病史:患者5年前出現(xiàn)活動后胸悶,胸骨后緊縮感,停止活動休息能緩解,今年9月30日出現(xiàn)上述癥狀加重,伴頭暈,雙下肢輕度水腫,無意識障礙、視物旋轉(zhuǎn)。2016年10月03日11:50入院。實(shí)驗(yàn)室檢查陽性征:紅細(xì)胞 2.7×1012/L(正常值:4-5.5×1012/L) 血紅蛋白 83g/L(正常值:男120-160g/L 女 110-150g/L);尿素氮:29.98mmol/L(正常值:2.1-8.6mmol/L) 肌酐;660.umol/L
2、(正常值:15-116umol)/L);BNP:1011.1pg/ml(正常值:0-300pg/ml)。其它檢查陽性征:1、胸部CT提示雙側(cè)胸腔少量積液;2、彩超提示:1)、雙腎實(shí)質(zhì)性病變,雙腎偏小 ;2)、左房大 ;3)、主動脈瓣退行性病變并返流; 4)、二三尖瓣返流; 5)、雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成。 既往史:既往有“高血壓病、糖尿病、糖尿病腎病、”病史,否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”“瘧疾”“傷寒”等傳染性病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史,無中毒史,無食物及藥物過敏史。曾多次到我科治療。入院診斷:1.冠心病 缺血性心肌病 不穩(wěn)定型心絞痛 心臟擴(kuò)大 心功能IV級(心功能分級: 、一級 體力活動不受限,平
3、時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀;、二級 體力活動輕度受限,休息時無自覺癥狀,但平時一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀,休息后可緩解;、三級 體力活動明顯受限,休息時無自覺癥狀,輕于平時一般的活動即可出現(xiàn)上訴癥狀,休息較長時間后癥狀方可緩解;、四級 不能從事任何體力活動,休息時亦有心力衰竭癥狀,體力活動后加重) 2、2型糖尿病 糖尿病腎病 3、高血壓病治療情況: 缺用藥情況?予吸氧,控制血壓,血糖,護(hù)心,維持水電解質(zhì)平衡,護(hù)胃,改善循環(huán)、血液透析等對癥支持治療,病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。護(hù)理診斷:1、氣體交換受損:與胸悶、氣促、心肌缺血缺氧、心力衰竭有關(guān)。2、活動無耐力:與頭暈、乏力、與高血壓、動脈
4、硬化、心力衰竭有關(guān)有關(guān)。與心肌氧的供需失調(diào)、貧血有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào): 低于機(jī)體需要量 與限制蛋白攝入、消化道功能紊亂、貧血等有關(guān)。4、有感染的危險 與白細(xì)胞功能下降、高血糖、透析等有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫有關(guān)。6、有受傷的危險 與頭暈、乏力有關(guān)7、潛在并發(fā)癥 心肌梗死 酮癥酸中毒 低血糖昏迷8、焦慮 與病程長,療效不佳有關(guān)9、知識缺乏 缺乏疾病預(yù)防和自我保健的相關(guān)知識護(hù)理措施:1、休息與活動 臥床休息,協(xié)助取舒適體位。急性心肌梗死、心絞痛或心衰發(fā)作時囑患者絕對臥床休息。注意保暖,避風(fēng)寒,防外邪,病情穩(wěn)定后可逐漸增加活動量,提高病人的活動耐力,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2、休養(yǎng)環(huán)境
5、保持環(huán)境安靜,保持室內(nèi)空氣新鮮,定期開窗通風(fēng),保持適宜溫濕度。3、予低流量氧氣吸入1-2L/min。 4、病情觀察 心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者生命體征變化,勤巡視,做好護(hù)理安全風(fēng)險評估,醒目標(biāo)識并告知患者家屬。病情觀察太簡單!5、飲食指導(dǎo) 與低鹽低脂糖尿病飲食,忌食辛辣生冷肥甘味厚之物,三餐定時定量,多食用纖維素含量多的食物。6、用藥護(hù)理 及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,指導(dǎo)患者服用降壓、降糖等藥物,觀察用藥后的反應(yīng),監(jiān)測血糖,血壓,注射胰島素后及時進(jìn)餐,預(yù)防低血糖的發(fā)生。需要觀察哪些反應(yīng)?7、指導(dǎo)注意個人衛(wèi)生 保持皮膚干潔,穿寬松柔軟的衣物,修剪指甲,囑患者不要抓破皮膚,注意足部保暖。8、心理護(hù)理 多與患者溝
6、通,適時做好健康宣教,緩解患者焦慮情緒9、妥善固定頸部動靜脈置管,并觀察置管處皮膚有無滲血、滲液、紅腫等,定時更換敷料。10、健康指導(dǎo) 1)、告知患者疾病知識,積極祛除誘發(fā)因素,如過度勞累,情緒激動,飽餐,寒冷刺激、用力排便等。2)、囑咐患者出現(xiàn)手抖、出汗,頭暈、軟弱、饑餓感時,應(yīng)立即服糖水或進(jìn)食含糖量高的食物。3)、指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄每日尿量,定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì),監(jiān)測空腹及三餐后血糖。4)、指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血壓、血糖。現(xiàn)癥見:患者精神、食納、睡眠可,大小便正常,胸悶、氣促好轉(zhuǎn),頭暈減輕,雙下肢水腫消退,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,慢性病容,自主體位。查T36.7,HR 71次/分,R 23次/分,
7、BP157/91mmhg。10月12日復(fù)查結(jié)果:紅細(xì)胞2.64×1012/L,血紅蛋白 80g/L,尿素氮8.32mmol/L,肌酐 387ummol/L。請問現(xiàn)在主要存在哪些護(hù)理問題和護(hù)理措施?中醫(yī)護(hù)理方面?入 院 記 錄姓 名:鄭路姣出 生 地:湖南嘉禾性 別:女民 族:漢族年 齡:86歲職 業(yè):農(nóng)民婚 姻:已婚住 址:嘉禾縣聯(lián)系電話:聯(lián)系電話電子郵件:無入院時間:2016-10-30 12:41記錄時間:2016-10-30 15:00病情陳述者:病史由患者本人自述入院方式:急診 主訴:反復(fù)右側(cè)腰腹部脹痛1年余,再發(fā)加重2天。 現(xiàn)病史:患者自訴于1年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性
8、脹痛,伴口干口苦,無惡心,無嘔吐,無發(fā)熱及畏寒,在我院多次住院治療,診斷為膽管結(jié)石,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院;2天前患者再發(fā)上述癥狀,在家休息后疼痛未見明顯好轉(zhuǎn),遂呼我院120就診,急診醫(yī)師以“膽管結(jié)石”收住入院,患者自本次起病以來精神食納欠佳,發(fā)熱無畏寒,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。 既往史:否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”“瘧疾”“傷寒”等傳染性病史,既往有糖尿病病史,具體用藥不詳;有“冠心病”病史10余年,具體用藥不詳;有慢性支氣管炎病史。按時預(yù)防接種,無手術(shù)外傷史,無輸血史。無中毒史。無食物及藥物過敏史。否認(rèn)治游性疾病及藥源性疾病史。無長期用藥史。 個人史:無外地久居史,工作及生活環(huán)境良好,生活規(guī)律,無不
9、良嗜好,無毒物和血吸蟲疫水接觸史,無重大精神創(chuàng)傷史 月經(jīng)史:月經(jīng)史/生育史:初潮年齡:13歲,經(jīng)期日數(shù):4-5天,周期日數(shù):28-30天,末次月經(jīng):48歲,經(jīng)量正常,月經(jīng)顏色正常。無氣味,無痛經(jīng)史。經(jīng)期相關(guān)的癥狀閉經(jīng)年齡 婚育史:適齡結(jié)婚,配偶及子女體健。 家族史:家族成員均體健,否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。體 格 檢 查 體溫:36.5 脈搏:74次/分 呼吸:20次/分 血壓:122/63mmHg 體重(Kg) 發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,正常面容,自主體位,步入病房,神志清楚,查體合作,對答切題。全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染,彈性好,無明顯皮疹及出血點(diǎn)。全身皮膚粘膜無黃染,未見皮疹、皮下出血點(diǎn),無肝
10、掌及蜘蛛痣,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形,毛發(fā)無脫落,眼瞼無水腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力粗試無障礙。鼻翼無扇動,鼻腔通暢,鼻中隔無偏曲,鼻旁竇無壓痛。口唇紅潤,牙齒排列整齊,無齲齒、義齒,牙齦無溢膿、出血,伸舌居中,咽無充血,雙側(cè)扁桃體未見腫大,聲音無嘶啞。頸軟無抵抗,氣管居中,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性,雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形,胸骨無壓痛。雙肺呼吸運(yùn)動對稱,肋間隙無增寬,雙側(cè)語顫一致,未觸及胸膜摩擦感,叩診呈清音,呼吸規(guī)整,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起
11、,心界無擴(kuò)大,心率74次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部肛門直腸未查。外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形,無杵狀指(趾),雙下肢無水腫。腹壁反射正常,膝腱反射、跟腱反射均正常存在,生理反射存在,Babinski征、Kernig征未引出。 ??魄闆r:腹平,無胃腸型,蠕動波。腹軟,右上腹及劍突下部壓痛,無反跳痛,肝脾未及,肝區(qū)叩痛,雙腎區(qū)無叩痛,移動性濁音陰,腸鳴音弱。 輔助檢查:彩超示:膽總管多發(fā)結(jié)石并膽總管上段、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽囊結(jié)石、膽囊炎。入院診斷: 膽囊結(jié)石膽囊炎膽總管結(jié)石糖尿病冠心病慢性支氣管炎 補(bǔ)充診斷 鄧正華首次病程記錄 2016-10-30 15:00 一.病例特點(diǎn):
12、 (1)老年,女,86歲,1年余。 (2)反復(fù)右側(cè)腰腹部脹痛1年余,再發(fā)加重2天。 (3)既往有糖尿病病史,具體用藥不詳;有“冠心病”病史10余年,具體用藥不詳;有慢性支氣管炎病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史,無藥物過敏史。 (4)體溫:36.5,脈搏:74次/分,呼吸:20次/分,血壓:122/63mmHg 發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,正常面容,自主體位,步入病房,神志清楚,查體合作,對答切題。全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染,彈性好,無明顯皮疹及出血點(diǎn)。全身皮膚粘膜無黃染,未見皮疹、皮下出血點(diǎn),無肝掌及蜘蛛痣,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形,毛發(fā)無脫落,眼瞼無水腫,結(jié)膜無
13、充血,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力粗試無障礙。鼻翼無扇動,鼻腔通暢,鼻中隔無偏曲,鼻旁竇無壓痛??诖郊t潤,牙齒排列整齊,無齲齒、義齒,牙齦無溢膿、出血,伸舌居中,咽無充血,雙側(cè)扁桃體未見腫大,聲音無嘶啞。頸軟無抵抗,氣管居中,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性,雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形,胸骨無壓痛。雙肺呼吸運(yùn)動對稱,肋間隙無增寬,雙側(cè)語顫一致,未觸及胸膜摩擦感,叩診呈清音,呼吸規(guī)整,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率74次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦,未
14、見胃腸型及蠕動波,腹肌軟,全腹無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛,Murphy征陰性,肝腎區(qū)無叩擊痛,叩診無移動性濁音,腸鳴音正常,3-5次/分,未聞及氣過水音及血管雜音。肛門直腸未查。外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形,無杵狀指(趾),雙下肢無水腫。腹壁反射正常,膝腱反射、跟腱反射均正常存在,生理反射存在,Babinski征、Kernig征未引出。 ??魄闆r:腹平,無胃腸型,蠕動波。腹軟,右上腹及劍突下部壓痛,無反跳痛,肝脾未及,肝區(qū)叩痛,雙腎區(qū)無叩痛,移動性濁音陰,腸鳴音弱。 (5)彩超示:膽總管多發(fā)結(jié)石并膽總管上段、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽囊結(jié)石、膽囊炎。 二.擬診討論: 診斷依據(jù): (1)病例特點(diǎn):反復(fù)右側(cè)腰腹部脹痛1年余,再發(fā)加重2天。 (2)既往:既往有糖尿病病史,具體用藥不詳;有“冠心病”病史10余年,具體用藥不詳;有慢性支氣管炎病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史,無藥物過敏史。 (3)體格檢查:體溫:36.5,脈搏:74次/分,呼吸:20次/分,血壓:122/63mmHg??魄闆r:腹平,無胃腸
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