主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)治療臨床路徑

1、主動脈夾層腔內(nèi)治療臨床路徑（2016 年版 ）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為主動脈夾層（ICD 10: I71.001 ），分型考慮Stanford B 型及部分累及主動脈弓的 Stanford non-A/non-B 型。行主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（ ICD-9-CM-3:38.4402 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民 衛(wèi)生出版社）。1. 臨床表現(xiàn)： （1）突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和 背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。（2）有夾層累及主動脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征。2. 輔助檢查：（1）CTA 、MRA

2、或組織多普勒超聲證實主動脈夾層StanfordB 型。（2）多數(shù)有血沉、C反應(yīng)蛋白、D -二聚體明顯升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范 -心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）。 具有主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)治療指征。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日w 18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 ICD 1 0:I7 1 .00 1 主動脈夾層疾病編 碼，分型考慮 Stanford B 型2. 有適應(yīng)證，無禁忌證3. 心功能WIII級4. 主動脈解剖條件適合腔內(nèi)修復(fù)治療5. 患者選擇腔內(nèi)修復(fù)治療6. 當(dāng)患者同時具有

3、其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路 徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評估）不超過7 天。1 .必須完成的檢查項目：（ 1 ）血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血 糖、血型、感染性疾病篩查；（ 2 ）血氣分析、血沉、 C 反應(yīng)蛋白（ 3 ）胸片、主動脈 CTA 或 MRA 、心電圖、超聲心動 圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1 ）血清心肌損傷標(biāo)記物、D-二聚體等;（ 2 ）有其他專業(yè)疾病者及時請相關(guān)科室會診 七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)?？咕幬锸褂茫焊鶕?jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行

4、。（八）手術(shù)日：不超過入院后 16 天。1. 麻醉方式：主動脈腔內(nèi)治療麻醉常規(guī)。2. 手術(shù)植入物：主動脈覆膜支架血管。3. 術(shù)中用藥：心臟主動脈外科、麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血及血液制品：視術(shù)中病情需要決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) <11天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能。（ 2 ）心電圖、主動脈 CTA 、超聲心動圖。2. 術(shù)后用藥：（ 1 ）抗菌藥物使用：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。（ 2 ）根據(jù)主動脈腔內(nèi)治療常規(guī)用藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常2. 切口愈合無出院禁忌

5、。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或其他合并癥4. 主動脈 CTA 、超聲心動圖檢查結(jié)果符合出院標(biāo)準(zhǔn)。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：動脈破裂需緊急手術(shù)、移植物異常、夾 層進(jìn)展、入路血管并發(fā)癥、術(shù)后傷口感染等造成住院日延長 和費用增加。2. 合并有其他系統(tǒng)疾病， 可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療， 從而延長治療時間和增加住院費用。3. 植入材料的選擇：由于患者的要求選擇了不同的植入材料 （國產(chǎn)和進(jìn)口）會導(dǎo)致住院費用存在差異。4. 其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整； 特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增 加。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷為主

6、動脈夾層_ (ICD-10 : : 171.001)行_主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(ICD-9-CM-3:38.4402 ) 術(shù)患者姓名： 性別： _年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 < 18天時間住院第1天住院第2 -3天住院第3 - 11天主 要 診 療 工 作完成病史采集持續(xù)心電、血壓監(jiān)測 對主動脈夾層作出初 步診斷和病情判斷開始鎮(zhèn)痛，控制血壓和 心率治療向家屬交代病情上級醫(yī)師查房完成病歷書寫完成上級醫(yī)師查房記錄進(jìn)一步完善檢查，并復(fù)查有關(guān) 異常的生化指標(biāo)對各系統(tǒng)功能作出評價根據(jù)病情調(diào)整診療方案上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄等根據(jù)病情

7、調(diào)整診療方案病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重占八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：持續(xù)心電、血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 血氣、血常規(guī)、尿常 規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功 能、血沉、C反應(yīng)蛋白、 血型、血糖測量四肢血壓、床旁X 線胸片、心臟及主動 脈超聲描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌損傷標(biāo)記物長期醫(yī)囑：(加)主動脈夾層常規(guī)護(hù)理特級護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和 血氧飽和度監(jiān)測等)絕對臥床記錄24小時出入量靜脈藥物降壓和控制心室率臨時醫(yī)囑： 酌情加用口服藥物，根據(jù)血 壓、心率調(diào)整藥物的劑量和種 類止痛和鎮(zhèn)靜 復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、血常 規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)其他對癥治療長期醫(yī)囑：患者基礎(chǔ)用藥既往用藥臨床醫(yī)囑根據(jù)會診

8、科室要求開檢查和化驗單主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成 急診掛號、交費靜脈取血入院宣教特級護(hù)理靜脈取血主動脈夾層常規(guī)護(hù)理特級護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1 .2. 無 有，原因：1 .2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第12 - 14天手術(shù)日主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房完成三級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案主動脈夾層常規(guī)治療手術(shù)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：（加） 同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑 準(zhǔn)備明日在全麻或局部下行主動脈腔內(nèi) 隔絕術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前碘皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)中特殊用藥長期醫(yī)囑：特級護(hù)理常規(guī)飲食留置引流管并計引流量生命體征/血液動力學(xué)監(jiān)測擴(kuò)血管控

9、制血壓抗菌藥物 呼吸機(jī)輔助呼吸（必要時）保留尿管并記錄尿量胃粘膜保護(hù)劑血管活性藥臨床醫(yī)囑 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、床旁胸部X線平片、血氣分析 輸血及或補晶體、膠體液（必要時）主要護(hù)理工作 一 /二級護(hù)理 夾層護(hù)理常規(guī)病情 變異 記錄無 有，原因：1 .2. 無 有，原因：1 .2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間術(shù)后1- 7天出院日主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房完成三級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案主動脈夾層常規(guī)治療通知患者和家屬通知出院處 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期完成出院病歷書寫將出院記錄副本交給患者重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級/二級護(hù)理臨床醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥止痛等對癥處理血管活性藥擴(kuò)血管控制血壓 復(fù)查心電圖、胸部 X線平片、超聲心動 圖復(fù)查CT或MRI長期醫(yī)囑：特級護(hù)理常規(guī)飲食留置引流管并計引流量生命體征