外科 腹部損傷的診斷療

1、第三十六章 腹部損傷(abdominal injury)第一節(jié) 概論 分類分類 開放性損傷（銳器）開放性損傷（銳器） 95% 穿透、非穿透穿透、非穿透 盲管傷、貫通傷盲管傷、貫通傷 閉和性損傷（鈍性暴力）閉和性損傷（鈍性暴力） 5% 腹壁損傷腹壁損傷 內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷 醫(yī)源性醫(yī)源性(醫(yī)療操作醫(yī)療操作) 病因病因戰(zhàn)時（銳器）戰(zhàn)時（銳器）常由刀刺常由刀刺 、槍彈槍彈 、彈片所引起彈片所引起平時平時 打架、交通事故、工傷打架、交通事故、工傷損傷程度：損傷程度： 外因：暴力的強度外因：暴力的強度、速度速度、著力部位著力部位、作作用用 方向等因素方向等因素 內(nèi)因：解剖特點內(nèi)因：解剖特點、病理情況病理情況

2、、功能狀況等功能狀況等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實質(zhì)器官，腹腔內(nèi)出血為主（脾、腎、肝、胰）實質(zhì)器官，腹腔內(nèi)出血為主（脾、腎、肝、胰）休克重休克重腹膜炎輕（脾、腎、肝）腹膜炎輕（脾、腎、肝）腹膜炎重（胰、肝、膽道）腹膜炎重（胰、肝、膽道）血尿（腎）血尿（腎） 空腔臟器，腹膜炎的癥狀和體征為主空腔臟器，腹膜炎的癥狀和體征為主化學性腹膜炎化學性腹膜炎細菌性腹膜炎細菌性腹膜炎感染中毒性休克感染中毒性休克 診斷診斷 原則：早期正確診斷、及時合理治療、原則：早期正確診斷、及時合理治療、 救治的同時進行診斷救治的同時進行診斷 關鍵關鍵 1、有無內(nèi)臟損傷、有無內(nèi)臟損傷（1）詳細詢問受傷情況）詳細詢問受傷情況（2）注

3、意生命體征變化）注意生命體征變化（3）全面重點體檢）全面重點體檢腹內(nèi)臟器損傷的存在腹內(nèi)臟器損傷的存在腹部疼痛較重，持續(xù)性甚至進行性加重腹部疼痛較重，持續(xù)性甚至進行性加重早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)明顯的腹膜刺激征明顯的腹膜刺激征腹腔積氣腹腔積氣腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失腹部出現(xiàn)移動性濁音腹部出現(xiàn)移動性濁音有便血、嘔血、尿血者有便血、嘔血、尿血者 2. 什么性質(zhì)臟器受損什么性質(zhì)臟器受損 實質(zhì)性臟器破裂表現(xiàn)為內(nèi)出血實質(zhì)性臟器破裂表現(xiàn)為內(nèi)出血 空腔臟器破裂表現(xiàn)為腹膜炎空腔臟器破裂表現(xiàn)為腹膜炎 惡心、嘔血、便血、腹腔游離氣體惡心、嘔血、便血

4、、腹腔游離氣體-胃腸道胃腸道 排尿困難、血尿、會陰牽涉痛排尿困難、血尿、會陰牽涉痛-泌尿系泌尿系 膈面腹膜刺激征膈面腹膜刺激征-肝、脾肝、脾 有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折-可能有肝脾破裂可能有肝脾破裂 有骨盆骨折有骨盆骨折-直腸、膀胱、尿道損傷可能直腸、膀胱、尿道損傷可能 3. 是否有多發(fā)損傷是否有多發(fā)損傷腹部損傷很可能是全身多發(fā)創(chuàng)傷之一腹部損傷很可能是全身多發(fā)創(chuàng)傷之一除腹部損傷外，有腹部以外的合并損傷除腹部損傷外，有腹部以外的合并損傷某一臟器多處破裂某一臟器多處破裂一個以上臟器受損一個以上臟器受損腹部以外的損傷累及腹部臟器腹部以外的損傷累及腹部臟器 注意 1. 傷口可能不在腹部2. 傷口大小

5、與傷情嚴重程度不一定正比3. 傷口與傷道不一定為直線關系4. 有些未傷及腹膜，不排除內(nèi)臟損傷可能 輔助檢查輔助檢查1 實驗室檢查，血尿常規(guī)實驗室檢查，血尿常規(guī)2 b超超3x線線（1）胸片）胸片（2） 立位及臥位腹平片立位及臥位腹平片4 dsa5 ct檢查檢查6核素掃描核素掃描7 診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術，觀察診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術，觀察其性狀（不凝血、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、其性狀（不凝血、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁、尿液）膽汁、尿液）8. 腹腔鏡腹腔鏡 特別注意 1. 不隨便搬動傷者 2. 不注射止痛劑 措施 1. 輸血補液 2 .廣譜抗生素 3 .禁食 4 .營養(yǎng)支持 治療治療 非手術

6、非手術 （1）一時不能確定有無內(nèi)臟損傷）一時不能確定有無內(nèi)臟損傷 （2）診斷明確）診斷明確 觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容 1. 生命體征生命體征 2. 腹部體征腹部體征 3. 30到到 60分查血常規(guī)一次分查血常規(guī)一次 4. 重復進行診斷性腹腔穿刺重復進行診斷性腹腔穿刺 手術手術明確內(nèi)臟破裂者應急時進行手術明確內(nèi)臟破裂者應急時進行手術 指征指征 （1）腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范）腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者圍擴大者 （2）腸蠕動音逐漸減少消失或出現(xiàn)明顯）腸蠕動音逐漸減少消失或出現(xiàn)明顯腹脹者腹脹者 （3）全身情況有惡化趨勢，）全身情況有惡化趨勢， （4）膈下有游離氣體者）膈下有游離氣體者 （5

7、）rbc進行性下降者進行性下降者 （6）血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定或休克者）血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定或休克者 （7）腹腔穿刺抽出氣體，不凝血，膽汁）腹腔穿刺抽出氣體，不凝血，膽汁或胃腸內(nèi)容者或胃腸內(nèi)容者 （8）胃腸出血不易控制）胃腸出血不易控制 （9）b超或超或ct證實內(nèi)出血證實內(nèi)出血 腹部創(chuàng)傷很可能是全身多發(fā)創(chuàng)傷之一 必要的輔助檢查對腹部臟器損傷，尤其是閉合性腹部損傷的早期診斷是極為有益的 閉合性腹部傷是指腹部或體表見不到明顯的傷痕或者傷口，但腹腔內(nèi)確已有程度不同的內(nèi)臟傷 外科醫(yī)生要果斷的做出是否應立即手術探查的決定 外科名家williams和zollinger 曾一針見血的指出，腹部創(chuàng)傷死亡病例近半

8、數(shù)主要是因為診斷或治療的延誤所致。第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷一脾破裂（splenic rupture) 脾是腹腔內(nèi)最易損傷的器官 脾外傷分類1. 中央型破裂2 .被膜下破裂3 .真性破裂 脾破裂一經(jīng)診斷立即手術。 保脾手術在兒童中較肯定二肝破裂 (liver rupture) 病理分類1.中央型破裂2.包膜下破裂3.真性破裂 手術處理 1 .暫時控制出血。正常人阻斷入肝血流的時間為三十分鐘，有病理改變者最好不要超過十五分鐘 2 .肝單純裂傷，裂口深度少于2厘米者，單純縫合修補 3 .損傷嚴重，肝切除 4 .紗布填塞有一定的應用價值三胰腺損傷 (pancreatic injury) 死亡率高達死亡率高達10-20% 原則原則每例上腹損傷，都應考慮胰腺損傷每例上腹損傷，都應考慮胰腺損傷 治療治療應徹底清創(chuàng)應徹底清創(chuàng)完全止血完全止血制止胰液外漏制止胰液外漏處理合并傷處理合并傷四十二指腸損傷 損傷機會較少，一旦損傷，處理較難 治療成敗的關鍵是能否早期手術五小腸破裂 診斷一旦確定，立即手術，以簡單修補為主 部分小腸吻合術 1 .裂口較大或腸壁組織損傷嚴重 2 .小段腸管多處破裂 3 .腸管大部或