護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)生命體的觀察與護(hù)理

1、2生命體征 定義:體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱 （T、P、R、BP)3 v 呼吸：脈搏=1：4v體溫超過37C時(shí)，每升高1C，脈搏增加1015次/分，呼吸增加34次/分。4 第一節(jié) 體溫的觀察與護(hù)理5體溫 體核溫度)體表溫度 人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)等過程中不斷產(chǎn)生熱的結(jié)果。指身體內(nèi)部的溫度，又稱為體核溫度較高且相對(duì)穩(wěn)定身體表層的溫度稱為體表溫度 可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。相對(duì)恒定的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和生命活動(dòng)的重要條件。 6正常體溫及其生理變化正常體溫及其生理變化 體溫的形成體溫的形成體溫是由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)， 糖 脂肪 蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生7產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)

2、熱與散熱 v產(chǎn)熱過程 人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱。v散熱過程 人體以物理方式散熱。8產(chǎn)熱產(chǎn)熱產(chǎn)熱主要的器官是肝臟和骨骼肌產(chǎn)熱 的因素有食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)興奮甲狀腺素分泌增多環(huán)境溫度增加等9散熱散熱主要的散熱器官是皮膚，呼吸和排泄人體的散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)10v（1）輻射：是熱由一個(gè)物體表面通過電磁波傳到另一個(gè)與它不接觸的物體表面的散熱方式。占總散熱量的6065%。v（2）傳導(dǎo)：是機(jī)體的熱量直接傳給同它接觸的溫度較低的物體的一種散熱方式。v（3）對(duì)流：是指通過氣體或液體的流動(dòng)來交換熱量的一種散熱方式。v（4）蒸發(fā)：由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時(shí)帶走熱量的一種散熱方式。占總散熱量的2030%。1

3、1體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié) 體溫調(diào)節(jié)自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié) 行為性體溫調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)12方式 外周溫度感受器 中樞溫度感受器 為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對(duì)溫度變化敏感的神經(jīng)元稱為中樞溫度感受器。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳人中樞 下丘腦前部下丘腦后部 散熱中樞，興奮時(shí)加速體熱的散發(fā)其生理作用：血管擴(kuò)張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng)輻射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通過水分子蒸發(fā)達(dá)到散熱目的；降低細(xì)胞代謝，減少產(chǎn)熱

4、；減少肌肉活動(dòng)，防止產(chǎn)熱過多產(chǎn)熱中樞，興奮時(shí)加速機(jī)體的產(chǎn)熱其生理作用：血管收縮，減少輻射散熱；減少出汗，通過交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動(dòng)；提高組織代謝率，通過交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；寒戰(zhàn)時(shí)增加產(chǎn)熱 13體溫的調(diào)節(jié)v生理性調(diào)節(jié)和行為性調(diào)節(jié)v溫度刺激外周溫度感受器中樞溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞(下丘腦)v下丘腦前部(散熱中樞)興奮散熱增加v下丘腦后部(產(chǎn)熱中樞)興奮產(chǎn)熱增加14正常體溫及其生理變化正常體溫及其生理變化 正常體溫正常體溫 v臨床上測(cè)量體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn) 正常成人不同部位的平均溫度及范圍正常成人不同部位的平均溫度及范圍 部位

5、部位 平均溫度平均溫度 正常范圍正常范圍 口腔口腔 37.0 36.337.2 直腸直腸 37.5 36.537.7 腋窩腋窩 36.5 36.037.0 15 正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng) 清晨26時(shí)最低，午后2-8時(shí)最高，但波動(dòng)范圍不超過平均數(shù)上下05這種規(guī)律性的變化與機(jī)體晝夜活動(dòng)的生物節(jié)律有關(guān)，因而使機(jī)體的代謝、血液循環(huán)、呼吸功能等發(fā)生相應(yīng)的周期性變化 生理變動(dòng)生理變動(dòng)16年 齡新生兒由于體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善，其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng) 兒童由于新陳代謝旺盛，體溫略高于成人 老年人由于代謝率低及活動(dòng)量少體溫略低于成年人 生理變動(dòng)生理變動(dòng)17性性 別別 女性體溫平均比男性高0

6、3，因女性皮下脂肪比男性厚 成年女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，排卵后由于孕激素水平上升，體溫可上升02-03 經(jīng)前期和妊娠早期體溫可輕度升高 生理變動(dòng)生理變動(dòng)18 v v雙相體溫：v v 11428、11428v 19 體溫增高 體溫下降 日常生活中運(yùn)動(dòng)、沐浴、進(jìn)食、情緒激動(dòng)、精神緊張等因素均可出現(xiàn)體溫一時(shí)性增高安靜、睡眠、饑餓、服用鎮(zhèn)靜劑后可使體溫下降 生理變動(dòng)生理變動(dòng)20異常體溫的觀察及護(hù)理異常體溫的觀察及護(hù)理體溫過高體溫過高體溫過低體溫過低 21體溫過高體溫過高 由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍，又稱為發(fā)熱 22發(fā)熱原因感染性發(fā)熱非

7、感染性發(fā)熱常見，主要由病原體引起。見于各種急、慢性傳染病和感染性疾病。由病原體以外的各種物質(zhì)引起，如機(jī)械性創(chuàng)傷、血液病、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、無菌性壞死物質(zhì)的吸收等 23發(fā)熱程度的判斷發(fā)熱程度的判斷 （以口腔溫度為例） 373-38 381-39O39.1-41.O41O以上 24 發(fā)熱過程及癥狀發(fā)熱過程及癥狀 體溫上升期 退熱期 高熱持續(xù)期 特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱體溫上升可方式：驟升漸升驟升體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，多見于肺炎、瘧疾等。漸升是指體溫逐漸上升，多見于傷寒等患者表現(xiàn)皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥特點(diǎn)產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)患者表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱

8、、口唇干燥、呼吸和脈搏加快（體溫每增高1，脈搏增加1015次/min）頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力，尿量減少持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周 特點(diǎn)散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常水平患者表現(xiàn)：大量出汗和皮膚溫度下降退熱方式驟退漸退驟退型體溫急劇下降漸退型體溫逐漸下降大量出汗喪失大量體液，老年體弱患者和心血管患者易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等循環(huán)衰竭的癥狀。應(yīng)嚴(yán)密觀察配合醫(yī)生給予及時(shí)處理 25 熱型熱型 稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱 體溫持續(xù)在39-40左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1。多見于肺炎、傷寒等體溫在39以上，24小時(shí)體溫差在1以上，最低體溫仍高于正常水

9、平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇數(shù)小時(shí)、1天、2天不等。多見于瘧疾等 體溫在24小時(shí)中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。多見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等2627發(fā)熱的護(hù)理v1、降溫：v（1）物理降溫：傳導(dǎo)：放置冰袋，冷鹽水灌腸。蒸發(fā)：酒精或溫水擦浴。對(duì)流：可用空調(diào)或電風(fēng)扇。v（2）藥物降溫：v口服：APC。v肌肉：安痛定。v靜脈：氯丙嗪。28v2、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：成人每日攝入量不少于3000毫升，小兒按80100毫升/公斤/日。給高熱量、高維生素、高蛋白、低脂的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。v理論依據(jù)：v（1）發(fā)熱病人熱量消耗大，出汗多，呼吸加快，使水分喪失增多。v（2

10、）迷走神經(jīng)興奮性降低，消化液分泌減少，分解代謝加強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)消耗大，伴有食欲不振，消化功能減退。29v3、口腔護(hù)理。v4、皮膚護(hù)理。v5、臥床休息。v6、觀察：v（1）降溫半小時(shí)后，測(cè)溫一次。v（2）高熱者每4小時(shí)測(cè)溫一次，體溫恢復(fù)正常三天后，減至一天兩次。v（3）注意保暖。安全護(hù)理。心理護(hù)理，v 健康教育。30體溫過低體溫過低定義定義 31原原 因因 v散熱過多散熱過多：長(zhǎng)時(shí)期暴露在低溫環(huán)境中，使機(jī)體散熱過多；在寒冷環(huán)境中大量 飲酒，使血管過度擴(kuò)張熱量散失；早產(chǎn)兒：體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)使熱量散失v產(chǎn)熱減少：產(chǎn)熱減少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭，末梢循環(huán)不良，使機(jī)體產(chǎn)熱

11、減少v體溫調(diào)節(jié)中樞受損：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病，如敗血癥、大出血 32分期v1、輕度：3235C。v2、中度：3032C。v3、重度：30以下C。v4、致死溫度：2325C。33癥癥 狀狀 v發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白、四肢冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂v晚期可能出現(xiàn)昏迷 34護(hù)理措施護(hù)理措施 v密切觀察生命體征和病情變化，每小時(shí)監(jiān)測(cè)T 1次，注意R、P、BP的變化 v采取保暖措施，提高室溫在2426；增加蓋被；給予熱水袋、熱飲料等，以提高機(jī)體溫度 v隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備 35體溫的測(cè)量體溫的測(cè)量 36玻

12、璃水銀體溫計(jì)玻璃水銀體溫計(jì)37電子體溫計(jì)電子體溫計(jì) v采用電子感溫探頭來測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度直接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測(cè)溫準(zhǔn)確，靈敏度高v有醫(yī)院用電子體溫計(jì)和個(gè)人用電子體溫計(jì)兩種。醫(yī)院用電子體溫計(jì)只需將探頭放人外套內(nèi)，外套使用后丟棄，能防止交叉感染v個(gè)人用電子體溫計(jì)，其形狀如鋼筆，方便易攜帶 3839可棄式體溫計(jì)可棄式體溫計(jì) v為一次性使用的體溫計(jì)，用后棄去v其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，在45秒內(nèi)能按特定的溫度改變體溫表上點(diǎn)狀薄片顏色，當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成藍(lán)色時(shí)，最后的藍(lán)點(diǎn)位置即為所測(cè)溫度 4041體溫計(jì)的清潔消毒法體溫計(jì)的清潔消毒法 v目的目的 保持體溫計(jì)的清潔，防止體溫計(jì)引起的交

13、叉感染 v常用消毒劑常用消毒劑 70乙醇、0.1過氧乙酸、或其他消毒液v消毒方法消毒方法 采用帶蓋的容器盛裝消毒溶液浸泡體溫計(jì)。消毒溶液每天更換一次，容器、離心機(jī)每周消毒一次42體溫計(jì)的清潔消毒法體溫計(jì)的清潔消毒法v單獨(dú)使用單獨(dú)使用：用后應(yīng)放入盛有消毒液的容器中單獨(dú)浸泡，使用時(shí)取出用清水沖凈擦干 v集體測(cè)溫：集體測(cè)溫：將體溫計(jì)先浸泡于消毒液容器內(nèi)，5min后取出，沖洗；用離心機(jī)甩下水銀 (35以下)；再放人另一消毒液容器內(nèi)30min 取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔容器內(nèi)備用 43體溫計(jì)的檢查法體溫計(jì)的檢查法 v目的目的 為保證測(cè)量的正確性，使用中的體溫計(jì)應(yīng)定期進(jìn)行準(zhǔn)確性的檢查

14、 v方法方法 將體溫計(jì)的水銀柱甩至35.0以下，再同時(shí)放入已測(cè)好的40的溫中，3min后取出檢視；如讀數(shù)相差在0.2以上或汞柱有裂隙的體溫計(jì)則不能再使用 44體溫的測(cè)量方法體溫的測(cè)量方法 v用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 體溫測(cè)量盤內(nèi)備一清潔干燥的容器，內(nèi)放體溫計(jì)、消毒紗布、記錄本、筆及有秒針的表 檢查體溫計(jì)的數(shù)目及有無破損，體溫計(jì)的汞柱是否在35.0以下45操作步驟及要點(diǎn)操作步驟及要點(diǎn) 口溫測(cè)量法口溫測(cè)量法v將體溫計(jì)水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測(cè)將體溫計(jì)水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測(cè)3 3分鐘分鐘 v放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌下熱窩是口腔中溫度最高的部位，由舌動(dòng)脈

15、供血放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌下熱窩是口腔中溫度最高的部位，由舌動(dòng)脈供血 ，勿用牙咬體溫計(jì)，勿用牙咬體溫計(jì) 46腋下測(cè)溫法腋下測(cè)溫法 v擦干汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩處并貼緊皮膚，指導(dǎo)患者屈臂過胸夾緊體溫計(jì)，測(cè)量10分鐘 v腋下有汗，有助于散熱，影響所測(cè)體溫準(zhǔn)確性v小兒及不合作者由護(hù)士協(xié)助夾緊 4748直腸測(cè)溫法直腸測(cè)溫法 v協(xié)助患者取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部 v潤(rùn)滑肛表水銀端，輕插入肛門3-4cm，測(cè)量3分鐘 v用20%肥皂液潤(rùn)滑v嬰幼兒、危重患者測(cè)溫時(shí)護(hù)士應(yīng)協(xié)助扶持體溫計(jì)49注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) v不宜測(cè)口溫 嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不合作者，剛進(jìn)食或面頰

16、部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30分鐘后測(cè)溫v不宜測(cè)肛溫不宜測(cè)肛溫 腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗塞者，坐浴或灌腸者須待30分鐘后測(cè)溫v不宜測(cè)腋溫不宜測(cè)腋溫 局部有傷口、肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦者腋下出汗較多者應(yīng)擦干后再測(cè)溫；沐浴后須待30分鐘后測(cè)溫50注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v復(fù)測(cè)體溫復(fù)測(cè)體溫 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符合時(shí)，應(yīng)在病床旁監(jiān)測(cè)，必要時(shí)做肛溫和口溫對(duì)照復(fù)查 v不慎咬破體溫計(jì)不慎咬破體溫計(jì) 應(yīng)立即消除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可食用膳食纖維豐富的食物，加速汞的排出 v甩體溫計(jì)甩體溫計(jì) 用腕部力量，勿觸及它物，以防撞碎；切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂 51體溫的繪制及記錄體溫的繪制及記錄 v將測(cè)量后的體溫用藍(lán)筆繪制在體溫單上。符號(hào)為： 口溫“” 腋溫“” 肛溫“”，相鄰的兩次符號(hào)之間用