安全生產(chǎn)備案申請樣式、所需資料及附表

1、1 / 9 公路水運工程安全生產(chǎn)備案所需資料及附表 建設(shè)單位（項目牽頭責(zé)任單位）在完成開工前各項準(zhǔn)備工 作之后，應(yīng)報送以下資料到質(zhì)監(jiān)站備案。 一、 建設(shè)單位（或項目牽頭責(zé)任單位）方面 （一） 公路水運工程安全生產(chǎn)備案申請書； （二） 建設(shè)單位（或項目牽頭責(zé)任單位）與施工單位簽訂 的安全生產(chǎn)合同（復(fù)印件）； （三） 建設(shè)單位（或項目牽頭責(zé)任單位）、監(jiān)理單位安全 管理人員信息匯總表（原件蓋章，附表一）； （四） 施工單位安全生產(chǎn)資質(zhì)匯總表（原件蓋章，附表 二）； （五） 建設(shè)單位項目安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)成立及人員任命文 件（原件蓋章）； （六） 建設(shè)單位 （或項目牽頭責(zé)任單位） 安全生產(chǎn)責(zé)任承 諾書

2、（原件蓋章，附表三）； （七） 建設(shè)單位 （或項目牽頭責(zé)任單位） 安全生產(chǎn)責(zé)任 制、檢查、事故報告等制度（復(fù)印件）； （八） 建設(shè)單位（或項目牽頭責(zé)任單位）安全生產(chǎn)事故應(yīng) 急預(yù)案（復(fù)印件）； （九） 安生生產(chǎn)費用不低于投標(biāo)價的 1.5%的落實情況 2 / 9 二、 監(jiān)理單位方面 （一） 監(jiān)理單位安全監(jiān)理責(zé)任制（復(fù)印件）； （二） 監(jiān)理單位項目安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)成立及人員任命文件 （原件蓋章）； （三） 監(jiān)理單位安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書（原件蓋章，附表 三）。 三、施工單位方面 （一） 施工單位安全生產(chǎn)生產(chǎn)許可證（復(fù)印件）； （二） 施工單位法人代表與該工程項目負(fù)責(zé)人簽訂的安全 生產(chǎn)責(zé)任書（原件蓋章）；

3、 （三） 經(jīng)施工單位、監(jiān)理單位審核的工程施工組織設(shè)計 （復(fù)印件）； （四） 施工單位項目安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)成立及人員任命文 件（原件蓋章）； （五） 施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書（原件蓋章，附表 三）； （六） 施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、檢查、培訓(xùn)、事故報告 等制度（復(fù)印件）； （七） 施工單位擬投入該工程項目施工的特種設(shè)備規(guī)格、 型號、用途、使用地點以及擬進(jìn)、退場時間（原件蓋章，附表 四）； （八） 施工單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案（復(fù)印件）； （九） 危險性較3 / 9 大分部分項工程清單（原件蓋章） ； （+）項目平縱縮圖（復(fù)印件）； （十一）三級及以上風(fēng)險評估報告（原件蓋章） 備注:1.凡提供復(fù)

4、印件的資料均需加蓋法人單位鮮章; 2.凡涉及蓋章的單位均指法人單位印章。4 / 9 公路水運工程安全生產(chǎn)備案申請書 重慶市江津區(qū)交通工程質(zhì)雖和安全監(jiān)督站： 按照重慶市公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作細(xì)則規(guī) 定，現(xiàn)申請辦理 項目安全 生產(chǎn)備案手續(xù)，我單位對所報送資料的真實性負(fù)責(zé)。請予審核 備案。 附件：公路水運工程安全生產(chǎn)備案資料 申請單位（公章） 年 月曰5 / 9 附表 建設(shè)單位（項目牽頭責(zé)任單位）、監(jiān)理單位 安全生產(chǎn)管理人員信息匯總表 工程 名稱 建設(shè) 規(guī)模 批準(zhǔn) 文號 投資 規(guī)模 合同價 （萬元） 安全生 產(chǎn)投入 建設(shè) 單位 （ 項 目牽 頭責(zé) 任單 位） 單位負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 項目負(fù)責(zé)

5、人 聯(lián)系電話 監(jiān)理 單位 單位負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 專職安全生產(chǎn) 監(jiān)理工程師 聯(lián)系電話 6 / 9 填報單位：（蓋章） 填報人： 年 月 日 注：本表由建設(shè)單位（項目牽頭責(zé)任單位）統(tǒng)一填報并蓋章。7 / 9 附表二 施工單位安全生產(chǎn)資質(zhì)匯總表 工程名稱 建設(shè) 規(guī)模 批準(zhǔn) 文號 投資規(guī)模 合同價 安全 投入 單位名稱 安全生產(chǎn) 許可證書編號 法人代表 考核合 格證書 編號 聯(lián)系 電話 技術(shù)負(fù)責(zé)人 考核合 格證書 編號 聯(lián)系 電話 安全生產(chǎn)負(fù) 責(zé)人 考核合 格證書 編號 聯(lián)系 電話 項目經(jīng)理 考核合 格證書 編號 聯(lián)系 電話 項目副經(jīng)理 考核合 格證書 編號 聯(lián)系 電話 項目總工

6、 考核合 格證書 編號 聯(lián)系 電話 8 / 9 專職安全 人員 考核合 格證書 編號 聯(lián)系 電話 9 / 9 注：本表由建設(shè)單位（項目牽頭責(zé)任單位）統(tǒng)一填報并蓋章 附表三 安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書 編號: 工程 名稱 單位 名稱 建設(shè) 規(guī)模 合同價 單位 責(zé)任人 項目 責(zé)任人 參建單位承諾 本單位鄭重承諾: 嚴(yán)格執(zhí)行 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 、 建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例 、 安全 生產(chǎn)許可證條例 ，交通部公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法，認(rèn)真履行有關(guān)的安 全責(zé)任，在工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受相應(yīng)的責(zé)任追究和處罰。 單位負(fù)責(zé)人： 考核合 格證書 編號 聯(lián)系 電話 考核合 格證書 編號 聯(lián)系 電話 填報單位：（蓋章） 填報人: 年 月 日 10 / 9 年 月 日 項目主要負(fù)責(zé)人： 年 月 日 專職安全生產(chǎn)管理人員： 年 月 日 注：1.本表由建設(shè)單位（項目牽頭責(zé)任單位）和勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理、試驗檢 測單位分別進(jìn)行填寫； 2.承諾人必須親筆簽名11 / 9 附表四 施工單位擬投入該工程項目施