護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題原因分析及對(duì)策

1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題原因分析及對(duì)策一汐四目嘧感合成發(fā)揮作用.而近年發(fā)現(xiàn)COX有COX一1和COX一2兩種同功酶,前者屬生理性酶,后者的出現(xiàn)與細(xì)胞或組織損傷有關(guān),屬炎性介質(zhì).布洛芬為非選擇性抑制藥物,即對(duì)COX一1和COX一2均有一定的抑制作用,而尼美舒利那么是高度選擇性地抑制COX一2活性.本文結(jié)果說(shuō)明尼美舒利較之布洛芬1小時(shí)退熱幅度大,起效快,維持體溫正常時(shí)間亦長(zhǎng),考慮炎癥時(shí)COX一1和COX一2活性均可增加,但以COX一2活性增加為主,因此,高度選擇性抑制COX一2活性的尼美舒利退熱效果更好.布洛芬由于抑制屬于生理性酶的COX一1,故可出現(xiàn)胃腸道不良反響,本:史有2例患兒出現(xiàn)惡心,嘔吐,而

2、尼美舒利組未發(fā)現(xiàn)任何不良反響.因此,尼美舒利用于小兒高熱有效平安,值得臨床推廣.作者簡(jiǎn)介:戴亞萍,女,38歲,本科學(xué)歷,畢業(yè)于南京醫(yī)科大學(xué),主管護(hù)師.(收稿日期:20060706)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題原因分析及對(duì)策王瓊珍侯明芳(龍巖市第一醫(yī)院,福建龍巖364000)護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在護(hù)理工作中對(duì)病人進(jìn)行一系列觀察,活動(dòng)的真實(shí)記錄,標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理文書(shū)可反映病人救治全過(guò):程的真實(shí)情況,是評(píng)價(jià)治療效果的科學(xué)依據(jù).當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或護(hù)理缺陷事故時(shí),護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)記錄將作為判定責(zé)任的一項(xiàng)重要的法律依據(jù).因此我院加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理文件枵寫(xiě)的質(zhì)量控制,本文對(duì)2005年抽查的472份歸檔護(hù)理文件質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行分析,探討,

3、并采取相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行干預(yù),現(xiàn)報(bào)告如下.1資料與方法1.1資料選取我院2005年1月一12月份歸檔護(hù)理文件472份.1.2方法以體溫單,護(hù)理記錄單,醫(yī)囑單為檢查重點(diǎn).按照?福建省病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?的有關(guān)內(nèi)容,以及結(jié)合我院制定的?護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核內(nèi)容?作為檢查標(biāo)準(zhǔn),對(duì)全院歸檔的472份護(hù)理文件進(jìn)行檢查.2結(jié)果見(jiàn)表1,表2表1護(hù)理文件檢查情況3護(hù)理文書(shū)檢查存在的常見(jiàn)問(wèn)題3.1從表1中可以得出,在護(hù)理文書(shū)記錄中,我院護(hù)x,i-于重癥護(hù)理的記錄相對(duì)薄弱,而體溫單及醫(yī)囑單也出現(xiàn)了一定缺乏,主要存在如下問(wèn)題:3.1.1入院體溫單在時(shí)間上書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn),填寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn),入院時(shí)間漏填寫(xiě),手術(shù)日期填寫(xiě)有誤,入院血壓,體重

4、及入院T,P,R缺漏,線(xiàn)條繪畫(huà)不美觀,對(duì)于外出的病人體溫單上注明不標(biāo)準(zhǔn)等.3.1.2眉欄工程,頁(yè)碼漏填或填寫(xiě)不完整;對(duì)于遷床病人的床號(hào)未能及時(shí)更改;醫(yī)生取消醫(yī)囑后,無(wú)執(zhí)行時(shí)間或漏簽字.3.1_3體溫單,醫(yī)囑單,記錄單頁(yè)面不整潔,有破損,字跡潦草不清,出現(xiàn)錯(cuò)別字,語(yǔ)句不通順,有涂刮等.3.2從表2中顯示,護(hù)理記錄缺乏準(zhǔn)確性,憑主觀推斷,另外護(hù)理記錄的及時(shí)性,連續(xù)性也存在不同程度缺陷,這在舉證倒置中往往就會(huì)處于被動(dòng)狀態(tài).3.2.1護(hù)理記錄缺乏準(zhǔn)確性首先表現(xiàn)在護(hù)理記錄中常出現(xiàn)缺乏準(zhǔn)確的判斷,如護(hù)士對(duì)病人意識(shí)障礙程度,呼吸深淺度等判斷的記錄中,常常出現(xiàn)與醫(yī)生的記錄不相符;其次是在護(hù)理文字的使用上記錄不

5、嚴(yán)密,使用模糊的表達(dá)方式或未做到記錄清晰明了,如對(duì)于發(fā)熱病人給予物理降溫,只記錄體溫有所下降,未說(shuō)明體溫具體下降到幾攝氏度,從而不能準(zhǔn)確地知道降溫效果.3.2.2護(hù)理記錄缺乏及時(shí)性由于科室病人多,護(hù)士人力不夠,多數(shù)護(hù)士把當(dāng)前治療護(hù)理工作做完后再一并做文字記錄.而不是動(dòng)態(tài),隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題給予解決后立即記錄.如患者血壓低,報(bào)告醫(yī)生后,遵醫(yī)囑給予加快輸液速度,但護(hù)理記錄單未表達(dá).3.2I3護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性主要表現(xiàn)在對(duì)病情進(jìn)展及相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的觀察與治療的記錄上下不連貫,前后不照應(yīng),關(guān)鍵內(nèi)容漏記或描述不恰當(dāng).如甲狀腺術(shù)后病人,當(dāng)班護(hù)士在護(hù)理記錄中有表達(dá)病人聲音稍嘶啞,但下一班護(hù)士的護(hù)理記錄中未再提

6、及病人的聲音嘶啞是否有改善或加重.其次是對(duì)于特殊治療,用藥后,忽略了治療,用藥后的效果評(píng)價(jià),如記錄“按醫(yī)囑給予速尿20mg靜推,但在護(hù)理記錄單上只注明給藥的時(shí)間,方式,未再表達(dá)病人用藥后尿量情況.基層醫(yī)學(xué)論壇2006年第1O卷第11期B版閱目嘧感4護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題的原因分析4.1護(hù)理人員的素質(zhì)由于我院危重病人多,一級(jí)護(hù)理比例高,護(hù)理工作量大,護(hù)理人員忙于應(yīng)付常規(guī)的工作,沒(méi)有足夠的時(shí)間認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行護(hù)理記錄;同時(shí)護(hù)理人員的素質(zhì)不一,其思維和業(yè)務(wù)知識(shí)也會(huì)影響到對(duì)病情變化的判斷及書(shū)寫(xiě)表達(dá)能力,以致不能客觀,及時(shí),全面,準(zhǔn)確地記錄病人的病情及實(shí)施護(hù)理措施的過(guò)程.4.2根底知識(shí)不扎實(shí)新畢業(yè)的護(hù)士對(duì)護(hù)理文

7、件書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不夠透徹,在學(xué)校時(shí)所掌握的知識(shí)不夠牢固,運(yùn)用不夠靈活,在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病的觀察及護(hù)理要點(diǎn)不夠清楚,書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出.4.3臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的護(hù)士,在觀察及詢(xún)問(wèn)病情時(shí),往往不能從病人大同小異的主訴捕捉到病情開(kāi)展趨勢(shì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理,再加上個(gè)別護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng),容易忽略某些重要信息,導(dǎo)致記錄不及時(shí).4.4護(hù)理人員的依賴(lài)心理由于病歷有了終末質(zhì)控,不合格可以返修,使部份護(hù)理人員在思想上產(chǎn)生一定的依賴(lài)心理,認(rèn)為書(shū)寫(xiě)存在不夠的地方有護(hù)士長(zhǎng)修改;而有些護(hù)士長(zhǎng)忙于事務(wù)性工作,疏于監(jiān)督,檢查,對(duì)出院病人的病歷把關(guān)不夠,這些原因極易導(dǎo)致護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量受到限制.5對(duì)策5

8、.1加強(qiáng)護(hù)士的普法教育我院護(hù)理部緊跟醫(yī)療改革的新形勢(shì),嚴(yán)格要求護(hù)理人員按照標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)真做好護(hù)理文件書(shū)寫(xiě),定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律,法規(guī)知識(shí),提高護(hù)理人員的法律意識(shí),使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)上的任何文字記錄都是重要的法律證據(jù).要讓護(hù)理人員懂得在工作中如何運(yùn)用法律條文,保護(hù)病人和自我保護(hù),樹(shù)立質(zhì)量意識(shí),責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí),為護(hù)理文書(shū)質(zhì)量打下根底.5.2提高護(hù)理人員素質(zhì)為適應(yīng)客觀形勢(shì)對(duì)護(hù)理提出的更高要求,必須加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng),提高護(hù)士的職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)素質(zhì).護(hù)理書(shū)寫(xiě)是護(hù)士群體共同完成的,尤其是加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng),通過(guò)全院講座,標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),科室護(hù)理查房,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)

9、,提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)理論和根底知識(shí),對(duì)年資高的護(hù)士進(jìn)行知識(shí)更新,選派業(yè)務(wù)骨干參加各類(lèi)學(xué)習(xí)班,支持護(hù)理人員參加高層次的學(xué)歷學(xué)習(xí),使護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)真正做到客觀,及時(shí),準(zhǔn)確,完整,防范因護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛.5_3加強(qiáng)工作責(zé)任心要求護(hù)士應(yīng)多深入病房,與病人溝通,護(hù)士長(zhǎng)在每日查房時(shí),了解護(hù)士對(duì)其所分管患者存在的健康問(wèn)題,心理狀態(tài),治療,護(hù)理等的掌握情況,強(qiáng)調(diào)工作責(zé)任心,使護(hù)理文書(shū)記錄趨于完善,也為護(hù)理人員創(chuàng)造一個(gè)業(yè)務(wù)提高的時(shí)機(jī),有利于提高護(hù)理病歷質(zhì)量.5.4健全護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控護(hù)士長(zhǎng)是基層管理者,護(hù)士長(zhǎng)的重視程度直接影響護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,要讓每一位護(hù)士明確護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性,嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求書(shū)寫(xiě)

10、,把好自我書(shū)寫(xiě)質(zhì)量關(guān).護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量的全程管理,每周對(duì)在案病歷有方案地進(jìn)行自查,發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題及時(shí)反饋給當(dāng)班護(hù)士,以便及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理文書(shū)中缺漏,不標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象.患者出院,病歷歸檔前,護(hù)士長(zhǎng)必須全面檢查一次,確認(rèn)無(wú)誤后登記送交病案室.院質(zhì)控組每月隨機(jī)檢查護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,對(duì)重病患者的病歷進(jìn)行重點(diǎn)檢查,對(duì)病歷中疑點(diǎn),難點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo),并按護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,對(duì)存在個(gè)性問(wèn)題向責(zé)任人反響,督促其及時(shí)改正,對(duì)共性問(wèn)題在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上書(shū)面通報(bào),限期整改.檢查的成績(jī)與科室獎(jiǎng)金掛鉤,從而產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng),推動(dòng)護(hù)理病歷質(zhì)量提高.6小結(jié)護(hù)理文件是護(hù)理工作最重要的表達(dá),也是具有法律效力的重要文件之一.在一些

11、醫(yī)療官司中,護(hù)理文件提供了重要依據(jù).因此,護(hù)理文件的質(zhì)量應(yīng)該引起我們每位在崗護(hù)士的高度重視,認(rèn)真書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件,強(qiáng)化護(hù)理工作者的責(zé)任心和法律意識(shí),提高護(hù)理平安,適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理要求.(收稿日期:20060727)康婦特栓治療細(xì)菌性陰道病療效觀察孫改英(包頭市北方重工醫(yī)院,內(nèi)蒙古包頭034030)細(xì)菌性陰道病(BacterialVaginosis簡(jiǎn)稱(chēng)Bv)是生育期婦女最常見(jiàn)的陰道感染性疾病之一,與流產(chǎn),早產(chǎn),不孕,盆腔炎有密切的關(guān)系.康婦特栓對(duì)大多數(shù)細(xì)菌有良好的抗菌作用,我院應(yīng)用康婦特栓治療細(xì)菌性陰道病(BV)50例,取得了滿(mǎn)意的效果.總有效率96%,且使用方便,顯效快,易被患者接受,現(xiàn)報(bào)道如下.1資料與方法1.1一般資料2004年7月2005年6月,于我院婦產(chǎn)科門(mén)診就診,由專(zhuān)業(yè)人員采集陰道分泌物做實(shí)驗(yàn)確診為細(xì)菌性陰道病共100例,年齡20歲40歲,平均年齡為34歲.排除霉菌勝,滴蟲(chóng)性陰道炎,排除肝腎功能損傷史,糖尿病史,過(guò)敏史.1.