14十二種疾病的藥物治療

1、第五章十二種疾病的藥物治療高血壓1.臨床基礎(chǔ)臨床基礎(chǔ) （1）高血壓病的病因與發(fā)病機(jī)制）高血壓病的病因與發(fā)病機(jī)制（2）高血壓的分類）高血壓的分類（3）臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥）臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥（4）高血壓的危險(xiǎn)分層）高血壓的危險(xiǎn)分層2.治療與合理用藥治療與合理用藥 （1）高血壓的治療目標(biāo)、原則）高血壓的治療目標(biāo)、原則（2）高血壓的非藥物治療）高血壓的非藥物治療（3）抗高血壓藥物治療原則）抗高血壓藥物治療原則（4）常用抗高血壓藥的種類）常用抗高血壓藥的種類（5）抗高血壓藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)）抗高血壓藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)一、臨床基礎(chǔ)一、臨床基礎(chǔ)（一）（一）血壓分類血壓分類：中國高血壓防治指南中國高血壓防

2、治指南(2005年年修訂版修訂版)按血壓水平將血壓分為正常血壓、正常高按血壓水平將血壓分為正常血壓、正常高值及高值及高 血壓。血壓定義為：在未用抗高血壓藥情血壓。血壓定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓況下，收縮壓140mmHg和或舒張壓和或舒張壓90mmHg（二）高血壓分類（二）高血壓分類 1、依據(jù)病因分類：多種病因和復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制、依據(jù)病因分類：多種病因和復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制所致，迄今病因尚未完全闡明。經(jīng)多方檢查仍不所致，迄今病因尚未完全闡明。經(jīng)多方檢查仍不能找到確切病因（無明顯原因）的高血壓，稱為能找到確切病因（無明顯原因）的高血壓，稱為原發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓，90%。血壓升高是某些疾病

3、的臨。血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性（癥床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性（癥狀性）高血壓。狀性）高血壓。 2、依據(jù)病程進(jìn)展分類：緩進(jìn)型和激進(jìn)型：后者、依據(jù)病程進(jìn)展分類：緩進(jìn)型和激進(jìn)型：后者稱為惡性高血壓，病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高稱為惡性高血壓，病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高，臨床上少見；另在高血壓的發(fā)病過程中，可出，臨床上少見；另在高血壓的發(fā)病過程中，可出現(xiàn)全身小動脈暫時(shí)性劇烈痙攣而致血壓急劇升高現(xiàn)全身小動脈暫時(shí)性劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴(yán)重癥狀，臨床上稱為高血，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴(yán)重癥狀，臨床上稱為高血壓重癥（高血壓危象）壓重癥（高血壓危象）

4、二、二、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥（1）一般表現(xiàn)）一般表現(xiàn) 絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型，多見絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型，多見于中老年于中老年 1）無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血壓高）無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血壓高 2）神經(jīng)官能樣癥狀）神經(jīng)官能樣癥狀 3）頭痛、頭暈、心悸）頭痛、頭暈、心悸 4）并發(fā)癥、靶器官損害）并發(fā)癥、靶器官損害（2）主要并發(fā)癥）主要并發(fā)癥心臟心臟3.高血壓的危險(xiǎn)分層高血壓的危險(xiǎn)分層 高血壓的治療決策應(yīng)考慮：高血壓的治療決策應(yīng)考慮： 血壓水平血壓水平 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 靶器官損害靶器官損害 糖尿病糖尿病 并存的臨床情況，如心腦血管病、腎病等并存的臨床情況，如心腦血管病、腎病等按照危

5、險(xiǎn)程度將高血壓分為低危組、中危組、高危組、按照危險(xiǎn)程度將高血壓分為低危組、中危組、高危組、很高危險(xiǎn)組很高危險(xiǎn)組 1、低危組：男性年齡、低危組：男性年齡5555歲，女性歲，女性6565歲，高血壓歲，高血壓1 1級、無其他危險(xiǎn)因素者，屬于低危組級、無其他危險(xiǎn)因素者，屬于低危組表高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)高血壓臨床表現(xiàn)中錯誤的是高血壓臨床表現(xiàn)中錯誤的是 A初期即有明顯癥狀初期即有明顯癥狀 B診斷標(biāo)準(zhǔn)是血壓高于診斷標(biāo)準(zhǔn)是血壓高于14090mmHg C絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型 D可出現(xiàn)靶器官損害的臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)靶器官損害的臨床表現(xiàn) E約半數(shù)人測量血壓后才偶然發(fā)現(xiàn)血壓

6、升高約半數(shù)人測量血壓后才偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高答案：A A男性男性55歲，高血壓歲，高血壓l級，無其他危險(xiǎn)因素級，無其他危險(xiǎn)因素 B高血壓高血壓12級，同時(shí)有級，同時(shí)有l(wèi)2種危險(xiǎn)因素種危險(xiǎn)因素 C高血壓高血壓12級，同時(shí)有級，同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素種或更多危險(xiǎn)因素 D高血壓高血壓3級，同時(shí)有級，同時(shí)有1種或更多危險(xiǎn)因素種或更多危險(xiǎn)因素 E血壓正常血壓正常1高危 2中危3很高危4低危CBDA三、三、高血壓的治療高血壓的治療1.高血壓的治療目標(biāo)、原則高血壓的治療目標(biāo)、原則 （1）治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管發(fā)）治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)病和死亡的總危險(xiǎn) 應(yīng)干預(yù)患者所有可逆性危險(xiǎn)

7、因素應(yīng)干預(yù)患者所有可逆性危險(xiǎn)因素 應(yīng)適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況應(yīng)適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況 （2）降壓目標(biāo)：）降壓目標(biāo)： 普通高血壓患者普通高血壓患者140/90 年輕人或糖尿病及腎病年輕人或糖尿病及腎病130/80 老年人老年人SBP150（3）治療原則）治療原則 高危及很高危：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高危及很高危：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。 中危：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一中危：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。步了解情

8、況，然后決定是否開始藥物治療。 低危：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥低危：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。物治療。（4）高血壓全面治療方案）高血壓全面治療方案 應(yīng)緊密結(jié)合高血壓分級和危險(xiǎn)分層，全面考慮患者的應(yīng)緊密結(jié)合高血壓分級和危險(xiǎn)分層，全面考慮患者的情況。情況。 應(yīng)監(jiān)測患者的血壓和各種危險(xiǎn)因素應(yīng)監(jiān)測患者的血壓和各種危險(xiǎn)因素 藥物治療，降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況藥物治療，降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況 改善生活方式，適用于所有高血壓患者改善生活方式，適用于所有高血壓患者2.高血壓的非藥物治療高血壓的非藥物治療 （1）控制體重）控制體重 （2）合理膳食，

9、減少鈉鹽，補(bǔ)充鉀和鈣）合理膳食，減少鈉鹽，補(bǔ)充鉀和鈣，限制脂肪攝入，限制脂肪攝入 （3）增加運(yùn)動）增加運(yùn)動 （4）減輕精神壓力）減輕精神壓力 （5）戒煙和控制飲酒）戒煙和控制飲酒 （6）補(bǔ)充葉酸和維生素）補(bǔ)充葉酸和維生素B12 詳細(xì)參見表詳細(xì)參見表5-3 p1253.抗高血壓藥治療原則抗高血壓藥治療原則 （1）采用最小有效劑量，以獲得可能的療效，而使不）采用最小有效劑量，以獲得可能的療效，而使不良反應(yīng)降到最小。良反應(yīng)降到最小。 （2）為有效防治靶器官損害，要求一天）為有效防治靶器官損害，要求一天24小時(shí)血壓穩(wěn)小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)。定于目標(biāo)范圍內(nèi)。 （3）針對高血壓的發(fā)病機(jī)制用藥，能確定病因

10、和機(jī)制）針對高血壓的發(fā)病機(jī)制用藥，能確定病因和機(jī)制的，可有針對性用藥的，可有針對性用藥:腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡醛固酮系統(tǒng)失衡：腎素活性增加：腎素活性增加-腎素抑制劑阿利克侖；血管緊張腎素抑制劑阿利克侖；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加素轉(zhuǎn)換酶活性增加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；醛固血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；醛固酮受體激動酮受體激動醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯或阿利克侖；醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯或阿利克侖；血管緊張素血管緊張素IIII作用亢進(jìn)作用亢進(jìn)血管緊張素血管緊張素IIII受體阻斷劑受體阻斷劑 高血容量高血容量利尿藥。胰島素抵抗利尿藥。胰島素抵抗胰島素增敏劑胰島素增敏劑 腎上腺素能系統(tǒng)失衡

11、：腎上腺素能系統(tǒng)失衡：過度緊張與精神刺激過度緊張與精神刺激鎮(zhèn)靜藥、弱安定劑；鎮(zhèn)靜藥、弱安定劑；節(jié)后交感神經(jīng)釋放去節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素而引起外周血管阻力增高甲腎上腺素而引起外周血管阻力增高利血平利血平；髓質(zhì)釋放腎上腺素髓質(zhì)釋放腎上腺素利血平、利血平、或或受體受體阻斷劑阻斷劑 （4）為使降壓效果增大，而不增加不良反應(yīng)）為使降壓效果增大，而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)，可采用兩種，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療?；蛞陨纤幬锫?lián)合治療。 （5）堅(jiān)持治療：需長期降壓治療，不要頻繁）堅(jiān)持治療：需長期降壓治療，不要頻繁改變治療方案。血壓平穩(wěn)控制改變治療方案。血壓

12、平穩(wěn)控制1-2年后，可根年后，可根據(jù)需要逐步減少抗高血壓藥的品種和數(shù)量。據(jù)需要逐步減少抗高血壓藥的品種和數(shù)量。4.常用抗高血壓藥的種類常用抗高血壓藥的種類 利尿藥利尿藥 受體阻斷劑受體阻斷劑（受受B） ACEI （血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑） ARB（血管緊張素（血管緊張素II受體阻斷劑）受體阻斷劑） CCB（鈣通道阻滯劑）（鈣通道阻滯劑） 直接擴(kuò)張血管藥直接擴(kuò)張血管藥 具體見表具體見表54 p1275.抗高血壓藥的合理應(yīng)用抗高血壓藥的合理應(yīng)用（1）首選降壓藥時(shí)應(yīng)考慮的因素：）首選降壓藥時(shí)應(yīng)考慮的因素： 1）對象是否有心血管危險(xiǎn)因素）對象是否有心血管危險(xiǎn)因素 2）對象是否

13、有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖）對象是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病尿病 3）對象是否有受抗高血壓藥影響的其他疾?。ο笫欠裼惺芸垢哐獕核幱绊懙钠渌膊?4）與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用）與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用 5）選用藥物是否有減少心血管發(fā)病率和死亡率的證）選用藥物是否有減少心血管發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及力度據(jù)及力度 6）所在地區(qū)抗高血壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況以及）所在地區(qū)抗高血壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況以及對象支付能力對象支付能力 7）患者以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿）患者以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿主要抗高血壓藥物（2）劑量個體化：最小有效耐受劑量）劑量個體化：最

14、小有效耐受劑量（3）給藥方案要科學(xué)）給藥方案要科學(xué)血壓在上、下午各出現(xiàn)血壓在上、下午各出現(xiàn)1次高峰次高峰1日服日服1次：晨次：晨7時(shí)時(shí)不宜睡前或夜間服不宜睡前或夜間服（4）依據(jù)血壓類型選擇給藥時(shí)間）依據(jù)血壓類型選擇給藥時(shí)間 人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、交感和人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、交感和副交感神經(jīng)活性不同，血壓類型可分為杓型、非杓型副交感神經(jīng)活性不同，血壓類型可分為杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。、反杓型、深杓型等。80%患者具有晨峰現(xiàn)象，一般患者具有晨峰現(xiàn)象，一般人晨起收縮壓迅速升高人晨起收縮壓迅速升高2050mmHg，在，在8-10時(shí)達(dá)峰時(shí)達(dá)峰，晚上下降，睡眠時(shí)

15、降低，晚上下降，睡眠時(shí)降低，2-3時(shí)最低，即時(shí)最低，即“一峰一一峰一谷谷”，血壓由日間峰降低，血壓由日間峰降低10%-20%，稱為杓型高血壓，稱為杓型高血壓。少部分患者。少部分患者10%由于晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左由于晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左心室功能不全等，血壓夜間降低小于心室功能不全等，血壓夜間降低小于10%或大于日漸或大于日漸血壓血壓20%，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血壓：晚間服用培哚普利壓：晚間服用培哚普利（5）特殊人群）特殊人群1）老年人：）老年人：SBP150，DBP7080歲，降壓效果待評估歲，降壓效果待評估合并前列腺肥大可優(yōu)先使用

16、合并前列腺肥大可優(yōu)先使用受體阻斷劑受體阻斷劑2）妊娠：）妊娠：170/110mmHg須積極降壓須積極降壓緊急降壓：硝苯地平、拉貝洛爾、肼屈嗪緊急降壓：硝苯地平、拉貝洛爾、肼屈嗪緩慢降壓：氧希洛爾（不宜長期使用）、阿替洛爾（不宜長期緩慢降壓：氧希洛爾（不宜長期使用）、阿替洛爾（不宜長期使用）、甲基多巴、伊拉地平（不能和硫酸鎂合用）使用）、甲基多巴、伊拉地平（不能和硫酸鎂合用）不宜使用：不宜使用：ACEI、ARB、利尿藥、利尿藥3）兒童）兒童鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB的部分品種不宜用的部分品種不宜用4）司機(jī)、高空作業(yè)、精密儀器操作）司機(jī)、高空作業(yè)、精密儀器操作不宜用尼索地平不宜用尼索地平

17、ARB注意服藥與工作的間隔時(shí)間注意服藥與工作的間隔時(shí)間6.注意高血壓合并癥的治療注意高血壓合并癥的治療 1）腦血管疾?。┠X血管疾病 腦血管疾病患者基礎(chǔ)及治療后血壓腦血管疾病患者基礎(chǔ)及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。血壓水平較高者腦卒中再水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。發(fā)率高。ARB優(yōu)于優(yōu)于B，CCB優(yōu)于利尿藥。優(yōu)于利尿藥。ARB可降低腦卒中的發(fā)生率；可降低腦卒中的發(fā)生率；CCB作用強(qiáng)而平穩(wěn)，可保作用強(qiáng)而平穩(wěn)，可保護(hù)腦、肝、腎功能，尼莫地平可促進(jìn)腦血流，預(yù)防護(hù)腦、肝、腎功能，尼莫地平可促進(jìn)腦血流，預(yù)防暫時(shí)阻斷腦循環(huán)后腦缺血性損害，長期服用有抗動暫時(shí)阻斷腦循環(huán)后腦缺血性損害，長

18、期服用有抗動脈粥樣硬化作用脈粥樣硬化作用 2）冠心?。┕谛牟?穩(wěn)定型心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛：受體阻斷劑受體阻斷劑（美托（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）；不穩(wěn)定性心絞痛：洛爾、比索洛爾、卡維地洛）；不穩(wěn)定性心絞痛：長效長效CCB或或ACEI（硝苯地平緩釋片、非洛地平、（硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平）；左氨氯地平）；急性冠脈綜合征：急性冠脈綜合征：受體阻斷劑和受體阻斷劑和ACEI；心梗后：心梗后：ACEI、受體阻斷劑和醛固酮受受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑體拮抗劑3）高血壓合并心衰）高血壓合并心衰癥狀較輕：癥狀較輕：控制食鹽，積極降壓。控制食鹽，積極降壓。ACEI、受體阻斷劑受體阻斷劑癥狀較重

19、：癥狀較重：ACEI、受體阻斷劑、受體阻斷劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑利尿劑合用合用4）高血壓合并左心室肥厚）高血壓合并左心室肥厚首選首選ARB或或CCB。 ARB優(yōu)于優(yōu)于RB，可延緩頸動脈粥樣硬化，可延緩頸動脈粥樣硬化，逆轉(zhuǎn)左心肥厚并保護(hù)腎臟；，逆轉(zhuǎn)左心肥厚并保護(hù)腎臟；CCB優(yōu)于利尿藥和優(yōu)于利尿藥和B ,CCB可可降低血管內(nèi)脂質(zhì)沉淀，延緩左室心肌肥大。對血栓高危者在控降低血管內(nèi)脂質(zhì)沉淀，延緩左室心肌肥大。對血栓高危者在控制收縮壓制收縮壓150mmHg下，選用阿司匹林，對抗血小板凝集，防下，選用阿司匹林，對抗血小板凝集，防止血栓形成。止血栓形成。5）高血壓合并糖尿?。?/p>

20、高血壓合并糖尿病降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：130/80mmHg老年糖尿病：老年糖尿?。?40/90mmHg治療策略治療策略：SBP130139mmHg或或DBP8089mmHg：可先：可先進(jìn)行不超過進(jìn)行不超過3個月的非藥物治療個月的非藥物治療血壓血壓140/90mmHg：直接開始藥物治療：直接開始藥物治療已出現(xiàn)微量白蛋白尿：直接開始藥物治療已出現(xiàn)微量白蛋白尿：直接開始藥物治療藥物選擇：首先考慮藥物選擇：首先考慮ACEI或或ARB，對防止腎損害，對防止腎損害有益有益6）高血壓并高脂血癥）高血壓并高脂血癥首選首選B，次選，次選B， B中美托洛爾可降低高中美托洛爾可降低高血壓合并高脂血癥的猝死率，血壓合并高脂血癥的猝死率， B的多沙唑嗪、特的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血壓、總膽固醇和低密度脂蛋白，增拉唑嗪可降低血壓、總膽固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。此外，對老人收縮和舒張壓均較加高密度脂蛋白。此外，對老人收縮和舒張壓均較高或脈壓差大的選用高或脈壓差大的選用CCB。7）慢性腎?。┞阅I病 降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：130/80mmHg尿蛋白尿蛋白1g/24h：125/75mmHg 藥物選擇：一般需聯(lián)合用藥。藥物選擇：一般需聯(lián)合用藥。 首選首選ACEI或或ARB8）高血壓危象）高血壓危象 高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高伴進(jìn)行性靶器官功能不高