失血性休克(1)

1、編輯ppt失血性休克編輯ppt失血性休克的定義編輯ppt失血性休克的常見(jiàn)病因編輯ppt失血性休克病理生理 實(shí)質(zhì)是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的實(shí)質(zhì)是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代代償反應(yīng)及失代償過(guò)程償反應(yīng)及失代償過(guò)程 一、微循環(huán)的變化一、微循環(huán)的變化 二、體液代謝的改變二、體液代謝的改變 三、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害三、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害編輯ppt一、微循環(huán)的變化一、微循環(huán)的變化* 微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期休克代償期休克代償期* * 微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期休克抑制期休克抑制期* * 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期休克失代償期休克失代償期休克代償期休克代償期休克抑制期休克抑制期休克失代償期休克失代償

2、期編輯ppt微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化-收縮期收縮期-代償期代償期編輯ppt 1、微循環(huán)小血管持續(xù)收縮2、毛細(xì)血管前阻力后阻力3、關(guān)閉的毛細(xì)血管增多4、血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈5、灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流缺血缺氧期微循環(huán)變化缺血缺氧期微循環(huán)變化編輯ppt微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響 (1) 有利于維持動(dòng)脈有利于維持動(dòng)脈BP1）回心血量自身輸血: 靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管醛固酮: 腎小管重吸收鈉水 2） 心輸出量(心源性休克除外) 心率，收縮力，回心血量3）外周阻力(2) (2) 有利于心腦血供有利于心腦血供編輯ppt上述

3、代償反應(yīng)的結(jié)果 * 提高灌注壓 * 保存體液 * 體液重新分布 保證心、腦重要器官的灌注編輯ppt微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化-擴(kuò)張期擴(kuò)張期-抑制期抑制期 休克繼續(xù)發(fā)展休克繼續(xù)發(fā)展 組織缺氧組織缺氧缺氧代謝缺氧代謝酸性產(chǎn)物酸性產(chǎn)物 毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌仍收縮毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌仍收縮 血液淤積于微循環(huán)血液淤積于微循環(huán)循環(huán)血量進(jìn)一步循環(huán)血量進(jìn)一步 休克加重休克加重 毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧通透性通透性 血漿成分漏出血管外血漿成分漏出血管外血液濃縮、粘稠度血液濃縮、粘稠度 編輯ppt淤血期微循環(huán)變化淤血期微循環(huán)變化1、前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮2、前阻力小于后阻力3

4、、毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多 4、灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流 編輯ppt微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響(1) BP進(jìn)行性進(jìn)行性有效循環(huán)血量外周阻力心肌舒縮功能障礙，心輸出量 (2) (2) 重要器官供血重要器官供血、功能障礙、功能障礙編輯ppt微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化-衰竭期衰竭期-失代償期失代償期 毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度及酸中毒及酸中毒 紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚微血栓微血栓 彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 血液停滯、細(xì)胞缺氧血液停滯、細(xì)胞缺氧溶酶體破裂溶酶體破裂細(xì)胞自溶細(xì)胞自溶 器官功能損害器官功能損害 DIC消

5、耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)彌漫性血管彌漫性血管內(nèi)出血內(nèi)出血休克惡化。休克惡化。編輯ppt 1、微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張2、 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成3、灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止 衰竭期微循環(huán)變化衰竭期微循環(huán)變化編輯ppt微循環(huán)衰竭對(duì)機(jī)體的影響微循環(huán)衰竭對(duì)機(jī)體的影響 DIC、重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭編輯ppt二、體液代謝的改變二、體液代謝的改變 交感-腎上腺系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 垂體后葉-抗利尿激素 酸性產(chǎn)物-代謝性酸中毒 主要是細(xì)胞及其亞結(jié)構(gòu)的膜破裂后產(chǎn)生的有害因子：心肌抑制因子（MDF-myocardial depressan

6、t factor）、緩激肽、血栓素、白三烯等。 有害因子編輯ppt三、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害三、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害器官功能障礙心-心力衰竭；肺-早期呼吸加速，晚期ARDS；腎-急性腎衰；其它：腦、肝、消化道功能障礙等。多器官衰竭-2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。編輯ppt心臟功能損害心臟功能損害 * 冠狀動(dòng)脈灌注不足冠狀動(dòng)脈灌注不足心肌受損心肌受損* 酸中毒、高血鉀酸中毒、高血鉀抑制心肌抑制心肌* 心肌抑制因子心肌抑制因子心肌收縮力心肌收縮力* 心肌微循環(huán)血栓心肌微循環(huán)血栓心肌壞死心肌壞死編輯ppt肺功能損害肺功能損害 灌注壓灌注壓 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺水腫肺水腫

7、 肺上皮細(xì)胞受損肺上皮細(xì)胞受損肺不張肺不張急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acute respiratory distress syndrome）編輯ppt腎功能受損腎功能受損* * 休克代償期休克代償期尿量減少尿量減少* * 休克進(jìn)展休克進(jìn)展皮質(zhì)缺血壞死皮質(zhì)缺血壞死 急性腎衰急性腎衰尿少甚至無(wú)尿尿少甚至無(wú)尿編輯ppt腦功能受損腦功能受損編輯ppt編輯ppt灌注壓灌注壓編輯ppt臨床表現(xiàn)編輯ppt失血性休克的臨床表現(xiàn)可用5P表示 pallor （皮膚蒼白）perspiration（冷汗）prostration（虛脫狀態(tài)）pulselessness（脈搏細(xì)弱）pulmonary

8、 deficiency呼吸急促困難編輯ppt * 神志 清楚 緊張 煩躁* 皮膚粘膜 濕冷 潮濕 蒼白* 脈搏 快、細(xì)、弱 * 血壓 正常 舒張壓 脈壓差* 呼吸 過(guò)度通氣 * 尿量 減少或正常編輯ppt交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮- -兒茶酚胺分泌兒茶酚胺分泌心率加快心率加快心收縮力心收縮力脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓減少脈壓減少皮膚缺血皮膚缺血臉色蒼白臉色蒼白四肢冰冷四肢冰冷汗腺汗腺分泌分泌手足手足濕冷濕冷腹腔內(nèi)臟、腹腔內(nèi)臟、皮膚等血管皮膚等血管收縮，內(nèi)臟收縮，內(nèi)臟缺血缺血尿量減少尿量減少肛溫降低肛溫降低CNSCNS興奮興奮煩躁煩躁不安不安編輯ppt 休克期（抑制期）休克期（

9、抑制期） * 神志 淡漠 遲鈍 神志不清* 皮膚黏膜 發(fā)紺 紫紺 淤斑* 脈搏 細(xì)弱 摸不清* 血壓 下降 脈壓差測(cè)不出 * 呼吸 進(jìn)行性呼吸困難* 尿量 少尿 甚至無(wú)尿編輯ppt微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期心輸出量心輸出量 BPBP腎血流量腎血流量 少尿少尿 無(wú)尿無(wú)尿腦缺血腦缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷皮膚淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚紫紺皮膚紫紺 發(fā)花發(fā)花腎淤血缺血腎淤血缺血回心血量回心血量 編輯ppt失血性休克分級(jí)：級(jí)：失血量750ml，占血容量比例15%；級(jí)：失血量7501500ml，占血容量比例1530%級(jí)：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；級(jí)：失血量2000ml

10、，占血容量比例40%。編輯ppt出血量的臨床估計(jì)方法1.放射性同位素測(cè)定 為準(zhǔn)確可靠的方法，但費(fèi)時(shí)實(shí)用性差，且需特殊設(shè)備。常用51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞、125標(biāo)記白蛋白方法。2.脈搏 90100 失血 500 ml 100120 5001000 ml 120 1000 ml3.收縮壓 8090 失血 500 ml 6080 5001000 ml 1000 ml4.紅細(xì)胞壓積 3040% 失血 500 ml 1000 編輯ppt5.中心靜脈壓 1000ml6.休克指數(shù) （脈搏/收縮壓）出血、外傷性休克在急診室判斷出血量（成人較準(zhǔn)確），正常值為0.54，1.0為失血量占循環(huán)血量23%（成人1000 ml

11、）；1.5為33%（失血1500 ml），2為43%（失血2000 ml） 7.休克程度 有效循環(huán)血量（血管內(nèi)快速流動(dòng)血液）突然喪失 2030%（8001200 ml）為輕度休克，3040%（12001600 ml）為中度，40%以上為重度。編輯ppt8. 頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量1500 ml9. 一側(cè)大腿骨非開(kāi)放性骨折時(shí)失血量達(dá)5001000 ml10. 典型骨盆骨折無(wú)尿路損傷時(shí)，失血量約達(dá)10001500 ml11. 脛骨骨折時(shí)失血約500 ml12. 上肢骨折失血量350 ml13一條肋骨骨折失血125 ml編輯ppt基礎(chǔ)監(jiān)護(hù) 包括意識(shí)表情、周圍循環(huán)、指趾端體溫、血壓 、心率和尿量的改變

12、。這些指標(biāo)都在一定程上說(shuō)明病情的進(jìn)展和休克的轉(zhuǎn)歸，詳細(xì)的動(dòng)態(tài)變化記錄提供著十分重要的治療依據(jù)。1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體表灌注3 血壓 持續(xù)下降，收縮壓90mmHg， 脈壓差20mmHg，示休克存在。4 脈率 5 尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量30ml/hr，比重，示休克存在。6 血色素或血球壓積編輯ppt特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) 1 心電圖（ECG） 顯示瞬時(shí)心率、心律、心肌缺血 2 直接動(dòng)脈測(cè)壓 迅速反映BP變化 3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure） 正常值6-12cmH2O 指導(dǎo)補(bǔ)液治療編輯ppt特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)4 肺動(dòng)脈楔

13、壓 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前負(fù)荷 正常值 6-15mmHg （8mmHg提示血容量不足 20mmHg提示心功能不全）5 心排出量（CO-cardiac output） 心臟指數(shù)（CI-cardiac index） 反映心臟功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M2編輯ppt特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)6 動(dòng)脈血?dú)夥治?反映肺功能和酸堿平衡 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl 編輯ppt特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)7、 混合靜脈血

14、氧飽和度 正常值75% 反映組織灌流和氧合8、 動(dòng)脈血乳酸測(cè)定 估計(jì)休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后 正常值0.41.8mmol/L 持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。 2mmol/L時(shí)病死率為15% 5mmol/L以上病死率為75% 10mmol/L以上則病死率達(dá)95%9、 胃粘膜pH監(jiān)測(cè) 反映胃腸道缺血缺氧情況 正常：7.35-7.45 編輯ppt特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)9、DIC檢測(cè)下列五項(xiàng)中三項(xiàng)異常，結(jié)合臨床可診斷DIC血小板80*109/L凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上血漿纖維蛋白原90110 mm Hg。對(duì)伴有TBI的休克傷員不推薦使用“可允許性低血壓”。 限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用編輯ppt編輯ppt2編輯ppt以往觀點(diǎn) 糾正血壓作為終點(diǎn)多數(shù)醫(yī)生 血壓正常、心率下降 尿量恢復(fù)、四肢溫暖 目前觀點(diǎn)糾正缺氧消除氧債1存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰、上消化道出血編輯ppt2指標(biāo) 2mmol/L正常值：pHi7.30 編輯ppt對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性出血的休克患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。不去設(shè)法制止出血，只顧用輸血來(lái)補(bǔ)充血量以糾正休克狀態(tài)，是無(wú)效和錯(cuò)誤的，治療出血的首要任務(wù)是止血。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行止血，否則，在不斷出血的情況下，盡管積極補(bǔ)液、輸血，血容量仍不會(huì)恢復(fù)，休克也不會(huì)得到糾正。編輯ppt原則上是先采用暫時(shí)止血措施