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文檔簡(jiǎn)介
1、處理急危重癥患者流程預(yù)案1、門(mén)、急診值班醫(yī)師出診,遇到急危重癥患者,急診5分鐘內(nèi)到位,給予必要初步治療。急危重癥患者急診留觀不超過(guò)3天,門(mén)、急診病歷要求書(shū)寫(xiě)規(guī)范,值班醫(yī)師根據(jù)患者病情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后可決定是否入院。如患者無(wú)充足經(jīng)濟(jì)能力,經(jīng)請(qǐng)示院方(白天為醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部,夜間為院總值班)為搶救生命,可予搶救性治療,包括入院、手術(shù)。2、轉(zhuǎn)入患者,應(yīng)從來(lái)源科室獲得充分醫(yī)療資料,了解病情及經(jīng)治經(jīng)過(guò)。并明確患者賬目情況,留意家屬心態(tài),警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。3、立即完成首次病程、轉(zhuǎn)入記錄,8小時(shí)內(nèi)完成住院病歷,明確主管醫(yī)師,做好監(jiān)護(hù),住院醫(yī)師隨時(shí)查看巡視患者,出現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄。當(dāng)日主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師
2、及時(shí)查房,組織治療搶救,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。當(dāng)日及時(shí)或晚交班時(shí)進(jìn)行全科討論,認(rèn)真作好記錄。4、白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽(tīng)班醫(yī)師書(shū)面和床邊交班,并做好交班記錄。值班醫(yī)師及聽(tīng)班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者,掌握病情。5、住院醫(yī)師每日至少2次查房,每天至少1次病程記錄。主治醫(yī)師每日查房,3天內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房,病歷應(yīng)及時(shí)反應(yīng)病情變化,重要診治過(guò)程,如上級(jí)查房,會(huì)診等內(nèi)容,并妥善安全保存病歷。6、必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo),以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備,組織全院會(huì)診、院外專(zhuān)家會(huì)診。對(duì)潛在醫(yī)療糾紛,嚴(yán)重欠費(fèi)等情況,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào),并呈交書(shū)面材料。7、確保各種醫(yī)療、急救設(shè)備狀態(tài)良好,隨時(shí)投入使用。對(duì)需外借設(shè)備明確
3、借用渠道、流程。若需其他部門(mén)、科室間合作,必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào),避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。8、及時(shí)追蹤重要化驗(yàn)檢查結(jié)果,并妥善保存。9、若需手術(shù)則必須進(jìn)行術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)除外),由科主任主持,術(shù)者必須參加,填寫(xiě)術(shù)前討論單,病歷中做詳細(xì)記載。嚴(yán)格把握手術(shù)適合癥,14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會(huì)診。手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,術(shù)者需親自書(shū)寫(xiě)或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。10、注意用藥原則,藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)用貴重藥、自費(fèi)藥應(yīng)向患者或家屬告知。11、做好知情同意工作,向患者家屬或其委托人交代病情,告知患者或家屬下列情況:(1)診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過(guò)程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不
4、良反應(yīng);(2)診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施;(3)植入物;(4)需使用的貴重藥品和其他需患方承擔(dān)的費(fèi)用;(5)手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實(shí)施情況;(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符;(7)切除術(shù)前未交代的臟器;(8)搬動(dòng)患者可能造成危險(xiǎn);(9)有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后,簽署相關(guān)知情同意書(shū),以示確定;(10)向患者及家屬交待病情時(shí),應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致,如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)處,以做好病情解釋等各項(xiàng)工作。(11)因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí),應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室取得聯(lián)系,做好準(zhǔn)備再行轉(zhuǎn)科,并于當(dāng)天完成轉(zhuǎn)科記錄。12、強(qiáng)化制度保障(1)切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制:在接診危重患者后首診醫(yī)
5、師要迅速到達(dá)患者身邊,詢(xún)問(wèn)病史、檢查患者并做出初步診斷,開(kāi)出搶救治療醫(yī)囑,不得以任何理由延誤治療時(shí)機(jī)。需要緊急手術(shù)治療的患者,術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要完成必要的病歷資料的記錄。緊急情況確無(wú)時(shí)間的能夠在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑和病歷,但是記錄應(yīng)以患者實(shí)際開(kāi)始接受治療時(shí)間為準(zhǔn),而不是從手術(shù)后開(kāi)始。(2)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知意識(shí):作出初步診斷后,首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情,初步診斷和治療方案,下一步需要進(jìn)行的檢查或治療,并請(qǐng)其簽字備查。對(duì)需要外出進(jìn)行的檢查或治療,要明確告知其并發(fā)癥和危險(xiǎn)程度,取得其同意和簽字,必要時(shí),派人陪同患者進(jìn)行檢查。凡是應(yīng)該告知未告知,告知不詳細(xì),應(yīng)記錄未記錄或記
6、錄不及時(shí)、不詳細(xì),應(yīng)陪同未陪同,應(yīng)會(huì)診未會(huì)診或會(huì)診不及時(shí)等,一旦發(fā)生糾紛后果,由主管或值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任,由科室主任負(fù)次要責(zé)任。(3)強(qiáng)化醫(yī)師的主導(dǎo)地位:經(jīng)治醫(yī)師在開(kāi)出醫(yī)囑后有責(zé)任督促檢查護(hù)士的執(zhí)行情況,有權(quán)利要求護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理的要求及時(shí)觀察患者的病情變化,以便于醫(yī)師掌握患者病情,及時(shí)向患者家屬通報(bào)。(4)強(qiáng)化科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)制度:任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排,堅(jiān)守工作崗位,擅離職守一律按勞動(dòng)紀(jì)律處理。凡下級(jí)醫(yī)師應(yīng)報(bào)告不報(bào)告,發(fā)生問(wèn)題由下級(jí)醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。凡下級(jí)醫(yī)師已報(bào)告,上級(jí)醫(yī)師或科主任不到場(chǎng)或未及時(shí)到達(dá)者,發(fā)生問(wèn)題由上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)主要責(zé)任。(5)強(qiáng)化院內(nèi)會(huì)診管理:在緊急情況
7、下,首診醫(yī)師能夠電話(huà)或口頭邀請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診。凡應(yīng)請(qǐng)會(huì)診不請(qǐng)會(huì)診,由首診科室負(fù)主要責(zé)任。凡已請(qǐng)會(huì)診而會(huì)診科室不到場(chǎng)或未及時(shí)到場(chǎng)影響搶救者,會(huì)診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。(6)加強(qiáng)轉(zhuǎn)科患者管理:入院后患者因診斷有變緊急轉(zhuǎn)入其他科室,首診醫(yī)師必須開(kāi)出入院后醫(yī)囑,書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等,并負(fù)責(zé)追蹤到相關(guān)科室據(jù)實(shí)補(bǔ)記完成入院記錄等轉(zhuǎn)科前資料,并在記錄時(shí)間一欄后加括號(hào)注明“補(bǔ)記”字樣。上述記錄時(shí)間以患者實(shí)際開(kāi)始治療為準(zhǔn),不以辦理住院手續(xù)時(shí)間為準(zhǔn)。科室之間對(duì)病歷資料的書(shū)寫(xiě)要從實(shí)際出發(fā)協(xié)商解決,有爭(zhēng)議及時(shí)向各自科主任報(bào)告,凡因扯皮而不及時(shí)完成病歷資料者,引起的一切后果有相關(guān)科室分擔(dān)。(7)患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時(shí):要全面
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