處理急危重癥患者流程預(yù)案

1、處理急危重癥患者流程預(yù)案1、門、急診值班醫(yī)師出診，遇到急危重癥患者，急診5分鐘內(nèi)到位，給予必要初步治療。急危重癥患者急診留觀不超過3天，門、急診病歷要求書寫規(guī)范，值班醫(yī)師根據(jù)患者病情請示上級醫(yī)師后可決定是否入院。如患者無充足經(jīng)濟(jì)能力，經(jīng)請示院方（白天為醫(yī)務(wù)處、門診部，夜間為院總值班）為搶救生命，可予搶救性治療，包括入院、手術(shù)。2、轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)從來源科室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及經(jīng)治經(jīng)過。并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。3、立即完成首次病程、轉(zhuǎn)入記錄，8小時(shí)內(nèi)完成住院病歷，明確主管醫(yī)師，做好監(jiān)護(hù)，住院醫(yī)師隨時(shí)查看巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄。當(dāng)日主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師

2、及時(shí)查房，組織治療搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師或科主任匯報(bào)。當(dāng)日及時(shí)或晚交班時(shí)進(jìn)行全科討論，認(rèn)真作好記錄。4、白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，掌握病情。5、住院醫(yī)師每日至少2次查房，每天至少1次病程記錄。主治醫(yī)師每日查房，3天內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，病歷應(yīng)及時(shí)反應(yīng)病情變化，重要診治過程，如上級查房，會診等內(nèi)容，并妥善安全保存病歷。6、必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)，以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，組織全院會診、院外專家會診。對潛在醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重欠費(fèi)等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)，并呈交書面材料。7、確保各種醫(yī)療、急救設(shè)備狀態(tài)良好，隨時(shí)投入使用。對需外借設(shè)備明確

3、借用渠道、流程。若需其他部門、科室間合作，必要時(shí)應(yīng)請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)，避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。8、及時(shí)追蹤重要化驗(yàn)檢查結(jié)果，并妥善保存。9、若需手術(shù)則必須進(jìn)行術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外），由科主任主持，術(shù)者必須參加，填寫術(shù)前討論單，病歷中做詳細(xì)記載。嚴(yán)格把握手術(shù)適合癥，14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會診。手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者需親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。10、注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)用貴重藥、自費(fèi)藥應(yīng)向患者或家屬告知。11、做好知情同意工作，向患者家屬或其委托人交代病情，告知患者或家屬下列情況：（1）診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不

4、良反應(yīng)；（2）診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施；（3）植入物；（4）需使用的貴重藥品和其他需患方承擔(dān)的費(fèi)用；（5）手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實(shí)施情況；（6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符；（7）切除術(shù)前未交代的臟器；（8）搬動患者可能造成危險(xiǎn)；（9）有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書，以示確定；（10）向患者及家屬交待病情時(shí)，應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致，如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)處，以做好病情解釋等各項(xiàng)工作。（11）因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室取得聯(lián)系，做好準(zhǔn)備再行轉(zhuǎn)科，并于當(dāng)天完成轉(zhuǎn)科記錄。12、強(qiáng)化制度保障（1）切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制：在接診危重患者后首診醫(yī)

5、師要迅速到達(dá)患者身邊，詢問病史、檢查患者并做出初步診斷，開出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時(shí)機(jī)。需要緊急手術(shù)治療的患者，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要完成必要的病歷資料的記錄。緊急情況確無時(shí)間的能夠在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑和病歷，但是記錄應(yīng)以患者實(shí)際開始接受治療時(shí)間為準(zhǔn)，而不是從手術(shù)后開始。（2）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知意識：作出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情，初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請其簽字備查。對需要外出進(jìn)行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險(xiǎn)程度，取得其同意和簽字，必要時(shí)，派人陪同患者進(jìn)行檢查。凡是應(yīng)該告知未告知，告知不詳細(xì)，應(yīng)記錄未記錄或記

6、錄不及時(shí)、不詳細(xì)，應(yīng)陪同未陪同，應(yīng)會診未會診或會診不及時(shí)等，一旦發(fā)生糾紛后果，由主管或值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，由科室主任負(fù)次要責(zé)任。（3）強(qiáng)化醫(yī)師的主導(dǎo)地位：經(jīng)治醫(yī)師在開出醫(yī)囑后有責(zé)任督促檢查護(hù)士的執(zhí)行情況，有權(quán)利要求護(hù)士按照分級護(hù)理的要求及時(shí)觀察患者的病情變化，以便于醫(yī)師掌握患者病情，及時(shí)向患者家屬通報(bào)。（4）強(qiáng)化科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級負(fù)責(zé)制度：任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排，堅(jiān)守工作崗位，擅離職守一律按勞動紀(jì)律處理。凡下級醫(yī)師應(yīng)報(bào)告不報(bào)告，發(fā)生問題由下級醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。凡下級醫(yī)師已報(bào)告，上級醫(yī)師或科主任不到場或未及時(shí)到達(dá)者,發(fā)生問題由上級醫(yī)師或科主任負(fù)主要責(zé)任。（5）強(qiáng)化院內(nèi)會診管理：在緊急情況

7、下，首診醫(yī)師能夠電話或口頭邀請相關(guān)科室急會診。凡應(yīng)請會診不請會診，由首診科室負(fù)主要責(zé)任。凡已請會診而會診科室不到場或未及時(shí)到場影響搶救者，會診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。（6）加強(qiáng)轉(zhuǎn)科患者管理：入院后患者因診斷有變緊急轉(zhuǎn)入其他科室,首診醫(yī)師必須開出入院后醫(yī)囑，書寫首次病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，并負(fù)責(zé)追蹤到相關(guān)科室據(jù)實(shí)補(bǔ)記完成入院記錄等轉(zhuǎn)科前資料，并在記錄時(shí)間一欄后加括號注明“補(bǔ)記”字樣。上述記錄時(shí)間以患者實(shí)際開始治療為準(zhǔn)，不以辦理住院手續(xù)時(shí)間為準(zhǔn)?？剖抑g對病歷資料的書寫要從實(shí)際出發(fā)協(xié)商解決，有爭議及時(shí)向各自科主任報(bào)告，凡因扯皮而不及時(shí)完成病歷資料者，引起的一切后果有相關(guān)科室分擔(dān)。（7）患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時(shí)：要全面