2012年ESC房顫治療指南

1、2012年ESC房顫治療指南更新四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科姜建攀枝花.中國概況概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍，發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院頻度。2010年，ESC首次頒布房顫治療指南。由于近來一系列臨床研究的頒布，為新的臨床治療提供了新的證據(jù)。ESC與2012年8月頒布了對指南的更新。概況概況指南更新聚焦于：1）心房顫動的篩出2）抗凝治療3）左心耳封堵4）房顫藥物復(fù)律（急診藥物轉(zhuǎn)律）5）房顫口服抗心律失常藥物（長期節(jié)律控制）6）房顫的導(dǎo)管消融1）心房顫動的篩出早期確診房顫對預(yù)防卒中尤為重要，從Holter及植入器械的數(shù)據(jù)表明：即使短

2、陣的“無癥狀”房顫也增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。指南更新推薦對于65歲患者實(shí)施房顫機(jī)會性篩查（ opportunist screeing ），即捫診發(fā)現(xiàn)脈搏不齊者，行ECG檢察確診，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)。1 1）心房顫動的篩出）心房顫動的篩出2）抗凝治療缺血性卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)的評估1）指南更新提出：更多關(guān)注和篩選出真正低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Truly Low-risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗凝治療（OAC）。2）更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)采用CHA2DS2-Vasc評分對房顫患者進(jìn)行更細(xì)致的卒中危險(xiǎn)分層。凡評分1的患者必須進(jìn)行抗凝治療?？蛇xVKA（INR 2-3）或者NOAC。CHA2DS2-VASc評分

3、評分Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278危險(xiǎn)因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年齡6574歲1性別（女性）1總分92）抗凝治療對于抗凝治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的評估，仍然推薦HAS-BLED評分，對于HAS-BLED評分 3的患者，應(yīng)權(quán)衡和糾正危險(xiǎn)因素中可糾正的部分。2）抗凝治療現(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為阿司匹林預(yù)防缺血性卒中的效果不佳。對于老年患者，阿司匹林發(fā)生嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)與OAC機(jī)率相似。抗血小板治療預(yù)防卒中僅限于拒絕服用任何形式0AC的房顫病人。2）抗凝治療新型口服抗凝劑（NOA

4、C）NOAC包括兩大類：直接a因子抑制劑直接a因子抑制劑2）抗凝治療從RE-LY、ROCKET-AF 、AVERROES 、ARISTOTLE等大型臨床研究證實(shí)：這兩類NOAC在預(yù)防房顫患者缺血性卒中發(fā)生，療效不亞于或優(yōu)于華法林。而嚴(yán)重出血（主要是顱內(nèi)出血）風(fēng)險(xiǎn)明顯低于華法林，指南予以推薦（I類）。2 2）抗凝治療）抗凝治療2 2）抗凝治療）抗凝治療2）抗凝治療-房顫抗凝藥物的選擇房顫抗凝藥物的選擇心房顫動瓣膜病房顫小于65歲，孤立性房顫（包括女性）口 服 抗 凝 治 療腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估CHAD2DS2-VASC評分出血風(fēng)險(xiǎn)評估（HAS-BLED評分），結(jié)合患者風(fēng)險(xiǎn)與意愿無 抗 栓 治 療2 2

5、）抗凝治療）抗凝治療- -NOAC出血的管理指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預(yù)防的建議（ 1）1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風(fēng)險(xiǎn)極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A）2：抗凝藥物藥物的選擇應(yīng)當(dāng)基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風(fēng)險(xiǎn)，以及凈臨床收益。（I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A）3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)與口服抗凝藥物相似。（ I類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）5：對于CHA2

6、DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A)6：對于CHA2DS2-VASC評分=1的患者，基于出血風(fēng)險(xiǎn)的評估結(jié)果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應(yīng)當(dāng)采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由于性別之故），卒中風(fēng)險(xiǎn)降低，無需可能治療。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平B)8：當(dāng)患者

7、拒絕接受口服抗凝藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd （此時(shí)療效更差）。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平B)指南更新對非瓣性房顫的指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預(yù)防的建議（ 2）3）左心耳封堵目前認(rèn)為左心耳（LAA）是房顫患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。但缺乏大型對照試驗(yàn)提供肯定的證據(jù)，介入性左心耳封堵尚無法替代OAC用于預(yù)防卒中。指南建議：4）房顫藥物復(fù)律（急診用藥）2010年ESC指南頒布后，一種新的靜脈抗心律失常藥物維那卡蘭（Vernakalant）被批準(zhǔn)用

8、于房顫發(fā)作7天，或者心臟外科手術(shù)后房顫 3天的快速復(fù)律。維那卡蘭是一種心房選擇性多通道阻滯劑，起效快。指南對新發(fā)房顫藥物復(fù)律的建議指南對新發(fā)房顫藥物復(fù)律的建議新發(fā)房顫復(fù)律的流程圖新發(fā)房顫復(fù)律的流程圖近期發(fā)作的房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定急診電復(fù)律擇期患者/醫(yī)生選擇電治療藥物治療嚴(yán)重中度無器質(zhì)性心臟病靜脈注射胺碘酮靜脈注射伊布利特維納卡蘭靜脈注射氟卡尼伊布利特普羅帕酮維納卡蘭隨身攜帶藥物（高劑量口服）氟卡尼普羅帕酮靜脈注射胺碘酮靜脈注射胺碘酮5）房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）一：上游治療一：上游治療近年發(fā)表的前瞻的安慰劑對照雙盲試驗(yàn)，均未證實(shí)ARB或不飽和脂肪酸在房顫上游治療中的作用。因此，對

9、于無或輕微基礎(chǔ)心臟病的房顫患者，無需使用此類藥物。對復(fù)律后患者，為增加維持竇率的可能性，AAD聯(lián)合使用ARB或者ACEI仍是合理的。5）房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）二:長期口服抗心律失常藥物（AAD）的臨床使用原則：長期口服AAD，在治療房顫的同時(shí)，可能會增加不良事件和死亡率，因此指南強(qiáng)調(diào)：1：AAD只用于房顫反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重癥狀患者。2：藥物選擇時(shí)，安全性是第一優(yōu)先考慮。依據(jù)合并基礎(chǔ)心臟病選擇AAD輕度或者無器質(zhì)性心臟病嚴(yán) 重 器 質(zhì) 性 心 臟 病基礎(chǔ)疾病治療預(yù)防重構(gòu)-ACEI/ARB/他叮類決奈達(dá)隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮6）心房顫動的導(dǎo)管消

10、融MANTRA-PAF和RAAFT 等文獻(xiàn)隨機(jī)研究證實(shí)：導(dǎo)管消融治療房顫在維持竇率，改善生活質(zhì)量，房顫復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)癥狀等方面明顯優(yōu)于AAD?；谝陨涎芯浚改细轮?，對于使用過AAD的有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，愿意接受節(jié)律控制治療，在有經(jīng)驗(yàn)的中心，推薦導(dǎo)管消融治療（ 類推薦）。導(dǎo)管消融的推薦導(dǎo)管消融的推薦雖接受抗心律失常藥物治療（胺碘酮/決奈達(dá)隆/氟卡胺/普羅帕酮/索他洛爾）仍反復(fù)發(fā)作的伴明顯癥狀的陣法性房顫患者，及這些患者有意愿接受進(jìn)一步節(jié)律控制，在有經(jīng)驗(yàn)的中心由接受正規(guī)培訓(xùn)的術(shù)者施行手術(shù)時(shí)，推薦導(dǎo)管消融治療。對于選擇性的合并癥狀的陣法性房顫，綜合考慮患者的選擇/收益/風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，房顫導(dǎo)管消融可作為一線治療，替代抗心律失常藥物治療。房顫節(jié)律控制的抗心律失常藥物選擇和（或）消融策略房顫節(jié)律控制的抗心律失常藥物選擇和（或）消融策略無或輕度器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性持續(xù)性患者選擇導(dǎo)管消融患者選擇胺碘酮決奈達(dá)隆，氟卡尼，普羅帕酮，索他洛爾心力衰竭