危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案-危重患者有風險評估和安全防范措施...

1、cl醫(yī)院有停電事件的應急1 .有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。對策。2 明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要 場所應急用電。（總務）3 配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。4 員工都應知曉停電時的對策程序。【Bl符合“C” ，并1 對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并 有記錄。2 .對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3 定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡 系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄?！続l符合“B” ，并1 供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2 有停電

2、及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3 .有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。1 . 4. 5. 1 (P9)【Cl制訂應急物資和設備儲1 .有應急物資和設備的儲備計劃。備計劃，且有嚴格的管理2 有應急物資和設備的管理制度、審批程序。制度及審批程序，有適量3 有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。應急物資儲備，有應對應【B】符合“C” ，并急物資設備短缺的緊急供應渠道。（設備）3 .有主管職能部門監(jiān)管記錄。1 .應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2 .現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品

3、的儲備。【A】符合“B” ，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議?！綜】有門診突發(fā)事件預警機1 有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤制和處理預案，提高快速保障等。反應能力。2 .有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。（門診）【B】符合“C”，并1 .有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信息。2.工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程?！続】符合“B”，并1 .根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關 部門能積極響應。2 .有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。2. 3. 3. 1 (P18 )【C

4、】根據(jù)重大突發(fā)事件應急1 .醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)2 急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。模搶救工作流程,保障綠3 .相關職能部門、醫(yī)務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫(yī)療救援中色通道暢通。的角色和崗位職責。4 .大規(guī)模搶救工作由院級領導負責指揮協(xié)調，由職能部門具體組織實施和協(xié)（醫(yī)務處、急診）調?！綛】符合“C”，并有大規(guī)模搶救登記與總結分析，反饋和持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進應急管理有成效。3. 5. 2. 1 (P31 )【C】處方或用藥醫(yī)囑在轉抄4 有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉

5、抄和執(zhí)行者簽名確認。（護理部）3 . 7. 2. 1 ( P32 )【C】有患者跌倒、墜床等意外有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。事件報告制度、處置預案與工作流程。（護理部）4 . 2. 4. 1 ( P39 )【C】有醫(yī)療風險管理方案。2 .有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范.并嚴格落實.防范 不良事件的發(fā)生。（醫(yī)務處、各科室）3 .根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。【C】有醫(yī)療技術風險預警機1 有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。2 當可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技

6、術力量、設備和設施）發(fā)生變【B】符合“C” ，并（醫(yī)務處、各科室）1 管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程。2 .主管部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B” ，并有醫(yī)療技術風險預警機制。4 . 3. 4. 1 ( P43 )【C】有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的管理制度與安全的措施和風險處置預案。審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權。（科教、相關科室）4 . 5. 2. 6 ( P48 )【C】2 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。藥學部門能提供必要的信息支持。（相關科室）2 .規(guī)范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反

7、應有處置預案，4 . 8. 2. 2 ( P65 )1 .重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領導負責指揮協(xié)調。醫(yī)院管理部門對急診實2 有關職能部門職責明確，負責協(xié)調急診科日常管理。施管理與協(xié)調。3 .有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調與協(xié)作流程。4 相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C” ，并（醫(yī)務處、急診）1 .有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2 .有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練?！続】符合“B” ，并主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內外緊急事件的 反應能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。4. 9. 5. 2 ( P71 )【C】重癥醫(yī)學科有質量與安1 .有防范意

8、外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。全管理相關預案、制度與 質量與安全指標，醫(yī)院與 科室能定期評價，提出持 續(xù)改進的具體措施。(ICU )4. 10 . 3 . 1 ( P73-74 )【B】符合“C” ，并為醫(yī)務人員提供符合國1 .有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。（院感）4 . 10. 5. 1 (P75)【C】定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。4. 12. 3. 2 (P78 )制定康復相關的醫(yī)療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處置預案。（醫(yī)務處？神經(jīng)內科）1 .有全員

9、傳染病防治知識和技能培訓的計劃。2 .定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括:(1 )(2)(3)(4)傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術操作規(guī)范。傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防。傳染病的處置規(guī)范與處置流程。職業(yè)暴露的預防和處理等?！綛】符合“C” ，并根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結改進傳染病管理,提高應急處置能力。【A】符合“B” ，并醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率100%。醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉率100%。【C】2 .有康復意外緊急處置預案與流程。4. 13. 4. 1 (P81 )【C】有疼痛治療常見并發(fā)癥1 .有疼痛治療風險防范與處置預

10、案。包括：常見并發(fā)癥的預防、藥物不良反的預防規(guī)范與風險防范應的預防、高風險操作相關風險防范以及各類風險的處置預案。程序，有相關培訓教育。2 .有對相關員工進行疼痛治療的培訓教育。B1符合“C” ，并（麻醉科）1 .相關人員熟悉各種并發(fā)癥及風險防范的措施。2.相關人員熟悉各類風險的處置流程和崗位職責?！続1符合“B” ，并定期對常見并發(fā)癥的追蹤分析，改進防范措施，降低醫(yī)療風險。4 . 14 . 4 . 2( P83)【C1（精神科疾?。┯谐Ｒ姴? .有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范、風險防范預案與流程。發(fā)癥的預防規(guī)范與風險2 .對精神科員工進行相關培訓教育。防范流程，有相關培訓教3 .各項防范措施落實到位

11、。育?！綛1符合“C” ，并有主管部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。（心理咨詢門診或不適【A1符合“B” ，并用）制度得到嚴格執(zhí)行，風險得到有效防范。4 . 15. 2. 4【C1執(zhí)行“特殊管理藥品”管5 .有“特殊管理藥品”的應急預案。理的有關規(guī)定。（藥劑科）cl檢驗項目、設備、試劑管4 能開展分子診斷項目，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及 急檢測能力和技術儲備。衛(wèi)生行政部門標準的要求。（檢驗科）4. 16. 2. 5 (P99 )【Cl實驗室制訂各種傳染病1 制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案。職業(yè)暴露后的應急措施,2 相關人員知曉職業(yè)暴露的應急措施與處置

12、流程。并詳細記錄處理過程?！綛l符合“C” ，并對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關記錄。（院感、檢驗科）【Al符合“B” ，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進職業(yè)暴露管理。4. 16. 2. 8 (P99 )【Cl實驗室應建立微生物菌1 建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。種、毒株的管理規(guī)定,2 微生物實驗室有專人負責菌（毒）種管理。安排專人進行監(jiān)督?！綛l符合“C” ，并1 樣品收集、取用有相應的過程記錄。2 .有相應的應急預案。制定放射安全事件應急1 .有放射安全事件應急預案。（實驗室、檢驗科）3 .主管部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。【C】實驗室建

13、立化學危險品4 有化學危險品溢出與暴露的應急預案。的管理制度。（實驗室、檢驗科）4. 18. 1. 3 (P115 )【C】科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關【B】符合“C” ，并科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。人員具備緊急搶救能力,1 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救有與臨床科室緊急呼救的能力。與支援的機制與流程。2 .有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！続】符合“B” ，并（放射科）1 .科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保 證。2 患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有

14、記錄和討論。4. 18. 4. 3 (P117 )【C】預案并組織演練。2 .有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。3.各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職（醫(yī)務處放射防護、相關責。有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流1 .有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。科室）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。（輸血科）【B】符合“C” ，并對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。【A】符合“B” ，并有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實?！綜】1 制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2 .有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。3 有應急用

15、血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4 無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。【B】符合“C”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血M稀有血 型）應急協(xié)調機制，確保急診搶救用血。【A】符合“B”，并 能與血站建立血液庫存預警機制，及時掌握預警信息，協(xié)調臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。4. 19. 3. 2 (P121 )【C】執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近定，輸血前向患者及其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。親屬告知輸血的目的和3 .醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。風

16、險，并簽署“輸血治療知情同意書”。(醫(yī)務處、輸血科)4 . 19. 5. 39 ( P124 )醫(yī)院有應急用血預案【C】能得到落實。1 .醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。(醫(yī)務處、輸血科)(1)有緊急用血的應對預案。(2 )有關鍵設備故障的應急措施。2 .相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并 輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并緊急用血的執(zhí)行情況(重點夜間、節(jié)假日)，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致?！綜】有控制輸血嚴重危害1. (2 )有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。3 .相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應

17、急措施的再培(SHOT )的方案與實施訓與教育。情況記錄。()(醫(yī)務處、護理部？)4 . 20 . 3 . 39 ( P128 )【C】程與處置預案。2 .有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院 感染的信息。（院感處）3 .有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施。4 .按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。100%5 .相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達【B】符合“C” ，并1 .根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演 練的腳本，并進行演練。2 有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關資 料可查詢。3 有醫(yī)院感

18、染暴發(fā)報告的信息核查機制?！続】符合“B” ，并1 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及時更新修訂。2 .有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。4. 21 . 1 . 1 (P132 )【C】介入診療技術與醫(yī)院功4 .有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。能、任務相適應，符合醫(yī)5 相關科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。療機構基本要求。（心臟中心、放射科及相關科室）4. 21 . 5. 1 (P135 )【C】環(huán)境保護及工作人員職5 定期對相關人員防護進行培訓，組織應急演練，并有考核。業(yè)健康防護符合規(guī)定。（醫(yī)務處放射防護）4.22 .2.4( P138-139【C】

19、掌握高壓氧治療的適應3 .有預防各種氣源傷人的措施及應急預案。有緊急意外情況與并發(fā)1 有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。癥的緊急處理預案。2 有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、（血透室）透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3 .對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握。4.對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價?！綛】符合“C” ，并 1 有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結分析，有改進措施。2 .按規(guī)定實施不良事件無責報告。【A】符合“B”

20、，并對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。4. 22. 3. 1 (P139 )【C】執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練。關制度與流程。（血透室）4 . 24. 3 . 1【C】證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑,有完整的工作流程及記錄。（高壓氧）4. 24. 5. 2 (P148 )【C】制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。3 .相關人員知曉履職要求。【B】符合“C” ，并（醫(yī)務處、高壓氧）有主管部門監(jiān)管?！続】符合“B” ，并有定期演練。4. 25. 6. 1 (P152 )【C】加強對放射治療意外事1 .有放射治療意外應急預案。件管理，有放射治療意外2

21、.有預防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。應急預案及處置措施。3 .有對相關人員進行相關培訓。4 相關人員熟悉并掌握預防放射治療意外應急預案及處置措施。（放療科）【B】符合“C” ，并1 .有放射治療與核醫(yī)學工作場所監(jiān)測記錄。2 .有多種途徑便于醫(yī)務人員主動報告放射治療意外事件?！続】符合“B” ，并1 .醫(yī)院對醫(yī)用氧艙內發(fā)生“緊急意外情況”有明確的定義。2 .制定緊急情況時的處理措施和方案，明確各相關人員職責，有協(xié)調機制。有放射治療意外應急演練，根據(jù)演練情況改進應急管理。4.25 .6.2( P152-153【C】放射診療工作人員能掌1 有醫(yī)院對放射診療人員心肺復蘇技能培訓，并考核合格。握

22、心肺復蘇基本技能。2 .放射診療人員能基本掌握心肺復蘇基本技能。【B】符合“C” ，并（醫(yī)務處）工作區(qū)域配置有可及的相關搶救藥品、器材、氧氣等?！続】符合“B” ，并放射科工作人員熟練掌握心肺復蘇技術。4. 26. 5. 2 ( P156 )【C】有明確的事故應急預案。1 醫(yī)院有應急預案，責任分工明確，并有演練。2 放射性操作區(qū)應展示簡明的應急救援措施指南，并指定該區(qū)域的防護負責（醫(yī)務處、核醫(yī)學）人。3 工作區(qū)應備有急救藥品和設備?，F(xiàn)場急救應根據(jù)污染和危險情況而定。4 在采取應急救援措施使場所污染程度達到要求后，可宣布結束應急狀態(tài)。5 .有主管部門監(jiān)管。6相關人員知曉本科/室/組的履職要求?！?/p>

23、B】符合“C” ，并1 對相關人員有培訓與教育的記錄。2 .至少每年演練一次，有記錄。3 .職能部門履行監(jiān)管的責任，對存在問題與缺陷提出整改措施。【A】符合“B” ，并職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄?？浦魅巍⒆o士長與具備資（3 ）應急預案，包括處置流程與措施。質的質量控制人員組成質量與安全管理小組或由專人負責，開展質量與安全管理，有明確的質量與安全管理指標。（特殊診療科室：腦電圖、肌電圖、呼吸功能檢查室、心電圖室、內窺鏡室、診斷核醫(yī)學）4 . 27 . 3 . 1 ( P160 )【C】醫(yī)院有保護病案及信息1 .有保護病案及信息安全的相關制度和應急預案。安全的相關制度，有應急

24、2 病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。預案。3 .配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！綛】符合“C” ，并1 病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。（醫(yī)務處、病案室）2 指定專人負責安全管理?！綜】3 科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進?！続】符合“B” ，并職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全?！綜】有各級護理管理部門緊1 .各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。急護理人力資源調配的2 相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程。規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！綛】符合“C” ，并1 .有護理人員儲備，可供緊

25、急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。（護理部、人事處？）2 .對儲備人員有培訓、考核?！続】符合“B” ，并有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進。5. 3. 4. 2 (P170 )【C】有危重患者護理常規(guī)及1 有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。（護理部、各科室）5. 3. 7. 1 (P171 )【C】遵照醫(yī)囑為患者提供符3 .有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。合規(guī)范的輸血治療服務。（護理部、各科室）有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與cl1 .有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2 .護理

26、人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。流程。（護理部、各科室）顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備?！綛l符合“C” ，并1 .護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除2 對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施?！続l符合“B” ，并1 對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2 .意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。5 . 4 . 6 . 1 ( P173-174【Cl有重點環(huán)節(jié)應急管理制1 .有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。度，有緊急意外情況的應急預案及演練。管理等有應急預案。2 .對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全3

27、.相關崗位護理人員均知曉。（護理部、各科室）【Bl符合“C” ，并【Al符合“B” ，并1 .應急預案有培訓或演練。2 .護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施 到位。重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯,并持續(xù)改進。cl手術室執(zhí)行手術安全核7 .有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手【Bl符合“C” ，并術物品清點、標本管理等1 .有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。安全制度，遵醫(yī)囑正確用 藥，有突發(fā)事件的應急預 案。（手術室）5 . 5. 2. 3. 1 (P177 )【Cl規(guī)章制度、工作職責、

28、工1 .科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案作流程健全，建立與相關科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需【Bl符合“C” ，并要及時改進工作。1 規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣＃ü遥? . 5. 3. 1. 1 (P178 )【Cl有護理管理制度、規(guī)范、1 .新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范。崗位職責、工作流程、護2.有突發(fā)事件的應急預案：突出專科性：對應急預案有培訓。理常規(guī)，有突發(fā)事件的應3 .護理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件的應急預案或流程與履職急預案或流程。要求?！綛】符合“C” ，并（兒科）1 .護理人員崗位職責落實到位，對突發(fā)事件的應對能力有考核。

29、2 .工作制度、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂?！続】符合“B” ，并 對科室落實“工作制度，崗位職責，護理常規(guī)、專業(yè)技術規(guī)范”的成效與“突 發(fā)事件的應急預案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施?！綜】有人員緊急替代機制,1 有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。保持病人獲得連貫診療。2 .有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式。（人事處）6. 4. 5. 1 (P189 )【C】貫徹與執(zhí)行勞動法等1 有職業(yè)安全防護應急預案。國家法律法規(guī)的要求，建2 有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。立與完善職業(yè)安全防護3 .有職業(yè)安全防護的教育培訓。與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度,上崗前有職業(yè)安全防護3

30、 .相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案?！綛】符合“C” ，并 主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。【A】符合“B” ，并 人員緊急替代機制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。教育。（醫(yī)務處放射防護、院感、護理部）6. 5. 4. 1 (P191 )【C】加強信息系統(tǒng)的安全保2 有信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案。障和患者隱私保護。【B】符合“C” ，并1 .有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預警，持續(xù)改進安全保障系統(tǒng)。（信息中心、各部門、2 .有信息安全應急演練。室）6. 5. 4. 2 (P191 )【B】符合“C” ，并加強信息系統(tǒng)運行維護。1 .有信息系統(tǒng)運行事件（

31、如系統(tǒng)癱瘓）相關的應急預案并組織演練，各部門各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復之前不（【C】與應急無關）受影響。（信息中心、各部門、科2 .有根據(jù)演練總結開展持續(xù)改進的方案和措施。室）【A】符合“B” ，并有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統(tǒng)運行維護評價和改進方案，并組織落實。6 . 8 . 2 . 1 ( P198-199 )水、電、氣等后勤保障滿【C】5 .有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。足醫(yī)院運行需要。嚴格控【A】符合“B” ，并制與降低能源消耗，有具1 .有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。體可行的措施與控

32、制指標。（）（總務處）6. 8. 2. 2 (P199 )【C】有完善的物流供應系統(tǒng),3 有適宜的存量管理及應急物資采購預案。物資供應滿足醫(yī)院需要。（設備處）6 . 8. 3. 3 ( P200 )【C】有突發(fā)食品安全事件應急預案。（總務處、營養(yǎng)科）【B】符合“C” ，并1 .有根據(jù)相關法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應急預案。2 相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。有根據(jù)預案開展的應急演練，有記錄、有總結和改進措施?！続】符合“B” ，并持續(xù)改進措施得到落實。6. 8. 5. 2 (P201 )【C】有應急預案，定期組織演1 .有安全保衛(wèi)應急預案。練。2 相關人員知曉安全保衛(wèi)應急預

33、案的相關內容和要求?！綛】符合“C” ，并（保衛(wèi)處）定期（至少每年一次）組織演練?！続】符合“B” ，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實?！綜】消防安全管理。（）1 .有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。3 .消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院（保衛(wèi)處）職工的消防安全教育。【B】符合“C” ，并 1 .定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2 .全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火 災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。3 科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工?！続】符合“B” ，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。6 . 9. 6. 2 ( P207 )【C】用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）（設備處、各科室）6. 9. 6. 3 ( P207 )【C】1 .有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2 各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。建立全院保障裝備應急1 .建立醫(yī)學裝備應急預案的應急管理程序，裝備故障時有緊急替代流程