痛風診治進展

1、痛風 概述病因病機及分類病程分期與臨床表現(xiàn)診斷與治療痛風的定義o痛風是與嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關的一組異質(zhì)性疾病，屬于代謝性風濕病范疇。o臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性和慢性痛風性關節(jié)炎、痛風石、痛風性腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴重者呈關節(jié)畸形和（或）腎衰竭。 嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風痛風痛風的發(fā)病機制高尿酸血癥的定義o高尿酸血癥高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)Hyperuricimia,HUA)：是指：是指37370 0C C時血清中尿酸含量時血清中尿酸含量男性超過男性超過416416mol/L (7

2、.0mg/dl)mol/L (7.0mg/dl)；女性超過女性超過357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。 1mg/dl=59.45mol/Lo這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。在組織中，造成痛風組織學改變。2、6、8三氧嘌呤流行病學o亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風 （臺灣19911992）o痛風發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海

3、） 1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導報，朱深銀等，醫(yī)藥導報，2006邵繼紅等邵繼紅等. 疾病控制雜志疾病控制雜志, 20045-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黃嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸鳥苷酸黃嘌呤黃嘌呤尿酸尿酸次黃嘌呤次黃嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤二羥基腺嘌呤從頭合成從頭合成補救合成補救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化

4、還原酶黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 尿酸的產(chǎn)生尿酸的產(chǎn)生外源性尿酸外源性尿酸腎臟排泄腎臟排泄2/3內(nèi)源性尿酸內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生每天產(chǎn)生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)腸內(nèi)分解腸內(nèi)分解1/3進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3高尿酸血癥高尿酸血癥痛風痛風o5%5%18.8%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風高尿酸血癥發(fā)展為痛風o1%1%痛風患者血尿酸始終不高，痛風患者血尿酸始終不高，1/31/3急性發(fā)作時血急性發(fā)作時血尿酸不高尿酸不高o高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風高尿酸血癥既不能確診也不能

5、排除痛風o高尿酸血癥高尿酸血癥生化類型生化類型 痛風痛風臨床疾病臨床疾病痛風病因及分類病因及分類o分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類o原發(fā)性（遺傳性）：原發(fā)性（遺傳性）： 特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖）特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖） 酶異常：酶異常：PRSPRS活性亢進癥活性亢進癥 HGPRTHGPRT、APRTAPRT部分缺乏癥部分缺乏癥 黃嘌呤氧化酶活性增強黃嘌呤氧化酶活性增強 不明原因的分子缺陷致腎排不明原因的分子缺陷致腎排UAUAo原發(fā)性由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但遺傳方式未明，僅有12%因嘌呤代謝缺陷引起。o 無癥狀高尿酸血癥期無癥

6、狀高尿酸血癥期o 急性發(fā)作期急性發(fā)作期o 發(fā)作間歇期發(fā)作間歇期o 慢性痛風石病變期慢性痛風石病變期痛風病程分期痛風病程分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期痛風性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎 （Gouty arthritis)o 急、快、重、單一、非對稱急、快、重、單一、非對稱o 紅、腫、熱、痛紅、腫、熱、痛o 第一跖趾關節(jié)多見，第一跖趾關節(jié)多見，o 數(shù)日可自行緩解數(shù)日可自行緩解o 反復發(fā)作，間期正常反復發(fā)作，間期正常飲酒飲酒 出血出血高嘌呤飲食高嘌呤飲食 急性痛（感染）急性痛（感染）創(chuàng)傷創(chuàng)傷 藥物藥物手術（術后手術（術后3 35 5天）天） 放療放療14痛風急性發(fā)作誘因痛風急性發(fā)作誘因痛風性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎發(fā)病機

7、制發(fā)病機制o尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如因子（如IL-1IL-1等）和水解酶等）和水解酶導致細胞壞死導致細胞壞死釋放出更多的炎性因子釋放出更多的炎性因子引起關節(jié)軟骨溶解和引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷軟組織損傷急性發(fā)作。急性發(fā)作。痛風發(fā)作間歇期痛風發(fā)作間歇期o痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。o間歇期長短差異很大間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇隨著

8、病情的進展間歇期逐漸縮短期逐漸縮短慢性痛風石病變期慢性痛風石病變期o痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。也常見拇跖、指腕、膝肘等處。o痛風石多在起病痛風石多在起病1010年后出現(xiàn)，是病程進入慢年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志性的標志o痛風性腎病：痛風性腎?。簄慢性高尿酸血癥腎病慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。血癥發(fā)展

9、為尿毒癥。n急性高尿酸腎病急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。n尿酸性腎結(jié)石尿酸性腎結(jié)石：20202525并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀?；颊呖捎心I絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風性腎病痛風性腎病X X線線骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞血血尿酸、相關血脂、血糖尿酸、相關血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值關節(jié)液關節(jié)液鑒別晶體、炎性鑒別晶體、炎性組織學組織學檢查尿酸鹽結(jié)晶檢查尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查p

10、 量增多，外觀白色量增多，外觀白色p 細胞數(shù)增多細胞數(shù)增多p 結(jié)晶結(jié)晶偏振光顯微鏡偏振光顯微鏡下被白細胞吞下被白細胞吞噬或游離、噬或游離、針狀、負性雙折光針狀、負性雙折光輔助檢查輔助檢查關節(jié)液檢測診斷金標準診斷金標準偏振光顯微鏡偏振光顯微鏡X X線：線： p早期正常早期正常 p軟組織腫脹軟組織腫脹p關節(jié)軟骨邊緣破壞關節(jié)軟骨邊緣破壞p骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨質(zhì)鑿蝕樣缺損p骨髓內(nèi)痛風石沉積骨髓內(nèi)痛風石沉積輔助檢查輔助檢查影像學X X線檢查線檢查雙能雙能CTCT： p兩個兩個X X射線源和兩個探測器采集三維圖像射線源和兩個探測器采集三維圖像p非侵襲性、高度敏感特異非侵襲性、高度敏感特異p痛風石或滑液的偏振光

11、檢查痛風石或滑液的偏振光檢查輔助檢查輔助檢查影像學 輔助檢查輔助檢查新的影像學技術DECT輔助檢查輔助檢查雙能CT關節(jié)超聲：關節(jié)超聲： p雙軌征雙軌征p非侵襲性、高度敏感非侵襲性、高度敏感p花費小花費小輔助檢查輔助檢查影像學p19771977由美國風濕病學會制訂的痛風診斷標準由美國風濕病學會制訂的痛風診斷標準p p20152015年由美國國立衛(wèi)生研究院和關節(jié)炎基金會，年由美國國立衛(wèi)生研究院和關節(jié)炎基金會，以及以及ACRACR和和EULAREULAR聯(lián)合推出的痛風分類標準聯(lián)合推出的痛風分類標準臨床診斷標準1977年ACR痛風診斷標準o一、關節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。 o二、用化學方法或偏振光顯微

12、鏡證實痛風結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶 o三、具備以下12條中6條或6條以上者 o1.急性關節(jié)炎發(fā)作多于1次； o2.炎癥反應在1天內(nèi)達高峰； o3.急性單關節(jié)炎發(fā)作； o4.患病關節(jié)可見皮膚呈暗紅色； o5.第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹；o 6.單側(cè)關節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關節(jié)； o7.單側(cè)關節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關節(jié)； o8.有可疑痛風結(jié)節(jié) o9.高尿酸血癥； o10.X線攝片檢查顯示不對稱關節(jié)內(nèi)腫脹； o11.X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫； o12.關節(jié)炎發(fā)作期間關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。o o符合以上一、二、三中任何一個條件者即可診斷為痛風?？偡挚偡?8分可診斷痛分可診斷痛風。風。敏感性92%、特異

13、性89%，曲線下面積為0.95。僅納入臨床表現(xiàn)，其敏感性85%、特異性78%，曲線下面積為0.89。2015年ACR聯(lián)合EULAR痛風分類標準治療目的o迅速有效地控制痛風急性發(fā)作o預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。o糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風o治療其他伴發(fā)的相關疾病達標治療達標治療 Treat-to-Target Treat-to-Target o改善生活方式o積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 o避免應用使血尿酸升高的藥物 o應用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無癥狀高尿酸血癥合并心

14、血管疾病診治建議中國專家共識高尿酸血癥的治療建議o飲食控制：n低嘌呤飲食：動物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少。而蔬菜水果等屬于堿性食物，應多進食 n避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?o多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。o堅持運動，控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 o2014年3e痛風指南中提出： 在痛風和/或高尿酸血癥的患者中，推薦常規(guī)檢測

15、腎臟功能，以及評估心血管危險因素。3e（Evidence, Expertise, Exchange）行動是多國之間的一項合作，旨在針對臨床問題制定實踐指南，以促進風濕病學的循證性治療。14個國家474名風濕病學家參加2011年3e行動 ，最后78名分12個專家小組提出10個重要的臨床問題。避免應用使血尿酸升高的藥物 o如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸、拜阿司匹靈等。o對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。 p 低嘌呤飲食p 多飲水p 堿化

16、尿液p 急性期休息p 避免外傷，受涼，勞累p 避免使用影響尿酸排泄的藥物p 相關疾病的治療一般治療急性痛風性關節(jié)炎的治療（1）o按照痛風自然病程，分期進行藥物治療按照痛風自然病程，分期進行藥物治療o沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用o藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)oAGAAGA禁用降尿酸藥：禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成還會使血尿酸下降過快，促使

17、關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應o及早、足量使用，癥狀緩解后減停及早、足量使用，癥狀緩解后減停o急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥o已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風性關節(jié)炎的治療（2）間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療o生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整o預防性使用小劑量秋水仙堿或預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDsNSAIDs在開始降尿酸在開始降尿酸治療的同時治療的同時, ,進行降尿酸藥物治療進行降尿酸藥物治療o最小有效劑量，最小有效劑量，1 1個月個月 6 6個月個月o高尿酸血癥高尿酸血

18、癥o急性痛風一次以上發(fā)作急性痛風一次以上發(fā)作o痛風石形成痛風石形成o慢性痛風石性關節(jié)炎（影像學證實）慢性痛風石性關節(jié)炎（影像學證實）o尿酸性腎石病，腎功能受損尿酸性腎石病，腎功能受損o發(fā)作時關節(jié)液中發(fā)作時關節(jié)液中MSUMMSUM微結(jié)晶微結(jié)晶 降尿酸藥物應用指征滿足以上1個條件即可o急性發(fā)作平熄急性發(fā)作平熄o長期甚至終身使用長期甚至終身使用o監(jiān)測不良反應監(jiān)測不良反應o目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛風石吸收，血尿酸使痛風石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸藥物降尿酸藥降尿酸藥物物抑制尿酸生成的

19、藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的促進尿酸排泄的藥物藥物促尿酸腎臟排泄藥：促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸藥物（降尿酸藥物（1） 種類種類 適用于適用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴馬隆苯溴馬隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 別嘌呤醇別嘌呤醇腎功正常或輕度受損腎功正?；蜉p度受損尿尿酸尿尿酸600mg/24h600mg/24h無腎石無腎石尿尿酸尿尿酸1000mg/24h1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效排尿酸藥無效較好較好有嚴重事有嚴重事件報告件報告45 降尿酸藥物（2）46三種新藥的出現(xiàn)全人抗IL-1單克隆抗體聚乙二醇重組尿酸酶注射液非布司他 降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關節(jié)炎關節(jié)炎 掌握適應征，選擇合適藥物掌握適應征，選擇合適藥物 定期查血尿酸定期查血尿酸 觀察療效，監(jiān)測藥物毒性觀察療效，監(jiān)測藥物毒性47 安全合理使用藥物堿化尿液重要性 大量飲水，保持尿量20