DIC實驗室診斷

1、彌散性血管內(nèi)凝血實驗室診斷彌散性血管內(nèi)凝血實驗室診斷 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（dic）是一種是一種在多種較嚴重疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的臨床綜在多種較嚴重疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的臨床綜合征。以彌散性毛細血管微血栓形成及合征。以彌散性毛細血管微血栓形成及繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進為主要病理變繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進為主要病理變化。廣泛出血、微循環(huán)衰竭及多臟器功化。廣泛出血、微循環(huán)衰竭及多臟器功能不全為臨床特征。能不全為臨床特征。 dic改變幾乎涉及到臨床每一個專科，嚴改變幾乎涉及到臨床每一個專科，嚴重危及患者的生命。因此近數(shù)十年來國內(nèi)外學(xué)重危及患者的生命。因此近

2、數(shù)十年來國內(nèi)外學(xué)者對于本病患者的血管、血小板、凝血及纖溶者對于本病患者的血管、血小板、凝血及纖溶功能進行了廣泛、深入的研究，并在本癥的診功能進行了廣泛、深入的研究，并在本癥的診斷與防治方面取得了較大進展。目前有關(guān)斷與防治方面取得了較大進展。目前有關(guān)dic診斷的實驗室檢測甚多，但存在不少問題，如診斷的實驗室檢測甚多，但存在不少問題，如部分特異性強、敏感度高的實驗其不能及時提部分特異性強、敏感度高的實驗其不能及時提供為臨床結(jié)果而且價格昂貴，反之則特異性、供為臨床結(jié)果而且價格昂貴，反之則特異性、敏感性較差。敏感性較差。 一、一、dicdic常用檢測方法常用檢測方法( (一）一）2pt1血小板計數(shù)血小

3、板計數(shù)3aptt5d-d4fbgdic常用檢測方法（二）常用檢測方法（二）6. tt8. at:a 9. 3p 7. ：c6. 凝血酶時間（凝血酶時間（tt）測定）測定 原理原理 在血漿中加入在血漿中加入“標準化標準化”的凝血的凝血酶溶液后，血漿凝固所需的時間。酶溶液后，血漿凝固所需的時間。 材料材料 0.13mol/l枸櫞酸鈉溶液；凝血酶溶枸櫞酸鈉溶液；凝血酶溶液；正常血漿；水浴箱、秒表等。液；正常血漿；水浴箱、秒表等。 操作操作 血漿血漿0.1ml于試管中、于試管中、37水浴，水浴，加加0.1ml “標準化標準化”的凝血酶溶液，計的凝血酶溶液，計時。連續(xù)測定兩次或三次取平均值時。連續(xù)測定兩

4、次或三次取平均值。 注意事項注意事項 稀釋凝血酶溶液稀釋凝血酶溶液4可保存可保存3天；血漿室溫下天；血漿室溫下3h；不宜；不宜edta和肝素和肝素抗凝；終點判斷：出現(xiàn)混濁的初期凝固抗凝；終點判斷：出現(xiàn)混濁的初期凝固為準。為準。 參考值參考值 1618秒，受檢者超過對照秒，受檢者超過對照3秒以上為異常。秒以上為異常。 臨床意義臨床意義 tt延長多見于肝素增多或類延長多見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝素抗凝物質(zhì)存在，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝病或腎病等；低（無）纖維蛋白原血肝病或腎病等；低（無）纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥；癥，異常纖維蛋白原血癥；fdp增多等。增多等。 評價

5、評價 過高、過低過高、過低fg可影響結(jié)果；過多可影響結(jié)果；過多fdp和類肝素造成和類肝素造成tt延長，可用魚精蛋延長，可用魚精蛋白或蛇毒時間測定糾正及鑒別；白或蛇毒時間測定糾正及鑒別；tt可作可作為臨床尿激酶等溶栓及肝素等抗凝治療為臨床尿激酶等溶栓及肝素等抗凝治療的監(jiān)護指標。的監(jiān)護指標。7 7 血漿因子血漿因子促凝活性檢測促凝活性檢測原理原理 在缺乏因子在缺乏因子的血漿中，加入正的血漿中，加入正常血漿或病人的受檢血漿，觀察常血漿或病人的受檢血漿，觀察aptt的的結(jié)果值，依據(jù)實驗室制定的標準曲線，結(jié)果值，依據(jù)實驗室制定的標準曲線，可以計算出病人受檢血漿中凝血因子的可以計算出病人受檢血漿中凝血因子

6、的含量。含量。 材料材料 乏因子乏因子基質(zhì)、基質(zhì)、aptt試劑、緩試劑、緩沖液、正常血漿、水浴箱、秒表等。沖液、正常血漿、水浴箱、秒表等。 操作操作（一期法）（一期法） 將乏因子基質(zhì)血漿與經(jīng)過倍比稀釋成不同將乏因子基質(zhì)血漿與經(jīng)過倍比稀釋成不同濃度的已知因子濃度的已知因子含量的標準血漿混合后測定含量的標準血漿混合后測定aptt，繪制標準曲線；測定患者血漿同乏因子，繪制標準曲線；測定患者血漿同乏因子基質(zhì)血漿混合后的基質(zhì)血漿混合后的aptt，通過曲線查結(jié)果。，通過曲線查結(jié)果。 注意事項注意事項 乏因子基質(zhì)血漿活性乏因子基質(zhì)血漿活性30人。人。 參考值參考值 79%-128% 臨床意義臨床意義 血漿中

7、凝血因子血漿中凝血因子活性增活性增高，主要見于血栓前和血栓狀態(tài)。高，主要見于血栓前和血栓狀態(tài)。 減低多見于血友病患者，對于診斷減低多見于血友病患者，對于診斷輕型血友病和血管性血友病以及判斷血輕型血友病和血管性血友病以及判斷血友病攜帶者有一定的意義。因子友病攜帶者有一定的意義。因子:c水水平減低也是協(xié)助診斷肝病伴發(fā)平減低也是協(xié)助診斷肝病伴發(fā)dic者的重者的重要診斷指標（因子要診斷指標（因子：c活性活性50%）。）。 評價評價 1. 急性期反應(yīng)中可明顯升高；急性期反應(yīng)中可明顯升高； 2. 降低時需與降低時需與vwf含量測定同時進行；含量測定同時進行； 3. 單純單純aptt延長時檢測。延長時檢測。

8、 4. 受檢標本可用緩沖液另行稀釋。受檢標本可用緩沖液另行稀釋。8 8抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（at:aat:a）檢測）檢測 原理原理 發(fā)色底物法發(fā)色底物法 在待測血漿中加入過量的凝血酶，在待測血漿中加入過量的凝血酶，凝血酶與血漿中的凝血酶與血漿中的at形成形成1：1的復(fù)合物，的復(fù)合物，剩余的凝血酶作用于顯色肽，裂解出顯剩余的凝血酶作用于顯色肽，裂解出顯色基因?qū)ο趸桨罚ㄉ驅(qū)ο趸桨罚╬na），顯色程度），顯色程度與剩余凝血酶的量呈正相關(guān)，而與血漿與剩余凝血酶的量呈正相關(guān)，而與血漿at：a呈負相關(guān)。呈負相關(guān)。 材料材料 緩沖液、凝血酶、發(fā)色底物、緩沖液、凝血酶、發(fā)色底物、標準血漿、終止液

9、。標準血漿、終止液。 操作操作 制備標準曲線：稀釋標準血漿加制備標準曲線：稀釋標準血漿加入酶標板；同時稀釋待測血漿；加入過入酶標板；同時稀釋待測血漿；加入過量凝血酶；混勻，量凝血酶；混勻，37濕盒濕盒30min；加；加入發(fā)色底物，混勻入發(fā)色底物，混勻3min后加終止液；酶后加終止液；酶標儀測定數(shù)據(jù)。標儀測定數(shù)據(jù)。 注意事項注意事項 不能用肝素抗凝；標本不能不能用肝素抗凝；標本不能反復(fù)凍融，檢測前應(yīng)快速解凍；每次檢反復(fù)凍融，檢測前應(yīng)快速解凍；每次檢測均需做標準曲線。測均需做標準曲線。 參考值參考值 108.5%5.3。 臨床意義臨床意義 at水平降低：遺傳性水平降低：遺傳性at缺乏是一種常染缺乏

10、是一種常染色體顯性遺傳性疾病，患者常在手術(shù)、創(chuàng)傷、色體顯性遺傳性疾病，患者常在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、妊娠或產(chǎn)后發(fā)生靜脈通栓，并可在多處感染、妊娠或產(chǎn)后發(fā)生靜脈通栓，并可在多處反復(fù)發(fā)生血栓；獲得性反復(fù)發(fā)生血栓；獲得性at缺乏分為三個方面：缺乏分為三個方面：at合成降低（主要見于肝硬化、重癥肝炎、肝合成降低（主要見于肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期）；癌晚期）；at丟失增加（見于腎病綜合征）；丟失增加（見于腎病綜合征）； at消耗增加見于前血栓狀態(tài)和血栓性疾病，如消耗增加見于前血栓狀態(tài)和血栓性疾病，如心絞痛、心肌梗死、腦血管疾病、彌散性血管心絞痛、心肌梗死、腦血管疾病、彌散性血管內(nèi)凝血、外科手術(shù)后等）。內(nèi)凝

11、血、外科手術(shù)后等）。 at水平增高：見于血友病水平增高：見于血友病a和血友病和血友病b、口服抗凝藥物、使用黃體酮類藥等?？诜鼓幬?、使用黃體酮類藥等。 評價評價 at水平下降是高凝狀態(tài)較好指標；水平下降是高凝狀態(tài)較好指標；對疑難對疑難dic具有診斷價值，急性白血病時具有診斷價值，急性白血病時dic的危險信號；抗凝治療中可對肝素治的危險信號；抗凝治療中可對肝素治療進行監(jiān)測。療進行監(jiān)測。9 9 血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3p試驗）試驗） 原理原理 在凝血酶作用下，纖維蛋白原釋在凝血酶作用下，纖維蛋白原釋出纖維蛋白肽出纖維蛋白肽a、b后，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白后，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋

12、白單體（單體（fm）；纖維蛋白在纖溶酶降解下）；纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生（產(chǎn)生（fdp）。）。fm與與fdp形成可溶性纖形成可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（維蛋白單體復(fù)合物（spmc）。硫酸魚精）。硫酸魚精蛋白可使該復(fù)合物中蛋白可使該復(fù)合物中fm游離，然后又自游離，然后又自行聚合呈肉眼可見的纖維狀、絮狀，反映行聚合呈肉眼可見的纖維狀、絮狀，反映fdp尤其碎片尤其碎片x的存在。的存在。 材料材料 10g/l硫酸魚精蛋白、陽性對照硫酸魚精蛋白、陽性對照血漿、水浴等。血漿、水浴等。 操作操作 貧血小板貧血小板0.5ml于試管中于試管中37水浴水浴3min；加硫酸魚精蛋白溶液；加硫酸魚精蛋白溶液0.05m

13、l混勻，混勻，3715min，立即觀察結(jié)果。，立即觀察結(jié)果。 注意事項注意事項 1.本試驗需用枸櫞酸鈉抗凝，不能用草酸鹽、本試驗需用枸櫞酸鈉抗凝，不能用草酸鹽、肝素或肝素或edta鹽等做抗凝劑。鹽等做抗凝劑。 2.抽血不順利、抗凝不完全、標本保存于冰抽血不順利、抗凝不完全、標本保存于冰箱、到時未立即觀察結(jié)果等，均會導(dǎo)致假陰性箱、到時未立即觀察結(jié)果等，均會導(dǎo)致假陰性結(jié)果。結(jié)果。 3.若水浴溫度太低或纖維蛋白原的含量過低，若水浴溫度太低或纖維蛋白原的含量過低，都會造成假陰性結(jié)果。都會造成假陰性結(jié)果。 參考值參考值 正常人正常人3p試驗陰性。試驗陰性。 臨床意義臨床意義 陽性見于陽性見于dic的早期

14、或中期；但的早期或中期；但本試驗假陽性常見于大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯本試驗假陽性常見于大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血）和樣品置冰箱后測定等。陰性見于血、嘔血）和樣品置冰箱后測定等。陰性見于正常人、正常人、dic晚期和原發(fā)性纖溶癥。如用連續(xù)晚期和原發(fā)性纖溶癥。如用連續(xù)稀釋硫酸魚精蛋白副凝固試驗（稀釋硫酸魚精蛋白副凝固試驗（sdpst），），其結(jié)果較其結(jié)果較3p試驗敏感。試驗敏感。 評價評價 方法簡便，靈敏度較高，費用低，為方法簡便，靈敏度較高，費用低，為早年臨床診斷早年臨床診斷dic常用的確診試驗之一；但由常用的確診試驗之一；但由于于fg含量過低易導(dǎo)致含量過低易導(dǎo)致3p假陰性等因素，目前假陰性等因

15、素，目前可以可以d二聚體代替。二聚體代替。 二、分子標志物的檢測及在二、分子標志物的檢測及在dicdic診斷中的意義診斷中的意義 血栓與止血分子標志物檢測方法近血栓與止血分子標志物檢測方法近1010余年來發(fā)展很快，其內(nèi)容與方法頗多，余年來發(fā)展很快，其內(nèi)容與方法頗多，且具有特異性強、敏感性高的特點，在且具有特異性強、敏感性高的特點，在研究血栓與止血性疾病與臨床各類疾病研究血栓與止血性疾病與臨床各類疾病特別是臨床各類疾病引起的特別是臨床各類疾病引起的dicdic或前或前dic(pre-dic)dic(pre-dic)狀態(tài)的發(fā)病機制，診斷和狀態(tài)的發(fā)病機制，診斷和防治方面有重要價值，現(xiàn)將較為常用的防治

16、方面有重要價值，現(xiàn)將較為常用的方法介紹如下：方法介紹如下：（一）內(nèi)皮細胞受損標志物檢測（一）內(nèi)皮細胞受損標志物檢測1、內(nèi)皮素、內(nèi)皮素(et-1)檢測：檢測：臨床意義：內(nèi)皮素是迄今為止最強的收縮臨床意義：內(nèi)皮素是迄今為止最強的收縮血管物質(zhì)，血管物質(zhì)， 其在血漿中水平增高，反其在血漿中水平增高，反映血管內(nèi)皮損傷。映血管內(nèi)皮損傷。正常參考值：正常參考值：50.87.58pg/ml (放射免疫放射免疫法法) )2、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（tm）測定：）測定： 臨床意義：臨床意義：tm是血管損傷的分子標志物。是血管損傷的分子標志物。資料顯示：資料顯示：90以上以上dic患者患者tm升高。升高。正

17、常參考值：正常參考值：2035g/l(放射免疫法放射免疫法) )。（二）血小板激活分子標志物檢測（二）血小板激活分子標志物檢測1、 血小板血小板顆粒釋放物質(zhì)的測定顆粒釋放物質(zhì)的測定 臨床意義：血小板臨床意義：血小板-tg及及pf4活性增高主要見于活性增高主要見于各類引起血小板過度激活及消耗性疾病如各類引起血小板過度激活及消耗性疾病如dic時。時。正常參考值：正常參考值：-tg 25.33g/l， pf4 3.20.8g/l2、 血小板膜及血漿血小板血小板膜及血漿血小板-顆粒膜蛋白測定顆粒膜蛋白測定臨床意義：臨床意義：dic時由于體內(nèi)凝血酶大量形成，激時由于體內(nèi)凝血酶大量形成，激活血小板使血漿中

18、活血小板使血漿中g(shù)mp140明顯增高。明顯增高。正常參考值：正常參考值：gmp140 1.610.72x1010分子分子數(shù)數(shù)/ml。（三）凝血活化分子標志物檢測（三）凝血活化分子標志物檢測1、凝血酶原片段、凝血酶原片段1+2(f1+2)檢測：檢測：臨床意義：臨床意義： f1+2是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟甘悄冈D(zhuǎn)變?yōu)槟高^程中釋放出的片段，可反映凝血酶原過程中釋放出的片段，可反映凝血酶原酶及凝血酶活性，是因子酶及凝血酶活性，是因子的分子標志的分子標志物，其增高多見于血栓前狀態(tài)和物，其增高多見于血栓前狀態(tài)和2550%易栓癥患者。易栓癥患者。正常參考值：正常參考值： 0.670.9nmol/l（e

19、lisa法）法）2、纖維蛋白肽、纖維蛋白肽a（fpa）檢測：）檢測： 臨床意義：臨床意義： fpa可以敏感地表明血液中有凝血可以敏感地表明血液中有凝血酶生成。華科大同濟醫(yī)學(xué)院報道酶生成。華科大同濟醫(yī)學(xué)院報道52例例dic患者患者尿尿fpa明顯高于正常組明顯高于正常組(120.464.3ng/mg:cr)。 正常血漿參考值：正常血漿參考值：1.20.8g/l 正常尿液參考值：正常尿液參考值：25.410.3ng/mg。3、可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（、可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（sfmc）測定：）測定： 臨床意義：有報道該檢查在前臨床意義：有報道該檢查在前dic狀態(tài)，陽性狀態(tài)，陽性診斷率為診斷率為8

20、7%，敏感性為，敏感性為91%，特異性為，特異性為83%。 參考值參考值elisa法：法：48.515.6g/l； 凝集法：凝集法： 陰性。陰性。 4、凝血酶、凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶復(fù)合物測定（復(fù)合物測定（tat）：）：臨床意義：可敏感反映凝血酶的生成，增高多臨床意義：可敏感反映凝血酶的生成，增高多見于見于ami、不穩(wěn)定性心絞痛、妊高征等疾病以、不穩(wěn)定性心絞痛、妊高征等疾病以及及dic。 正常參考值：正常參考值：1.04.5g/ml（ elisa法法 ）。）。 5、 組織因子（發(fā)色底物法）檢測：組織因子（發(fā)色底物法）檢測： 臨床意義：臨床意義： 凝血過程的主要啟動因子，約有凝血過程的主要啟動

21、因子，約有63.6%的的dic病例病例tf抗原和活性增高?？乖突钚栽龈?。 正常參考值：正常參考值： 97.7%16.7（發(fā)色底物法）（發(fā)色底物法） 30220ng/l （elisa法）法）（四）抗凝和纖溶活化分子標志物檢測（四）抗凝和纖溶活化分子標志物檢測 1 1、 蛋白蛋白c c（pcpc）測定）測定 臨床意義：先天性臨床意義：先天性pcpc缺陷患者表現(xiàn)為反復(fù)原因缺陷患者表現(xiàn)為反復(fù)原因不明的血栓形成；不明的血栓形成；pc:agpc:ag及其活性增加多見于及其活性增加多見于冠心病、糖尿病、腎病綜合征、妊娠后期等情冠心病、糖尿病、腎病綜合征、妊娠后期等情況。況。 正常參考值：正常參考值： （1

22、 1）抗原（）抗原（pc:agpc:ag）測定）測定 電電泳 法 為泳 法 為 1 0 2 . 51 0 2 . 5 2 0 . 1 %2 0 . 1 % ， 放 免 法 為， 放 免 法 為3.13.10.5g/ml0.5g/ml。 （2 2）活性測定）活性測定 發(fā)色底物法參考值發(fā)色底物法參考值(64(64147)%147)%。 2 2、 組織因子抑制物（組織因子抑制物（tfpitfpi）檢測）檢測 臨床意義：有報道臨床意義：有報道pre-dicpre-dic狀態(tài)患者狀態(tài)患者tftf增高，增高，tfpitfpi水平正常，水平正常，tf/tfpitf/tfpi比率增高。比率增高。 正常參考值：

23、正常參考值：606080ug/l80ug/l（ elisaelisa法）法） 3 3、 d d二聚體測定二聚體測定 臨床意義：臨床意義：909098%dic98%dic患者患者d d二聚體增高；是二聚體增高；是纖維蛋白降解產(chǎn)物中的聚合物，在原發(fā)性纖溶纖維蛋白降解產(chǎn)物中的聚合物，在原發(fā)性纖溶癥為纖維蛋白原降解故呈陰性。癥為纖維蛋白原降解故呈陰性。 正常參考值：乳膠法為陰性正常參考值：乳膠法為陰性( (小于小于0.5mg/l)0.5mg/l)；elisaelisa法：法：0.5mg/l0.5mg/l三、三、dic簡易判斷標準簡易判斷標準 1. plt、pt、fbg。 2. tt、d-d、3p。 上

24、述上述1三項或兩項加三項或兩項加2一項結(jié)合臨床可考一項結(jié)合臨床可考慮診斷。慮診斷。四、dic一般診斷標準（全國第六屆血栓與止血會議（全國第六屆血栓與止血會議1999） 1、存在易致、存在易致dic的基礎(chǔ)疾?。喝绺腥?、惡性腫的基礎(chǔ)疾?。喝绺腥?、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。 2、有下列二項以上臨床表現(xiàn)：、有下列二項以上臨床表現(xiàn)： a嚴重或多發(fā)性出血。嚴重或多發(fā)性出血。 b不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。 c廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。腦等臟器功能衰竭。 d抗凝治療有效。抗凝治療有效。 3、實驗檢查符合下列條件、實驗檢查符合下列條件 （1）同時有下列三項以上實驗異常：）同時有下列三項以上實驗異常： a . 血 小 板 計 數(shù) 進 行 性