機動車安全技術(shù)檢驗機構(gòu)檢驗資格許可申請表(空)

1、機動車安全技術(shù)檢驗機構(gòu)檢驗資格許可申請書檢驗類別：機構(gòu)名稱：（公章）聯(lián)系電話：聯(lián)系人：申請類別：資格證號：（僅申請換證時填寫）申請日期：年 月 日國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局印制、申請機構(gòu)基本情況檢驗機構(gòu)名稱檢驗機構(gòu)住所省市（地）區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）路（街道）號檢測場所地址省市（地）區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）路（街道）號郵政編碼電話傳真電子郵箱組織機構(gòu)代碼經(jīng)濟類型法定代表人聯(lián)系人固定資產(chǎn)（萬元）注冊或開辦資金（萬元）技術(shù)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人檢驗技術(shù)人員總數(shù)從業(yè)人員總數(shù)成立日期經(jīng)營期限（如有）其他需要說明的情況、申請檢驗車型的基本情況項目總投資（萬元）大型車檢測線數(shù)量設(shè)計年檢驗?zāi)芰Γㄝv）小型車檢測線數(shù)量設(shè)計年檢驗?zāi)芰?/p>

2、（輛）三輪摩托車檢測線數(shù)量設(shè)計年檢驗?zāi)芰Γㄝv）兩輪摩托車檢測線數(shù)量設(shè)計年檢驗?zāi)芰Γㄝv）特殊檢驗?zāi)芰Γㄝv）車型名稱車型代號申請檢驗車型范圍大型客車、城市公交車A1、A3大型貨車B2牽引車A2中型客車、小型汽車、 小型自動擋汽車B1、C1、C2低速貨車C3三輪汽車、普通三輪摩 托車C4 D摩托車E、F輪式自行機械車M三、機構(gòu)主要負責(zé)人和檢驗技術(shù)人員情況序 號姓名性 別身份證號碼職務(wù)職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)從事機動車 檢驗?zāi)晗薰ぷ鲘徫恍?號名 稱規(guī)格型號不確定度（準(zhǔn)確 度、精度等級）完好狀態(tài)生產(chǎn)企業(yè)購置日期檢定（或校 準(zhǔn)）有效期序 號名 稱規(guī)格型號不確定度（準(zhǔn)確 度、精度等級）完好狀態(tài)生產(chǎn)企業(yè)購置日期檢定（

3、或校 準(zhǔn)）有效期序 號名稱規(guī)格型號不確定度（準(zhǔn)確 度、精度等級）完好狀態(tài)生產(chǎn)企業(yè)購置日期檢定（或校 準(zhǔn)）有效期序 號名稱規(guī)格型號不確定度（準(zhǔn)確 度、精度等級）完好狀態(tài)生產(chǎn)企業(yè)購置日期檢定（或校 準(zhǔn)）有效期六、常規(guī)檢驗機構(gòu)檢測線檢驗工位和儀器、設(shè)備布置圖六、常規(guī)檢驗機構(gòu)檢測線檢驗工位和儀器、設(shè)備布置圖七、受理、審查、批準(zhǔn)意見受理意見經(jīng)手人（簽字）年月日（蓋章）審核結(jié)論審核人員簽字年月日審核人員簽字年月日審批意見年 月日（蓋章）八、提交的文件資料目錄序號文件資料名稱頁數(shù)1申請人法定代表人證明復(fù)印件2計量認(rèn)證證書復(fù)印件3安檢機構(gòu)人員考核合格證明復(fù)印件4計量器具檢定證書復(fù)印件5檢測場所地理位置、場地平

4、面圖，檢測廠房、土地所 有權(quán)或合法使用權(quán)證明復(fù)印件6其他要求提供的有關(guān)證明材料附件:機動車安全技術(shù)檢驗機構(gòu)檢驗資格許可申請書填寫說明1適用范圍機動車安全技術(shù)檢驗機構(gòu)檢驗資格許可申請書（以下簡稱申請書）適用于機動車安全技術(shù)檢驗機構(gòu)（以下簡稱“機 構(gòu)”）發(fā)證、換證、遷址、增項等的檢驗資格許可申請。增項包 括增加檢驗車型、增加檢測線等。2封面2.1檢驗類別：檢驗類別分為“常規(guī)檢驗”和“特殊檢驗”兩類， 一份申請書不得同時申請兩類檢驗類別資格。兩類都要申請時， 應(yīng)分別申請。2.2機構(gòu)名稱：填寫機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱，并加蓋公章， 機構(gòu)名稱要與工商行政管理部門核發(fā)的法人營業(yè)執(zhí)照名稱相一 致。對于事業(yè)法

5、人的應(yīng)填寫事業(yè)法人證書上的名稱。2.3聯(lián)系電話：填寫有效的聯(lián)系電話（固定電話必須填寫）。2.4聯(lián) 系人：填寫機構(gòu)負責(zé)辦理許可工作的人員姓名。2.5申請類別：根據(jù)機構(gòu)申請的情況分別填寫“發(fā)證、遷址、增 項、其他”，增加檢驗車型、增加檢測線等的，填寫“增項” 。 2.6資格證號：該項內(nèi)容僅申請換證時填寫，新申請機構(gòu)填寫“I 符號。2.7申請日期：填寫機構(gòu)的實際申請時間，用大寫數(shù)字填寫，如:“二零零六年三月十五日”。3申請機構(gòu)基本情況3.1機構(gòu)名稱、住所、經(jīng)濟類型等：填寫機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)法人證書上的名稱、住所、經(jīng)濟類型等。3.2檢測場所地址：填寫申請機構(gòu)實際進行車輛檢測場地的詳細 地址，要注明省（

6、自治區(qū)、直轄市）、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、 社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、號（村）等。3.3技術(shù)負責(zé)人：一般為負責(zé)本機構(gòu)總體技術(shù)工作的人員，在相應(yīng)的欄內(nèi)填寫姓名。3.4質(zhì)量負責(zé)人：指對日常的檢驗工作質(zhì)量進行監(jiān)督的人員，在相應(yīng)的欄內(nèi)填寫姓名。3.5技術(shù)負責(zé)人和質(zhì)量負責(zé)人可以兼任， 但不能由一人同時兼任。3.6檢驗技術(shù)人員總數(shù)：指具有相應(yīng)機動車安全技術(shù)檢驗業(yè)務(wù)知識，并經(jīng)省級以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門考核合格的從事機動車安全 技術(shù)檢驗工作的技術(shù)人員。4申請檢驗車型的基本情況4.1設(shè)計年檢驗?zāi)芰Γ褐冈谡９ぷ髑闆r下（不需加班） ，本檢 測線一年的平均檢驗?zāi)芰?，單位（輛）。4.2大型車檢測線數(shù)量：指本機構(gòu)所擁有的能檢

7、測大型車（掛黃牌）的檢測線數(shù)量。4.3小型車檢測線數(shù)量：指本機構(gòu)所擁有的能檢測小型車（掛藍牌）的檢測線數(shù)量。4.4三輪摩托車檢測線數(shù)量：指本機構(gòu)所擁有的能檢測三輪摩托 車（含三輪汽車）的檢測線數(shù)量。4.5兩輪摩托車檢測線數(shù)量：指本機構(gòu)所擁有的能檢測摩托車（含輕便摩托車）的檢測線數(shù)量。4.6其他車型檢驗?zāi)芰Γ褐副緳C構(gòu)所能完成的上述三種檢測線不 能檢測的車型的檢測能力。注：4.14.6適用于常規(guī)檢驗?zāi)芰?.7特殊檢驗?zāi)芰Γㄝv）：指特殊檢驗機構(gòu)的年檢驗車輛數(shù)量。4.8車型代號：見公安部71號令。4.9申請檢驗車型范圍：指本機構(gòu)申請所能從事檢驗的車型范圍。5機構(gòu)主要負責(zé)人和檢驗技術(shù)人員情況5.1技術(shù)負

8、責(zé)人和質(zhì)量負責(zé)人，兼職時在工作崗位欄內(nèi)用“（兼）” 標(biāo)注。5.2職務(wù)填寫方式：行政職務(wù)/技術(shù)職務(wù)，當(dāng)只有一個時填寫一 個即可。5.3 一頁寫不下時可附頁，并寫明“三、機構(gòu)主要負責(zé)人和檢驗 技術(shù)人員情況（附頁）”。6主要檢測儀器、設(shè)備和相關(guān)校準(zhǔn)設(shè)備清單6.1常規(guī)檢驗主要檢測儀器、 設(shè)備和相關(guān)校準(zhǔn)設(shè)備清單， 一頁寫 不下時可附頁，并寫明“四、常規(guī)檢驗主要檢測儀器、設(shè)備和相 關(guān)校準(zhǔn)設(shè)備清單（附頁）”。6.2特殊檢驗主要檢測儀器、 設(shè)備和相關(guān)校準(zhǔn)設(shè)備清單， 一頁寫 不下時可附頁，并寫明“五、特殊檢驗主要檢測儀器、設(shè)備和相 關(guān)校準(zhǔn)設(shè)備清單（附頁）6.3不確定度：指采用該儀器或設(shè)備測試結(jié)果的不確定度，應(yīng)同

9、 時標(biāo)注置信因子（或包含因子）k，k=2時可不填寫k值。對沒有進行不確定度分析的設(shè)備， 也可填寫設(shè)備的準(zhǔn)確度或精度等級。 6.4主要檢測儀器、設(shè)備指本機構(gòu)內(nèi)GA468-2004機動車安全檢驗項目和方法中規(guī)定的檢測設(shè)備以及其他單臺價值2000元及以上的儀器、設(shè)備的全部。7常規(guī)檢驗機構(gòu)檢測線檢驗工位和儀器、設(shè)備布置圖7.1提供一套布置圖，一頁填寫不下時可附頁，并寫明“六、常 規(guī)檢驗機構(gòu)檢測線檢驗工位和儀器、設(shè)備布置圖（附頁） ”。7.2該布置圖是檢測線相關(guān)的布置圖，不同于檢測場所地理位置、場地廠房平面圖。8受理、審查、批準(zhǔn)意見8.1受理意見由省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門填寫“同意受理”或“不同意受理”，

10、寫明收到申請材料的日期并注明受理申請的日期，加蓋省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門受理專用章。做出不同意受理意見時要寫明理由。 8.2審核結(jié)論常規(guī)檢驗機構(gòu)的審核結(jié)論由省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織對 有關(guān)材料審核確認(rèn)，并填寫“合格”或“不合格”結(jié)論，審核人員簽字，注明填寫日期。特殊檢驗機構(gòu)的審核結(jié)論由國家質(zhì)檢 總局組織對有關(guān)材料審核確認(rèn)，并填寫“合格”或“不合格”結(jié)論，審核人員簽字，注明填寫日期。審核結(jié)論項目有兩欄，當(dāng) 第一次對安檢機構(gòu)的現(xiàn)場審查結(jié)果為不合格時，審查組的委派部門在第一欄內(nèi)填寫審核結(jié)論和擬辦意見，如需要組織有關(guān)人員進 行第二次現(xiàn)場復(fù)查時，對復(fù)查結(jié)果的審核結(jié)論填寫在第二欄內(nèi)。審核結(jié)論欄內(nèi)要詳細記錄審查過程。8.3審批意見常規(guī)檢驗機構(gòu)由省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門負責(zé)審批，并填寫 “同意許可”或“不與許可”，做出“不與許可”意見時要寫明 理由。審批人員簽字或蓋章，注明填寫日期。特殊檢驗機構(gòu)由國家質(zhì)檢總局負責(zé)審批，并填寫“同意許可”或“不與許可”，做出“不與許可”意見時要寫明理由。審批人 員簽字或蓋章，注明填寫日期。9提交的文件資料目錄提交的文件資料應(yīng)至少包括：(1) 申請人法定代表人證明復(fù)印件；(2) 計量認(rèn)證證書復(fù)印件；(3) 安檢機構(gòu)人員考核合格證明復(fù)印件；(4) 計量器具檢定證書復(fù)印件；(5) 檢