乙型肝炎病毒耐藥的一些基本概念

1、慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治療的地位和作用已經得到了確立，未來幾年這一領域的發(fā)展方向就是新型NA的研發(fā)。隨著對CHB抗病毒治療臨床研究的不斷深入，在核苷（酸）類似物（NA）抗乙型肝炎病毒（HBV）治療臨床研究中發(fā)現(xiàn)HBV的耐藥是一個普遍和突出的問題，只有充分重視HBV耐藥的研究，才能更有效地貫徹長期抗病毒治療的方針。一、乙型肝炎病毒耐藥的一些基本概念HBV的基因耐藥（genetic resistance）是指CHB患者血中的HBV基因序列出現(xiàn)了耐藥相關的基因突變。如果檢測到了HBV DNA耐藥相關的基因序列，那么這種基因耐藥肯定是存在的；如果檢測結果陰性，卻不能完全排除存在耐藥基因變異病毒的

2、可能性。在CHB患者血中檢測到了耐藥相關的基因突變，把變異的HBV DNA實現(xiàn)全基因克隆化，構建真核表達載體，體外轉染肝癌細胞系，進行NA 的EC50/IC50的測定，如與野生株相比克隆的病毒株對藥物的敏感性降低4倍以上，可確定為表型耐藥（phenotypic resistance）。表型耐藥是體外試驗結果的一種描述。HBV DNA的反彈（rebound）或者稱為突破（breakthrough）是指CHB患者在抗病毒治療過程中，HBV DNA載量較最低水平上升1log10。ALT水平從正常值上限顯著上升、或者在原來基礎上出現(xiàn)ALT水平的顯著升高，稱為ALT波動（flare），這反映了由于病毒復

3、制水平增加，導致肝臟炎癥活動，表現(xiàn)為血清ALT水平升高。臨床惡化（deterioration或exacerbation）是CHB患者因為病毒復制和肝臟炎癥加劇，導致臨床癥狀和體征的加劇或惡化。針對一種藥物的耐藥基因突變，同時對于另外一種無關的藥物也出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，稱為交叉耐藥（cross resistance）。交叉耐藥產生是有其結構基礎的，是交叉耐藥相關藥物耐藥基因位點的接近或重疊造成的。二、乙型肝炎病毒耐藥的一些基本理論為什么在抗病毒治療過程中會出現(xiàn)耐藥？主要原因是HBV自身復制能力很強，每24小時可以復制101213個拷貝，在復制的逆轉錄過程中，逆轉錄酶缺乏嚴格校正機制，自發(fā)突變率達10-

4、5。HBV突變是絕對的，遺傳是相對的。HBV感染的幾十年中，積累了大量的基因序列突變的HBV病毒株，而有些病毒的基因變異恰好位于HBV DNA聚合酶的區(qū)域，就會產生耐藥。以前認為，突變病毒株復制能力比野生型病毒復制能力有下降，但是目前認為HBV DNA突變對于病毒復制能力的影響是多種多樣的：或降低其復制能力，或提高其復制能力，或沒有影響。在沒有NA抗病毒治療的時候，各種病毒株在病毒群中所占的比例，主要由各種病毒復制能力等因素所決定。NA抗病毒治療時，各種病毒因對藥物敏感性不同，從而在病毒群中的相對比例就會開始出現(xiàn)差別。對于NA抗病毒治療敏感的病毒株，因為受到選擇性的壓力其在病毒群中的絕對數和相

5、對比例會逐漸減少，而耐藥的病毒株絕對數影響不大，但相對比率逐漸上升。因此，經過抗病毒藥物的選擇，最終耐藥病毒株從劣勢種群逐漸演變成優(yōu)勢種群。在很多情況下，特別是感染了HBV很長時間的CHB患者，在血清中存在著各種各樣的病毒株，只是比例不同。由于目前擴增HBV DNA序列的技術，都是依賴于PCR擴增技術，而PCR擴增技術是基于引物與模板之間的競爭性結合，因此，PCR陽性的結果，依賴于被擴增的模板在病毒群中所占的相對比例。簡單說就是被擴增的特定病毒株必須在病毒群中的相對比例，必須達到最低的閾值。因此，基于PCR原理的HBV DNA擴增結果，如果獲得了變異的病毒株，可以肯定變異病毒株的存在，但是，檢

6、測結果的陰性，則并不能完全排除變異病毒的存在，或許只存在少量的變異病毒，而沒有達到其閾值，PCR擴增出現(xiàn)了假陰性而已。因此，對于HBV DNA檢測結果必須有一個更為客觀的認識。耐藥研究提出了基因屏障（genetic barrier）和藥代動力學屏障（pharmacodynamic barrier）的學說。不同的藥物耐藥的產生，決定于不同的基因序列的變異。如果只要出現(xiàn)一種或者一個位點的基因變異就產生耐藥，就比同時出現(xiàn)多個為突變才產生耐藥更容易一些，這就是所謂的基因屏障。因為NA抗病毒治療對病毒復制抑制程度不同，而耐藥病毒的產生，主要是因為藥物抑制病毒復制的活性不徹底，如果一種藥物對于無論野生型還

7、是耐藥病毒的復制能力都有很強的抑制作用，病毒的復制水平維持在很低的水平，產生耐藥病毒的可能性就很小。這就是所謂的藥代動力學屏障。藥代動力學屏障的另外一層含義就是，早期抑制病毒的能力越強，產生耐藥病毒的可能性就越小。這在所有的NA的臨床研究中都是如此。將病毒的復制水平越早降低到檢測不到的水平，耐藥產生的可能性就越小。因此，臨床上所應用的NA，抑制病毒的作用越強、越快，產生耐藥的機會就越小。當然，這些因素不是產生耐藥的全部決定因素，CHB患者臨床耐藥的產生是由病毒、機體免疫力、藥物作用的特點等綜合的因素來決定的。HBV準種特點的研究對于理解CHB患者臨床耐藥的形成過程和臨床特點具有很大的幫助和意義

8、。從準種特點來看，任何CHB患者血液中的HBV都是以不同種群存在的，種群的性質和特點，主要取決于病毒群不同組分的復制能力和機體的免疫力之間相互作用最終達到的一種平衡的結果。但是，開始應用NA進行抗病毒治療時，這種平衡就被打破了，在藥物選擇的作用下，形成了新的平衡，各種病毒種群所占的相對比率也進行了新的調整。優(yōu)勢種群和不同的劣勢種群存在著一種轉換，稱之為種群的的漂變（shift）。應用HBV準種的理論理解NA抗病毒治療中的一些變化規(guī)律，非常有價值。三、乙型肝炎病毒耐藥的處理原則自從1999年拉米夫定在中國上市，超過120萬CHB患者曾經應用拉米夫定進行抗病毒治療，目前拉米夫定耐藥即YMDD結構域

9、突變的耐藥的臨床處理是擺在我們面前的一項重要任務。拉米夫定耐藥產生的比例隨著治療時間的延長而顯著升高，15年的耐藥率分別為20%、38%、49%、66%、69%。早期的研究表明，如果出現(xiàn)拉米夫定耐藥，拉米夫定與阿德福韋酯重疊用藥13個月后停用拉米夫定，與拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯的臨床療效沒有差別，但18個月以后，兩藥聯(lián)合治療的方案就顯示出優(yōu)勢：更好的療效，更低的針對阿德福韋酯的耐藥。因此，更多的臨床資料表明拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯的方案對于長期抗病毒治療來說可能更為合理。恩替卡韋抗病毒治療，應該用1.0mg/日的治療劑量。當然，針對拉米夫定耐藥，也可以改用干擾素特別是聚乙二醇化干擾素治療。將來可以

10、選擇其他的新型核苷類似物如泰諾福韋等。阿德福韋酯的耐藥，主要是N236T或A181V的變異，因為與拉米夫定的YMDD位點沒有重疊，因此，出現(xiàn)阿德福韋酯的耐藥，應用拉米夫定是有效的。但拉米夫定對N236T突變株有效，對A181V突變株的敏感性下降。阿德福韋酯治療5年的基因耐藥、表型耐藥和臨床耐藥的比率分別為29%、16%、11%，顯著低于拉米夫定的耐藥率。N236T耐藥可選恩替卡韋或替比夫定治療，而A181V突變對拉米夫定、恩替卡韋的敏感性有所下降，對泰諾福韋具有很好的敏感性。恩替卡韋臨床應用時間尚短。初步臨床結果表明，未經核苷類似物治療的患者在恩替卡韋治療96周后，較少有耐藥的發(fā)生，拉米夫定耐

11、藥患者在恩替卡韋治療48周后，大約7%的患者出現(xiàn)恩替卡韋的耐藥。對于恩替卡韋耐藥患者，加用或換用阿德福韋酯或泰諾福韋。針對多種NA的都耐藥的所謂的多重耐藥，隨著NA的長期應用勢必要出現(xiàn)。但是，針對多重耐藥的處理原則還有待于進一步的臨床研究。四、乙型肝炎病毒耐藥研究存在的問題目前對于NA耐藥的臨床研究可謂剛剛開始，對于許多現(xiàn)象和規(guī)律的認識還很初步，需要進行大量的臨床研究和實驗研究。我們對HBV藥物敏感性和耐藥性的特點和產生規(guī)律的研究和認識也剛剛開始。也正因為如此，目前我們在CHB患者臨床抗病毒治療的藥物選擇方面還存在著很大的盲目性。我們還沒有像指導臨床抗生素應用的體外藥敏實驗系統(tǒng)，抗病毒藥物的選

12、擇缺乏很好的循證醫(yī)學的證據。對于病毒種群的認識、對于病毒耐藥的認識，必將進一步推動這方面的進展。將來的發(fā)展方向，就是最大程度地了解病毒種群的性質，病毒種群對于不同藥物敏感性的差別，病毒種群對于不同藥物耐藥的差別，并最終產生檢測不同病毒種群的高通量技術，來指導抗病毒藥物的選擇。有了這樣的客觀的臨床依據，必將促進抗病毒藥物的正確選擇，也必將會大幅度提高抗病毒治療的療效。 十年的核苷（酸）類似物抗HBV治療的臨床實踐已證明口服核苷（酸）類似物的四種特性：“有效性”即在應用時可持續(xù)地抑制HBV復制；“易行性”即這類藥物均口服，每天1片，簡單方便；以及“安全性”，即不良反應少；但治療過程中所出現(xiàn)的“耐藥

13、性”已成為影響其長期抗病毒治療的最大“臨床問題”之一。HBV臨床耐藥是當前核苷（酸）類抗HBV藥物長期治療所面對的主要問題。一旦耐藥發(fā)生，可能伴隨而來的是抗病毒藥物的效力喪失，臨床出現(xiàn)HBV載量上升，ALT上升，從而影響和改變患者的臨床結局。具體表現(xiàn)為肝臟疾病進展，如肝炎復發(fā)、肝病急性加重、肝硬化，甚至肝衰竭、死亡等；對于肝移植患者，耐藥將導致肝移植物發(fā)生排斥、肝移植失敗。另外，耐藥還可能給公共衛(wèi)生帶來極大的危害，核苷類似物耐藥突變從理論上講，可能導致HBsAg “a”決定簇發(fā)生變異，使現(xiàn)行乙型肝炎疫苗失去保護能力；同時也存在拉米夫定耐藥乙型肝炎病毒株傳播的可能，從而改變慢性乙型肝炎的自然史，

14、給慢性乙型肝炎的防治工作造成困難。臨床耐藥管理的現(xiàn)實具體問題是，當前針對耐藥所采取的主要“救援”治療方法，有可能降低后續(xù)治療藥物的療效，增加其耐藥發(fā)生的風險，甚至發(fā)生所謂“多藥耐藥性肝炎”，使進一步治療藥物選擇受限。因此，有效地管理核苷（酸）類似物抗HBV治療臨床耐藥，需要規(guī)范與耐藥相關的概念，了解不同結構類型藥物的耐藥途徑，正確、客觀分析各個藥物采用不同的監(jiān)測人群、檢測手段和分析方法得到的耐藥數據，通過管理時間前移（提前）的觀念（即從現(xiàn)在的“救援”治療，前移至早期預測乃至起點預防），加強監(jiān)測，有效干預，才能在臨床實踐中避免或延遲耐藥的發(fā)生。二、耐藥及耐藥變異的相關概念由于對HBV的研究及抗病

15、毒治療的飛速發(fā)展，目前國際上的耐藥術語和相關概念還沒有形成統(tǒng)一的標準。這一現(xiàn)象與不同臨床試驗設計所產生結果是否具有可比性，以及HBV耐藥的復雜性都有一定關系。因此，規(guī)范耐藥相關名詞和標準對慢性乙型肝炎的療效評價和耐藥管理有著重要意義。耐藥是由于HBV對藥物發(fā)生適應性突變，導致藥物抑制病毒作用的敏感度下降，臨床的相應表現(xiàn)為被抑制的病毒重新復制（HBV重新升高），再次出現(xiàn)肝損害表現(xiàn)（ALT重新升高）。相關的術語包括基因型耐藥、表型耐藥、病毒學突破、生物化學突破、交叉耐藥、多藥耐藥。基因型耐藥（genotypic resistance）是指出現(xiàn)了導致藥物靶位氨基酸變異的單核苷酸變異，這些變異在體外的

16、表型分析研究中被證實與抗病毒藥物耐藥相關；表型耐藥（phenotypic resistance）是指將檢測到的核苷酸變異及其編碼的氨基酸替代變異病毒株，通過體外復制系統(tǒng)證實降低了其對抗病毒藥物的敏感性；病毒學突破（virologic breakthrough）指在治療過程中，雖然患者對藥物治療有良好的依從性，相隔1個月的連續(xù)2次檢查，血清HBV DNA載量比獲得應答后的最低值的上升值均1 log10 拷貝/ml，常提示耐藥的產生；生物化學突破（biochemical breakthrough）是指治療達到ALT復常后，在繼續(xù)治療的過程中，ALT水平升高并超過正常值上限；交叉耐藥（cross r

17、esistance）指在抗HBV的治療中，當使用一種藥物造成這些靶位氨基酸變異后，這一耐藥病毒株對其他具有相同作用靶位的藥物也具有耐藥性；多藥耐藥（multidrug resistance）指序貫或同時使用不同作用靶位的藥物進行治療，HBV可在不同藥物的靶位發(fā)生耐藥變異，產生對多種藥物耐藥的變異病毒株。臨床發(fā)現(xiàn)，耐藥依賴于患者對抗病毒藥物治療的應答，目前抗病毒藥物治療的病毒學應答主要分為：完全應答（complete response），指HBV DNA60 IU/ml（300拷貝/ml）；非理想應答（suboptimal response），指治療12周時HBV DNA水平自基線下降1 log

18、10拷貝/ml，但23 log10拷貝/ml；部分應答（partial response），指治療24周時HBV DNA水平在602000IU/ml（300104拷貝/ml）；不充分應答（inadequate response），指治療24周時HBV DNA水平2000 IU/ml（104拷貝/ml）?？共《灸退幍呐R床相關概念包括：原發(fā)性治療失?。╬rimary treatment failure）或原發(fā)性無應答（primary nonresponse）。原發(fā)性治療失敗多與原發(fā)性耐藥及宿主免疫等因素有關，目前國際標準不一，如美國肝病學會的標準為治療24周時，HBV DNA下降2 log10拷貝

19、/ml，NIH工作組、耐藥工作小組（drug resistant group）和International Panel的標準為治療24周時，HBV DNA下降<1 log10拷貝/ml，而在Roadmap中的標準更為嚴格，將治療12周時HBV DNA下降1 log10拷貝/ml視為原發(fā)性治療失敗或原發(fā)性無應答5。與之相對應的是繼發(fā)性治療失?。╯econdary treatment failure），指核苷（酸）類似物治療初期，患者獲得了病毒學應答，但隨著治療時間的延長，由于病毒耐藥變異，出現(xiàn)了病毒學突破，從而導致治療的失敗。原發(fā)性耐藥（primary drug resistance）的臨

20、床概念來源于HIV/AIDS的耐藥研究，即以耐藥株為優(yōu)勢株的水平傳播或垂直感染，機體感染的就是耐藥病毒株，從而形成原發(fā)性無應答（治療失?。?，這雖在HBV耐藥研究中尚未出現(xiàn)，但將來是否會出現(xiàn)還有待觀察。繼發(fā)性耐藥（secondary drug resistance）相對于上述原發(fā)性耐藥而提出，從臨床概念來講，現(xiàn)在的臨床耐藥的概念即臨床發(fā)生的耐藥基因變異、病毒學突破、生物化學突破等均屬于這一概念范疇。三、HBV分子病毒學及復制周期與耐藥和應答HBV和HBV DNA多聚酶（具有逆轉錄作用）的發(fā)現(xiàn)是乙型肝炎研究與防治中具有里程碑作用的事件。HBV為迄今所發(fā)現(xiàn)的人類最小DNA病毒之一，具有高效利用自身復

21、制模板的機制，作為DNA病毒，其變異率較高，且缺乏校閱酶機制，以準種穩(wěn)定狀態(tài)出現(xiàn)并感染人體。HBV具有一種特殊穩(wěn)定形式cccDNA作為其自身復制穩(wěn)定轉錄模板的來源，每個感染肝細胞內含550拷貝cccDNA。宿主的RNA聚合酶以其為模板，至少轉錄四種形式的mRNA，即3.5、2.4、2.1、0.7 kb mRNA，編碼合成各自抗原蛋白及多聚酶，其中前基因組pgRNA 3.5kb mRNA模板，通過多聚酶的作用，逆轉錄合成HBV DNA的負鏈，再行互補合成相對應正鏈DNA，形成病毒子代分子，完成HBV基因組復制。而現(xiàn)今的所有不同類型的核苷（酸）類似物均作用于逆轉錄這一過程，可以替代天然底物形式合成

22、于HBV DNA負鏈中，終止其分子的繼續(xù)合成、延伸，從而達到持續(xù)抑制病毒復制的作用。病毒在復制周期的過程中，可自發(fā)出現(xiàn)一定比率的自發(fā)突變（包括耐藥基因突變和原發(fā)性耐藥基因突變），現(xiàn)已證明，HBV的這種原發(fā)性耐藥變異株可貯存于基本復制模板cccDNA中。所以，HBV感染（慢性乙型肝炎）目前仍是一種不能被治愈（incurable）的疾病，同時，口服核苷（酸）類藥物長期治療過程中不可避免的（inevitable）會出現(xiàn)耐藥。更多情形是病毒受到外來的壓力（宿主與藥物等）誘導產生病毒耐藥基因突變，形成復制能力較弱的HBV耐藥突變株。隨著時間的延續(xù)，部分復制力較弱的耐藥株會因補（代）償性突變機制而成為復制

23、力較強的HBV耐藥株，乃至成為一種優(yōu)勢株。發(fā)生耐藥突變（主要位點突變）的病毒毒株對藥物的敏感性下降，但其復制能力往往也減弱。如果發(fā)生代償突變（次要位點突變），其復制能力則得以修復。如拉米夫定耐藥時，rtM204V/I毒株的復制能力僅為野毒株的60%左右，伴隨180位置換后，復制能力增加為野毒株的90%，若再伴有173位置換，病毒的復制能力可增加1倍。因此，HBV本身的分子生物學特征及復制周期機制均與耐藥變異及病毒學應答有直接關系。四、核苷（酸）類藥物耐藥的分子機制及途徑目前上市的核苷（酸）類似物根據分子結構分為3類：(1) L-核苷類，以拉米夫定、替比夫定為代表，此外還有處于臨床試驗階段的恩曲

24、他濱、克拉夫定等；(2) 無環(huán)磷酸鹽類，如阿德福韋酯、替諾福韋；(3) 環(huán)戊烷/戊烯類，如恩替卡韋。這些藥物的作用靶點均為HBV聚合酶的逆轉錄酶區(qū)。藥物結構相似所發(fā)生的耐藥也相似;藥物的結構不同，其耐藥形成的分子機制不同。HBV耐藥突變機制、復制能力、適應能力、復制空間及選擇性壓力決定其耐藥的發(fā)生及形式。由于藥物分子結構的特點，決定了同一類分子結構的藥物有著相同的耐藥突變位點、耐藥途徑、耐藥基因屏障和耐藥發(fā)生率，如：(1) L-核苷類主要通過204途徑發(fā)生耐藥，同時這類藥物耐藥僅需1個位點置換（即所謂低耐藥基因屏障），所以具有較高耐藥發(fā)生率。(2) 環(huán)戊烷類藥物目前僅恩替卡韋上市，其耐藥需要在

25、204途徑基礎上額外加上184、或202、或250位點置換，由于存在多個位點氨基酸置換才能出現(xiàn)耐藥（即所謂高耐藥基因屏障），因此其耐藥發(fā)生率是目前上市的核苷類藥物中最低的。(3) 無環(huán)磷酸鹽藥物主要通過236途徑發(fā)生耐藥，由于阿德福韋酯臨床應用的為非最優(yōu)劑量，同時其耐藥也僅需1個位點置換（低耐藥基因屏障），所以其在治療的初期耐藥發(fā)生率較低，但在長期治療中耐藥發(fā)生率迅速升高。替諾福韋同為無環(huán)磷酸鹽類藥物，其耐藥機制及通路不詳，但耐藥發(fā)生率同樣很低，其rtA194T變異位點是否屬耐藥基因突變有待進一步研究。所以，耐藥發(fā)生除與藥物的耐藥基因屏障有關外，還應注意其他相關因素。(4) 共享通路。如rtA

26、181T/V既可引起拉米夫定耐藥，同時也可引起阿德福韋酯耐藥。(5) 多重耐藥，指多個位點變異同時出現(xiàn)于同株病毒的基因組中，如阿德福韋酯和拉米夫定耐藥時可見rtL180M+rtM204V+ rtN236T三個位點的突變。五、核苷類藥物耐藥的臨床數據通過體外實驗數據可以推測藥物抗病毒強度及能力，但病毒耐藥的發(fā)生率及其模式只有通過臨床試驗和研究才能獲知。此外，在目前臨床實際工作中，更需要注意的是不同的監(jiān)測人群、檢測手段和分析方法會得出不同的耐藥發(fā)生率。以不同的監(jiān)測人群為例，目前所知的替比夫定1年HBeAg陽性和陰性慢性乙型肝炎患者的基因型耐藥發(fā)生率分別為11%和5%，這一數據基于檢測所有經過1年治

27、療、HBV DNA水平仍在PCR可測范圍的患者血樣發(fā)現(xiàn)rtM204I位點置換的比例；而如果耐藥檢測人群針對治療中出現(xiàn)病毒學突破的人群，替比伏定1年基因型耐藥的發(fā)生率下降到5%和3%；如果只針對HBV DNA水平上升至>5 log10拷貝/ml的人群，替比伏定1年基因型耐藥的發(fā)生率更低，為3%和2%。因此，在臨床耐藥檢測中，目前推薦，在所有治療過程中，HBV DNA處于PCR可檢測水平或出現(xiàn)病毒學突破的患者中進行全面基因耐藥檢測，這可能更符合臨床研究的實際情況。耐藥位點檢測方法主要有直接測序法、限制性片段長度多態(tài)性技術（RFLP）、Inno-LiPA。當在一個新藥的研發(fā)階段，未知其相關的耐

28、藥位點變異時，主要采用直接測序法，該方法能夠發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒基因組新的變異，進一步通過表性分析判斷該變異是否與對藥物敏感性降低有關，但是該檢測方法的敏感性較低，只有變異的乙型肝炎病毒株占整個準種池的20%時才能被檢出。而RFLP和Inno-LiPA技術的敏感性較高，能檢出占準種池5%的變異株，但這兩項技術僅能檢測已知耐藥位點。現(xiàn)有核苷初治患者中耐藥發(fā)生率僅拉米夫定有RFLP檢測的數據2，其他3個核苷（酸）類似物耐藥發(fā)生率都是在其藥物研發(fā)階段的臨床研究中得到的，所用方法為直接測序法。計算耐藥發(fā)生率目前多采用通過累計發(fā)生率（cumulative probability）的方法，因為在長期核苷類藥物

29、治療過程中一定伴隨著患者的丟失，所以應用此種統(tǒng)計學方法同樣較為符合臨床客觀實際。拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋均有這種方法計算的耐藥數據。替比夫定采用的是ITT分析，2年的耐藥數據更為全面準確。因此，我們在分析一個核苷類藥物的耐藥發(fā)生率時，需要全面考慮以上幾個方面的因素，簡單爭議某一個藥臨床耐藥發(fā)生率是百分之幾或幾十是毫無臨床價值和意義的。拉米夫定：最早用于慢性乙型肝炎抗病毒治療的核苷類藥物，屬于左旋類核苷類似物，其耐藥發(fā)生率最高，大大地限制了藥物的應用。其治療14年的基因型耐藥的累計發(fā)生率為23%71%。替比夫定：同屬于左旋類核苷結構的藥物，其抑制HBV復制的能力強大。在全球臨床試驗資料中，

30、替比夫定治療2年的ITT分析發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽性和陰性慢性乙型肝炎患者中因基因型耐藥而導致病毒學突破的比例分別為21.6%和8.6%，其突變模式主要是rtM204I，也有少許rtM204混合型，并未見rtM204I/L180M的聯(lián)合突變。但與之對照的拉米夫定組第一年（48周）突變率為10.5%，第二年（104周）為30%，突變模式包括rtM204I/V、rtM204混合型及rtM204I/L180M 3種。阿德福韋酯：由于其潛在的腎毒性，在獲準上市時選擇了10 mg非最優(yōu)劑量。阿德福韋酯長期的耐藥發(fā)生率目前僅有HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的數據，治療15年的累計基因型耐藥發(fā)生率為029%，其

31、主要變異模式為rtA181V和rtN236T，其中rtA181位點值得進一步研究。恩替卡韋：在目前上市的核苷類藥物中抗病毒作用最強，同時需要多個位點置換才能夠產生臨床耐藥（高耐藥基因屏障），在核苷類藥物初治患者中的長期治療累計基因型耐藥發(fā)生率最低。恩替卡韋治療核苷類藥物初治患者15年累計基因型耐藥發(fā)生率僅為0.2%1.2%。同時恩替卡韋耐藥需要有拉米夫定耐藥位點置換的背景，當患者在恩替卡韋治療前已有拉米夫定耐藥位點置換，只需再出現(xiàn)一個恩替卡韋耐藥相關位點置換就能產生耐藥（低耐藥基因屏障）。因此，恩替卡韋在拉米夫定失效患者中的耐藥發(fā)生率明顯增加，15年的累計基因型耐藥發(fā)生率為6%51%。替諾福韋

32、：在HIV/HBV共感染患者的長期研究中，大多數隊列研究沒有發(fā)現(xiàn)耐藥發(fā)生。針對HBV感染的歐洲48周臨床試驗結果也無耐藥出現(xiàn)。替諾福韋用于拉米夫定治療失敗者，至今也無耐藥發(fā)生的報道。所以，替諾福韋也應屬于低耐藥發(fā)生的核酸類似物，結合其強大的抑制病毒效力，并伴有較好的血清學轉換水平，顯示其巨大的臨床應用前景。六、耐藥臨床管理影響病毒耐藥的因素主要涉及到三個方面：病毒、宿主和藥物。其中我們能夠從臨床上加以影響和控制的是治療藥物和方案選擇，以及增強患者的依從性。在長期治療的臨床實際操作中，如主要從耐藥發(fā)生及管理角度考慮，藥物選擇主要應關注抗病毒強度和耐藥基因屏障兩大因素。目前耐藥管理策略主要為預防耐

33、藥和預測耐藥（roadmap概念），而耐藥臨床管理的新觀念就是“管理時間前移”，即從發(fā)生臨床耐藥（生物化學突破）時間點前移至發(fā)生病毒學突破時間點再前移至病毒學應答不滿意（早期病毒學應答預測），將來可能發(fā)生耐藥時間點最終則應前移至治療起點，即預防耐藥管理概念。預防耐藥主要指在初始選擇抗病毒治療時就考慮如何降低耐藥的風險，延緩耐藥發(fā)生，當前主要有兩種治療策略：(1) 初始治療選擇兼具強效和高耐藥基因屏障低耐藥發(fā)生率的抗病毒藥物單藥治療；(2) 初始治療選擇沒有交叉耐藥的兩種以上抗病毒藥物聯(lián)合治療。預測耐藥指當已經開始一個低基因屏障高耐藥發(fā)生率的抗病毒藥物治療時，如何根據患者治療中監(jiān)測早期應答情況及

34、時調整、改變現(xiàn)有的治療策略，以降低該藥物治療的耐藥風險，即治療路線圖概念。（一）預防耐藥預防耐藥除了從初始治療的選擇著手外，還需注意：(1) 理智應用抗病毒治療，即選擇合適的患者在合適的時機開始合適抗病毒治療（包括選擇合適的藥物和方案）；(2) 避免單藥序貫治療，防止因為單藥序貫治療導致后續(xù)治療藥物療效下降、耐藥風險上升，使長期乙型肝炎抗病毒治療的選擇受限；同時有產生多藥耐藥的風險；(3) 避免選擇存在交叉耐藥的藥物，限制未來治療方案的選擇。從長期治療必須考慮預防或延遲耐藥發(fā)生這一角度考慮，選擇強效、低耐藥的藥物，即所謂高耐藥基因屏障和（或）低耐藥發(fā)生率藥物（如恩替卡韋或替諾福韋）單藥治療為重

35、要預防耐藥方案。臨床現(xiàn)有數據證明，90%的患者通過這一方案可達到長期持續(xù)抑制HBV復制的治療基本目標。另一預防或延遲耐藥發(fā)生的方法為聯(lián)合治療的策略，即抗病毒治療的起始即聯(lián)合兩種以上藥物相加同時使用。目前臨床研究數據顯示，聯(lián)合治療方案可以降低耐藥的發(fā)生。但通過聯(lián)合治療以期達到增加抗病毒療效，同時又降低（延遲）耐藥發(fā)生的雙重效果，迄今仍無明確答案和標準方法。如：拉米夫定和聚乙二醇化干擾素聯(lián)合治療1年，其耐藥發(fā)生率為1%4%；和阿德福韋酯聯(lián)合治療2年耐藥發(fā)生率為15%16；和替比夫定聯(lián)合治療1年耐藥發(fā)生率為10%17。由此看來，從預防耐藥發(fā)生策略來講，聯(lián)合一個低耐藥基因屏障高耐藥發(fā)生率的抗病毒藥物，

36、能夠降低該藥物的耐藥風險，但沒有完全防止耐藥的發(fā)生；而如果聯(lián)合高耐藥基因屏障的藥物，目前沒有相關的臨床研究數據。值得商榷的是，起始聯(lián)合一個高耐藥基因屏障藥物有無可能完全防止耐藥的發(fā)生，將發(fā)生率由1%降到0？其次，如果證明這樣的聯(lián)合治療更佳，做這樣的臨床研究需要每組1000例患者，是否值得？包括此類藥物與干擾素的聯(lián)合，怎樣來評估增加療效又降低耐藥發(fā)生，試驗設計非常困難。（二）預測耐藥近來，根據替比夫定GLOBE研究的分析顯示，治療24周取得完全病毒學應答的患者，其2年治療的耐藥發(fā)生率低。如加上選擇合適的患者，耐藥發(fā)生率可降至2%4%，由此，Keeffe等提出了治療路線圖（roadmap）概念，根據評估抗病毒治療中的早期病毒學應答