急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指2009

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）中華內(nèi)科雜志編委會中華消化雜志編委會中華消化內(nèi)鏡雜志編委會一、 定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB）系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為（50-150）/10萬，病死率為6%-10%。二、 ANVUGIB的診斷1、 癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可

2、成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。2、 內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3、 應(yīng)避免下列情況誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。三、 ANVUGIB的病因診斷1、 ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化道潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥（NSAIDs）、

3、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。少見病因的有MalloryWeiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。2、 重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。3、 內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：（1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后

4、2448 h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。（2）有循環(huán)衰竭征象者，如心率120次/min，收縮壓90 mmHg ( 1 mmHg0.133 kPa) 或基礎(chǔ)收縮壓降低30 mmHg、血紅蛋白50 g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。（3）應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。 4、 不明原因消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[

5、性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱性試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血?？勺鱿铝袡z查：（1）仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描（如99锝 標(biāo)記患者的紅細(xì)胞），以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。（2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可作小腸鋇劑造影。（3）有條件的單位，可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸有否病變。（4）對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。四、 ANVUGIB的定性診斷 對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，如懷疑惡性可能，只

6、有情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。五、 出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1. 試驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積（Hct）等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進行凝血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。2. 失血量的判斷：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多寡，如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、脈搏和血壓、實驗室檢查）來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指

7、標(biāo)（表1）。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容量減少程度，客觀指標(biāo)包括中心靜脈壓和血乳酸水平。大量出血是指出血量在 1000 ml 以上或血容量減少20%以上，急需輸血糾正。3. 活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（0.5 ml· kg -1 ·h-1），提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。（1） 臨床上，下述征候與實驗室檢查均提示有活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血

8、，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高； 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。（2）內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血性病變應(yīng)作改良的Forrest 分級（圖16）。4. 預(yù)后的診斷：（1）病情嚴(yán)重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再

9、出血危險性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。（2）Rockall評分系統(tǒng)分級（表2）：Rockall評分系統(tǒng)仍是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項指標(biāo)，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?。（3）Blatchford評分系統(tǒng)分級（表3）：Blatchford評分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實驗室檢查信息，其價值也逐漸得到認(rèn)可。六、 ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實施。推薦的診治流程見圖7。（一） 出血征象的監(jiān)測1、 癥狀和試驗室檢查：記

10、錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct 在2472 h后才能真實反映出血程度。2、 生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。（二） 液體復(fù)蘇1. 血容量的補充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免

11、引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。下述征象對血容量補充有很好的指導(dǎo)作用：意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小（1）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mmHg；尿量多于0.5 ml· kg -1 ·h-1; 中心靜脈壓改善。2. 液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20%血容量以上）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1）收縮壓90 mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度30 mmHg ；（2）血紅

12、蛋白70 g/L，Hct 25% ；（3）心率增快（ 120 次/min）。3. 血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三） 止血措施1. 內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級a-b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用1：10 000腎上腺素鹽水、高滲鈉腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點為方法簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗；機械止血主要采用各

13、種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。2. 抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)PH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和2受體拮抗劑（H2RA），常用的PPIs針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：（1）PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并顯著降低再出血的發(fā)生率。（2）盡可能早

14、期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs,可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。（3）內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPIs,可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低死亡率。（4）靜脈注射PPIs劑量的選擇：推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑80 mg靜脈推注后，以8 mg/h速度持續(xù)輸注72 h, 適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑 40 mg靜脈輸注，每12 h 一次，實用性強，適于基層醫(yī)院開展。3. 止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。4. 選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與

15、原因，必要時可行栓塞治療。5. 手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者，可考慮手術(shù)治療。七、 原發(fā)病的治療 對出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委煛Ｐ枰L期服用NSAIDs、阿司匹林等藥物者一般推薦同時服用PPIs或黏膜保護劑。表1 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量（ml）血壓mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、

16、意識模糊1.5注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1 mmHg= 0.133 kPa表2 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分變量評分0123年齡（歲）6060-7980休克狀況無休克a心動過速b低血壓c伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss 綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血注：a收縮壓100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa),心率100次/min; b收縮壓100 mmHg, 心率100次/min;c 收縮壓100 mmHg ,心率100次/min；積分5分為高危，34分為中危，02分為低危表3 急性上消化道出血患者的Blatchford 評分項目檢測結(jié)果評分收縮壓（mm Hg）100-109190-992903血尿素氮（mmol/L）6.57.928.09.9310.024.9425.06血紅蛋白（g/L）男性120-1291100-11931006女性100-11911006其他表現(xiàn)脈搏100次/min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2注：積分6分為中高危，6