精品資料（2021-2022年收藏）脊柱骨折并發(fā)癥知識(shí)

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4、>>文獻(xiàn)資料>>醫(yī)藥文獻(xiàn)中國(guó)矯形外科雜志2000年第7卷第8期胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥周許輝（綜述）賈連順（審校）關(guān)鍵詞：胸腰椎；骨折；內(nèi)固定 脊柱外科研究的進(jìn)展對(duì)胸腰椎骨折治療中胸腰椎穩(wěn)定功能的重要作用已引起高度重視。 臨床上各類(lèi)型的內(nèi)固定裝置已廣泛應(yīng)用，以重建胸腰椎穩(wěn)定性，矯正畸形以及提高植骨融合 的骨性愈合效果。其固定堅(jiān)強(qiáng)，復(fù)位滿(mǎn)意，減壓徹底，安全簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)已被諸多學(xué)者所公認(rèn) 。由于內(nèi)固定器械和器材不斷改進(jìn)，外科技術(shù)的不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥已明顯減少，但仍有 發(fā)生。為了減少同類(lèi)錯(cuò)誤 的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率，現(xiàn)對(duì)胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù) 并發(fā)癥作一綜述。1手術(shù)入

5、路并發(fā)癥屬于醫(yī)源性損傷，多由術(shù)者解剖知識(shí)不完善，外科基本功不扎實(shí)，術(shù)中操作不仔細(xì)導(dǎo)致，多 發(fā)生于前入路。1.1氣胸Mcafee1報(bào)告185例胸腰椎骨折前路內(nèi)固定手術(shù)1例術(shù)后出現(xiàn)氣促，呼吸因難，紫 紺，脈搏快細(xì)，術(shù)側(cè)胸部飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音。X線(xiàn)片顯示胸膜 腔 內(nèi)積氣，氣管和心影偏移至健側(cè)，胸膜腔穿刺有氣體外溢。行胸腔閉式引流，癥狀消失 。作者建議對(duì)于胸膜外和腹膜后入路懷疑有隱性氣胸或血?dú)庑鼗颊?，關(guān)閉切口前可向傷口 內(nèi)注滿(mǎn)沖洗液，請(qǐng)麻醉師向胸廓內(nèi)增加正壓看是否有氣泡產(chǎn)生，如仍無(wú)法確診，術(shù)后應(yīng)立即 行胸部X線(xiàn)片檢查。1.2膈疝主要是由于橫膈膜未得到充分的修補(bǔ)導(dǎo)致腹腔臟器進(jìn)入胸

6、腔，出現(xiàn)呼吸急促、困難及腹脹、 腹痛、惡心、嘔吐等胃腸功能紊亂癥狀，有時(shí)可并發(fā)腸梗阻。X線(xiàn)片檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有胃或腸 袢疝入胸腔。有學(xué)者主張手術(shù)時(shí)應(yīng)在離膈肌邊緣1cm處切開(kāi)膈肌，保留足夠的膈肌以備縫合 用，同時(shí)邊切開(kāi)邊置以縫線(xiàn)以利以后縫合。關(guān)閉切口時(shí)一定要仔細(xì)檢查橫膈膜是否完全修補(bǔ) 。對(duì)于T12L1病變可經(jīng)第11肋由胸膜外、腹膜后顯露而避免切開(kāi)膈肌1 。1.3內(nèi)臟器官的損傷Kirkpatrick2報(bào)告1例胸導(dǎo)管破裂；Mcafee1報(bào)道1例術(shù)中輸尿管損傷 。由于前路內(nèi)固定解剖入路復(fù)雜，技術(shù)要求很高，只有經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練，外科基本功扎實(shí)，經(jīng) 驗(yàn)豐富并已多次擔(dān)任該手術(shù)助手的外科醫(yī)生才能完成，對(duì)于手術(shù)中潛在的

7、危險(xiǎn)性一定要有充 分的認(rèn)識(shí)。2減壓并發(fā)癥前路手術(shù)的目的是徹底減壓，堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí)防止神經(jīng)損傷，并優(yōu)化神經(jīng)恢復(fù)的條件。因其 可直視前方局部硬膜囊，所以出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷的機(jī)率小。Kaneda3報(bào)告150 例行Kaneda固定患者中有9例出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷，多為損傷局部神經(jīng)根，產(chǎn)生腰椎神經(jīng)叢 機(jī)能性麻痹，通常不引發(fā)長(zhǎng)期并發(fā)癥；Kirkpatrick2報(bào)道20例患者經(jīng)前路減壓1 例因交感神經(jīng)損傷而產(chǎn)生下肢癥狀，該作者認(rèn)為前路手術(shù)時(shí)在切除骨折椎體前，應(yīng)完全切除 該椎體上、下椎間盤(pán)，這樣可以確定到達(dá)椎管及后縱韌帶的深度，避免損傷神經(jīng)根及硬膜囊 。Esses4報(bào)告617例并發(fā)腦脊液漏12例(1.9%)，其

8、主張如硬膜囊破裂應(yīng)縫合 ，特別是胸椎部位由于其周?chē)柚鼓X脊液外溢的肌肉較少，一定要仔細(xì)縫合。對(duì)于頑固性的 腦脊液漏，Kitchel5建議于蛛網(wǎng)膜下腔置管引流，如置管不成功則行腦室造口 引流術(shù)。3螺釘置入不當(dāng)螺釘一旦置入不當(dāng)偏離方向就有可能進(jìn)入椎管損傷脊髓或馬尾神經(jīng)根，如穿出椎弓根外側(cè)達(dá) 椎體前外方將損傷大血管及相鄰臟器；如穿入椎間盤(pán)則喪失了內(nèi)固定作用。Hiraboyshi6報(bào)道85例利用CD系統(tǒng)固定患者1例因螺釘置入不當(dāng)而導(dǎo)致足下垂；W est7報(bào)告124例螺釘位置不當(dāng)2例，并均引起神經(jīng)損傷；Yang8報(bào)道1 例 椎弓根螺釘治療3d后出現(xiàn)右側(cè)腹包塊，靜脈腎盂造影，膀胱逆行造影均顯示右腎下方輸尿

9、 管充盈中斷，1枚 螺釘尖位于腫塊內(nèi)。行探查術(shù)見(jiàn)右腎下方有一炎性包塊，內(nèi)充滿(mǎn)尿液并與輸尿管近端相通， 椎 弓根螺釘釘尖被包塊包裹，粘連嚴(yán)重，無(wú)法分離，而作腎切除。這實(shí)質(zhì)是螺釘置入不當(dāng)，釘 從椎弓根外側(cè)水平方向穿出，使輸尿管及周?chē)浗M織一并卷拉損傷。螺釘置入不當(dāng)主要由于：(1)外傷后正常的解剖關(guān)系被破壞，解剖學(xué)標(biāo)志變化多端，進(jìn) 釘點(diǎn)定標(biāo) 有誤。(2)擰入椎弓根螺釘前骨折未能很好復(fù)位，骨折后脊柱曲線(xiàn)改變，增加了進(jìn)釘方向的 難 度，螺釘置入方向有誤。有作者建議避免置釘失誤的關(guān)健是：(1)應(yīng)有三維解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)， 術(shù) 前根據(jù)X線(xiàn)片分析椎弓根與橫突，關(guān)節(jié)突、椎板及棘突等標(biāo)志之間的相對(duì)關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)中定 位

10、。依CT提供的椎弓根的直徑和方向來(lái)決定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑。(2)正確定標(biāo)進(jìn)針點(diǎn)，多選在 橫 突中線(xiàn)與小關(guān)節(jié)外緣的垂直線(xiàn)交界處，或以下關(guān)節(jié)突下極作水平線(xiàn)，以小關(guān)節(jié)面作垂直線(xiàn)， 兩線(xiàn)交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。(3)螺釘置入方向準(zhǔn)確。選定進(jìn)針點(diǎn)后應(yīng)磨除該點(diǎn)部分皮質(zhì) 骨，平頭導(dǎo)針由此輕叩進(jìn)入，方向與脊柱的矢狀面成10°角，當(dāng)達(dá)椎體前壁皮質(zhì)時(shí)有明顯抵 抗感，再沿導(dǎo)針適當(dāng)擴(kuò)大進(jìn)針孔，擰入螺釘前一定要用探針探測(cè)釘?shù)乐鼙谟袩o(wú)明顯骨性感， 以證明釘?shù)勒_。當(dāng)然，對(duì)于進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向的確定一定要考慮個(gè)體差異及病理狀態(tài)下解 剖關(guān)系的紊亂。(4)術(shù)中最好采用C形臂X線(xiàn)影像監(jiān)控9。4內(nèi)固定物并發(fā)癥由于胸腰段骨折內(nèi)固定多屬于

11、短節(jié)段內(nèi)固定，螺釘所承受的力大，尤其需要復(fù)位的椎體骨折 ，力矩較大，椎弓根螺釘所承受的壓應(yīng)力更大，易造成螺釘疲勞損傷、松動(dòng)、斷裂、而致內(nèi) 固定失敗。Kaneda3報(bào)道150例經(jīng)前路Kaneda固定9例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂；Davne9 報(bào)道486例經(jīng)后路椎弓根螺釘固定，發(fā)生內(nèi)固定問(wèn)題39例(8.1%)，其中22例出現(xiàn)螺釘與連接 桿的連結(jié)松動(dòng)，17例螺釘斷裂。該作者認(rèn)為連接松動(dòng)后可能減少斷釘?shù)臋C(jī)會(huì)，且存在著X線(xiàn) 片無(wú)明顯松動(dòng)跡象而取釘術(shù)中發(fā)現(xiàn)連結(jié)處早已松動(dòng)，所以實(shí)際松動(dòng)率要略高一些。針對(duì)內(nèi)固 定物松動(dòng)、斷裂這一問(wèn)題，許多學(xué)者做了大量的工作，不斷改進(jìn)和完善內(nèi)固定器械和器材， 使其強(qiáng)度增大，操作越來(lái)越簡(jiǎn)單

12、、方便。如在一定范圍內(nèi)增大螺釘?shù)耐庵睆?，?nèi)直徑呈一定 的錐度，即螺紋逐漸變淺從而克服有螺紋與無(wú)螺紋交界處發(fā)生斷釘?shù)膯?wèn)題9；將 下 位螺帽固定于螺桿上以減少螺釘與連接桿之間的活動(dòng)度以降低螺釘松動(dòng)的發(fā)生率等1 0。5感染自從1961年Jack Burke所做的工作之后，對(duì)于手術(shù)病人已經(jīng)建立了切實(shí)的預(yù)防感染的方法， 加上有理想的無(wú)菌條件和恰當(dāng)?shù)男g(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理，手術(shù)感染發(fā)生率逐步減少，但不能 完全避免。Mcafee1報(bào)告185例，Kirkpatrick2報(bào)道20例前路內(nèi)固定手術(shù)雖無(wú)一 例損傷同側(cè)臟層胸膜，但均出現(xiàn)2例對(duì)側(cè)肺不張，產(chǎn)生術(shù)后肺炎。這與全麻插管刺激呼吸 道 致其分泌物增多，而傷口疼痛，

13、患者無(wú)法將分泌物有力地咳出有關(guān)。預(yù)防的關(guān)鍵是：拔管前 一定要充分有力地氣管內(nèi)吸痰，術(shù)后呼吸道霧化吸入，并鼓勵(lì)病人咳嗽。West7 報(bào)道124例后路內(nèi)固定手術(shù)，切口感染3例(2.4%)。1例于術(shù)后第二天傷口引流液明顯增 多 ，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，3d后傷口淺表部裂開(kāi)但未累及腰背部深筋膜，僅行淺 表開(kāi)放引流，術(shù)后2周連續(xù)運(yùn)用抗菌藥物治療，傷口愈合。另一例術(shù)后3周出現(xiàn)深部感染癥狀 ，局部穿刺引流得以證實(shí)而取出內(nèi)固定并行清創(chuàng)術(shù)，傷口愈合后行前路融合內(nèi)固定術(shù)。Davn e9報(bào)道486例術(shù)后感染14例(2.6%)。3例筋膜下感染，5例髂骨移植供區(qū)感染，6例 屬淺表感染未達(dá)筋膜下。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯

14、示：8例為金黃色葡萄球菌，4例為革蘭氏陰性菌， 一例為Beta溶血性鏈球菌，這與普通手術(shù)后病人情形相似。所有病人均靜脈給予抗生素， 清創(chuàng)，并用抗生素溶液沖洗傷口，2例髂骨感染反復(fù)發(fā)作并發(fā)骨髓炎，1例深部感染于11個(gè) 月 后取出內(nèi)固定，感染才消除。兩位作者認(rèn)為控制感染的關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)于此類(lèi)重大的重建 手術(shù)而局部抗感染能力低下的病例，在術(shù)前、術(shù)中可以使用抗菌藥物預(yù)防感染。關(guān)于術(shù)前用 藥主張?jiān)陂_(kāi)始麻醉時(shí)一次性靜脈給予。當(dāng)然，術(shù)中應(yīng)注意無(wú)菌操作，術(shù)后要密切觀(guān)察傷口情 況。6術(shù)后血栓并發(fā)癥胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后血栓并發(fā)癥包括深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。手術(shù)時(shí)機(jī)體組 織遭到損傷和破壞，激活凝

15、血系統(tǒng)及血小板，而抗凝血酶，蛋白酶C和纖溶酶原的血漿含 量減少，血液凝固性增高；同時(shí)血管壁受損，由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的血管性假血友病因子 (VWF)釋放增多，從而促進(jìn)血小板粘附、聚集、促血栓形成作用增強(qiáng)；再者手術(shù)后血流減慢 ，血粘度增高，這均有利于血栓形成。在發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換并發(fā)血栓栓塞這一現(xiàn)象很長(zhǎng)時(shí)間后人們逐漸注意到胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后血 栓 栓塞的發(fā)生10。John T報(bào)道62例胸腰椎后路固定手術(shù)1例于左髂內(nèi)靜脈處出現(xiàn)無(wú) 癥狀DVT，但無(wú)更大并發(fā)癥發(fā)生；49例前后路同時(shí)行胸腰椎手術(shù)，3例出現(xiàn)PE癥狀，其中一 例多普勒超聲診斷為陰性。多普勒超聲診斷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股部及部DVT敏感率達(dá)100% 準(zhǔn)

16、確率達(dá)99%11，但對(duì)早期無(wú)臨床癥狀的PE無(wú)甄別能力，肺通氣一灌注掃描采用 放射性核素顯影技術(shù)，安全、可靠、無(wú)創(chuàng)傷，對(duì)肺亞段以上的病變均可顯示，故對(duì)早期PE具 有獨(dú)特的診斷作用。多普勒超聲只有在DVT已形成，回聲腔不能壓縮時(shí)才能確診，故對(duì)早診 斷，早治療無(wú)多大意義12。John T對(duì)73例患者于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行肺通氣灌注 掃描，發(fā)現(xiàn)6例亞臨床型PE，多普勒診斷均為陰性，經(jīng)過(guò)及早治療且一例應(yīng)用腔靜脈過(guò)濾 ，均未產(chǎn)生大的并發(fā)癥。該作者觀(guān)察116例胸腰椎術(shù)后患者，其中發(fā)生DVT或PE的平均年 齡為62.2歲±7歲，而未發(fā)生的平均年齡為46.7歲±9歲。說(shuō)明發(fā)病率與年齡有關(guān)，年齡大

17、發(fā) 病率高。另發(fā)現(xiàn)前后路同時(shí)進(jìn)行融合術(shù)比單純進(jìn)行前路或后路手術(shù)發(fā)生DVT或PE機(jī)率高，但 與切口大小及臥床時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)明顯關(guān)系。Janku10隨機(jī)調(diào)查5?100例骨科手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)在美國(guó)口服低劑量法華令已成為 常規(guī) 預(yù)防DVT的方法。Ferree13將185例胸腰椎手術(shù)患者隨機(jī)分成兩組，一組用彈性加 壓 長(zhǎng)襪來(lái)預(yù)防DVT，4例發(fā)生手術(shù)后急性DVT。另一組用間歇性氣體加壓襪，無(wú)一例發(fā)生DVT，故 認(rèn) 為傳統(tǒng)的彈力長(zhǎng)襪對(duì)DVT的預(yù)防作用欠佳。更多學(xué)者主張對(duì)高危人群進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)口服抗 凝藥及間歇性氣體加壓襪同時(shí)采用以達(dá)預(yù)防效果。Kakkar14認(rèn)為治療DVT的目的 是預(yù)防PE，減輕血栓后并發(fā)癥，緩解

18、癥狀。主要治療方法有：抗凝治療，溶栓治療，經(jīng)皮穿 血管內(nèi)支架移植物置放行腔靜脈過(guò)濾術(shù)。但溶栓療法易并發(fā)出血及產(chǎn)生術(shù)區(qū)血腫，故行胸腰 椎 手術(shù)患者慎用。然而對(duì)大塊的PE溶栓治療一旦奏效，可迅速恢復(fù)或部分恢復(fù)受阻的肺動(dòng)脈血 流，改善血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換功能，降低死亡率，復(fù)發(fā)率和慢性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率。雖然胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)存在上述并發(fā)癥，但這并不意味著我們對(duì)胸腰椎骨折行內(nèi)固定這 一治療方案產(chǎn)生疑義。隨著外科技術(shù)的提高和計(jì)算機(jī)輔助外科等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，將會(huì)有更 多更完善的設(shè)計(jì)及裝置應(yīng)用于臨床，應(yīng)能最大限度地降低胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥 15，使患者能獲得最佳治療。作者簡(jiǎn)介：周許輝(1969-)，男

19、，江蘇南通人，醫(yī)師，碩士。研 究方向：脊柱外科。作者單位：周許輝(上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科200003)賈連順(上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科200003)參考文獻(xiàn)：1Mcafee.PC.Complication of anterior appraches to the thoraco lumbr spingJ.Clinical orth 1994;sep:1109.2Kirkpatrick JS,Wilber KG,Likarec M et al Anterrrior stabili z ation of thoracolumbar burst fracturee using th

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