河北省醫(yī)療保險管理中心

1、河北省醫(yī)療保險管理中心2004年總結(jié)及明年思路今年以來，省醫(yī)保中心按照廳領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于勞動保障工作往“深里做、實里做”的具體要求，緊緊圍繞中心全年工作目標(biāo)和創(chuàng)新工作目標(biāo)，本著“以人為本、服務(wù)到位、強化監(jiān)督、規(guī)范管理”的基本思路，克服困難，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，完善政策，提高基本醫(yī)療保障水平，強化監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，簡化手續(xù)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平，醫(yī)療保險工作取得新進展。現(xiàn)將今年以來的主要工作情況匯報如下：一、 全年工作目標(biāo)完成較好（一）擴面工作取得突破性進展。今年，我們采取分類指導(dǎo)，重點突破，上門服務(wù)的方式，重點抓好了企業(yè)參保和靈活就業(yè)人員參保工作。一些經(jīng)濟效益較好的優(yōu)勢企事業(yè)單位以及人員多且影響力又

2、較大的一些大型企業(yè)集團，如建設(shè)銀行、太行機械廠等，目前都已被納入醫(yī)保覆蓋范圍。112月份，新增加參保單位223個、增加參保人員32362人，增加人數(shù)比去年同期提高64%，是醫(yī)保新政策實施以來，參保人數(shù)增加最多的一年。通過貫徹落實河北省省直靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法，目前，已有1058名靈活就業(yè)人員參加了省直基本醫(yī)療保險。截止到12月底，省直有參保單位1339個、參保人數(shù)162073人。其中：在職人數(shù)127276人,占參保總?cè)藬?shù)的78.5%；退休人數(shù)34797人，占參?？?cè)藬?shù)的21.5%。（二）醫(yī)療保險基金運行平穩(wěn)。通過強化基金征繳和監(jiān)管工作，確保了基金的足額征繳到位，征繳率達到100

3、%，保證了參保人員的基本醫(yī)療待遇和基金的安全運行。全年共征繳基金24858萬元,利息收入303萬元,合計收入25161萬元。年度基金總支出18498萬元,利息支出163萬元,合計支出18661萬元。基金總結(jié)余6500萬元。其中，個人帳戶結(jié)余2950萬元，統(tǒng)籌基金結(jié)余3550萬元,統(tǒng)籌基金結(jié)余率為19%。（三）醫(yī)療監(jiān)督檢查工作有新局面。按照“檢查重點明確，平時檢查和突擊檢查相結(jié)合，網(wǎng)上監(jiān)督和實地檢查相結(jié)合”監(jiān)管原則，我們對“兩定點”單位，尤其是對綜合定點醫(yī)療機構(gòu)實施了強有力的監(jiān)督檢查。年初對省直“兩定點”進行了考核評比，對考核評比不合格的8家定點醫(yī)療機構(gòu)、5家定點零售藥店停機整頓，限期整改；對3

4、家定點醫(yī)療機構(gòu)、1家定點零售藥店給予取消定點資格處理。111月份，共現(xiàn)場檢查8486人次，查處掛牌住院52例，查處各種不合理費用共計810余萬元。（四）組織開展了省直醫(yī)療保險門診慢性病的申報認定和復(fù)審工作。結(jié)合今年這次國家公務(wù)員健康體檢，我們組織專家對今年新申報的門診慢性病病人資格進行了認定，對已經(jīng)被認定的門診慢性病病人資格進行了復(fù)審。其中新申報2203份，認定合格率92 %；復(fù)審10244份，認定合格率94 %。結(jié)合省直實際，同時，出臺了慢性病病人門診醫(yī)療管理暫行辦法，使門診慢性病管理工作得到了規(guī)范。（五）切實做好離休干部服務(wù)管理工作。加強了對離休干部定點醫(yī)院的監(jiān)督管理，對掛牌住院、弄虛作假

5、、搭車開藥等違規(guī)現(xiàn)象，做到了及時發(fā)現(xiàn)、及時解決。從日常工作做起，努力為離休干部提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。耐心解答每一位離休干部的咨詢，對老紅軍等重點服務(wù)對象定期走訪，及時解決他們的困難，贏得了離休人員的信任和好評。（六）“以人為本”的服務(wù)理念充分體現(xiàn)?？s短了工作時限，對參保職工IC卡掛失補辦，在手續(xù)完備的情況下，由原來的15日縮短到目前的7日辦理完畢；對省直參保職工住院發(fā)生的大病醫(yī)療保險費用的結(jié)算程序進行了升級完善，由原來的先由患者墊付，調(diào)整為直接在定點醫(yī)院結(jié)算，減少了中間環(huán)節(jié)，減輕了職工的就醫(yī)壓力；開展了“我為醫(yī)保添光彩”活動，強化了愛崗敬業(yè)、熟練技能、文明服務(wù)的活動，提高了服務(wù)熱情和工作效率

6、；積極下基層調(diào)研，上門宣講政策，先后到省建行、省人保公司、黃壁莊水庫、煤機廠等單位現(xiàn)場辦公，解決他們的實際問題，贏得了參保單位的滿意和認可。二、 創(chuàng)新工作目標(biāo)進展順利2004年，我們結(jié)合工作實際，本著規(guī)范管理，提高服務(wù)水平的基本原則，制定了四項創(chuàng)新工作目標(biāo)。在全體干部職工的共同努力下，既定創(chuàng)新工作不僅進展順利，而且在醫(yī)療保險政策體系方面也實現(xiàn)了新的突破。具體情況是：一是規(guī)范全省醫(yī)療保險會計、統(tǒng)計報表工作。醫(yī)療保險會計、統(tǒng)計報表是掌握分析醫(yī)?；疬\行和參保人員情況的重要依據(jù)。上半年，按照國家和省里的要求，結(jié)合各市實際情況，制定出臺了河北省醫(yī)療保險會計、統(tǒng)計報表考核辦法和評分標(biāo)準，并于4月初發(fā)文執(zhí)

7、行，提高了我省報表的質(zhì)量,保證了數(shù)據(jù)的真實性、可靠性。二是組織安排省直國家公務(wù)員健康體檢。今年7月15日11月15日，經(jīng)省政府批準，我們組織安排了省直國家公務(wù)員健康檢查。確定了9家定點醫(yī)療機構(gòu)，為省直453家享受公務(wù)員補助的機關(guān)事業(yè)單位參保人員進行健康體檢，涉及59430人。目前這項工作已經(jīng)結(jié)束，正處于匯總報告階段。這項工作一方面通過檢查發(fā)現(xiàn)病情能得到及時有效治療，保證了廣大公務(wù)員的身體健康，受到了公務(wù)員的普遍歡迎（這次檢查共查出疑似腫瘤、糖尿病、腦血管等患者數(shù)千例，其中查出疑似腫瘤且以前毫無察覺的就有265人，這些人都得到了及時有效治療）；另一方面是使我們對目前省直國家公務(wù)員的身體健康狀況有

8、了初步了解，為我們今后調(diào)整和完善相關(guān)的醫(yī)療保險政策提供了可靠的實踐依據(jù)。三是開通河北省醫(yī)療保險網(wǎng)站。為進一步方便參保職工了解有關(guān)醫(yī)保政策和擴大河北醫(yī)保知名度，經(jīng)過半年多的努力，河北省醫(yī)療保險網(wǎng)站已經(jīng)開發(fā)建設(shè)完畢，并于10月初開通試運行，目前正在逐步完善豐富有關(guān)內(nèi)容。網(wǎng)址是 。四是建立健全離休干部醫(yī)療保障機制，出臺河北省省直企事業(yè)單位離休干部醫(yī)療費統(tǒng)籌管理暫行辦法。此項工作是事關(guān)企事業(yè)單位離休干部享有正常醫(yī)療保障的大事，涉及面廣，情況比較復(fù)雜，經(jīng)歷了摸底調(diào)查、起草制定、溝通意見和修改完善等幾個階段，目前已經(jīng)與省委老干部局、省財政廳、省衛(wèi)生廳等部門取得一致意見。修改完善后的暫行辦法已經(jīng)報送省政府審

9、批（此件已于2004年12月31日省政府第38次常務(wù)會通過）。五是多層次的醫(yī)療保險政策體系邁出新步伐。結(jié)合省直醫(yī)保實際情況，今年我們對新政策又進行了一次較大幅度的調(diào)整。這次政策調(diào)整，在提高公務(wù)員醫(yī)療補助水平、解決優(yōu)勢企事業(yè)單位和困難企業(yè)參保方面實現(xiàn)了突破。（享受公務(wù)員醫(yī)療補助政策人員，住院超過起付標(biāo)準至5000元以內(nèi)的，由原來的提高報銷比例6個百分點調(diào)整為12個百分點。其大病醫(yī)療保險最高支付限額由調(diào)整后的35000元至155000元調(diào)整為35000元至200000元；企業(yè)補充醫(yī)療保險政策的調(diào)整方面，規(guī)定有條件企事業(yè)單位也可以參照國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策享受相關(guān)待遇。對有部分繳費能力的困難企業(yè)及職

10、工的參保政策調(diào)整為基本醫(yī)療保險籌資比例由單位按上年度職工工資總額7.5%（調(diào)整后）、職工按個人上年度工資收入的2%繳納，調(diào)整為單位按5.5%、職工個人不繳納醫(yī)療保險費。）三、當(dāng)前醫(yī)保工作中面臨的主要問題省直醫(yī)療保險工作和我省其他統(tǒng)籌地區(qū)一樣，還有一些問題值得進一步關(guān)注，主要表現(xiàn)為：一是醫(yī)保基金潛在風(fēng)險越來越大。目前主要是困難企業(yè)職工參保和破產(chǎn)、改制企業(yè)職工參保問題，尤其是其退休人員的參保問題。困難單位大多是按照最低繳費基數(shù)參加醫(yī)保，造成統(tǒng)籌基金相對減少，且不能按時繳費，經(jīng)常出現(xiàn)斷?，F(xiàn)象；破產(chǎn)、改制單位的退休人員，則按政策規(guī)定，一次性繳費后進入醫(yī)保，由于這部分人群大多年事已高、體弱多病，已進入醫(yī)

11、療消費的高峰期，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險基金面臨的風(fēng)險越來越大。二是對“兩定點”單位監(jiān)管的難度越來越大。隨著參保人數(shù)的增多、定點單位的不斷擴大，經(jīng)辦機構(gòu)在人員配備、辦公經(jīng)費等方面愈顯不足，已經(jīng)開始制約醫(yī)保工作向更深、更高的水平發(fā)展，管理難度增加。四、明年工作思路2005年，省直醫(yī)保基本工作思路是貫徹落實國家和省有關(guān)醫(yī)療保險會議精神，以人為本，穩(wěn)步推進，細化管理，加強監(jiān)督，全面提高醫(yī)療保險管理水平，提高運行質(zhì)量，努力推動醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作邁上新臺階。主要措施是：一是穩(wěn)步擴大參保覆蓋面。以優(yōu)勢企事業(yè)單位職工為重點，積極推進混合所有制企業(yè)職工、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和困難企業(yè)職工的參保工作

12、，認真做好國有改制企業(yè)職工醫(yī)療保險的接續(xù)工作，力爭再增加5000人。二是繼續(xù)加強“兩定”協(xié)議管理，進一步完善協(xié)議內(nèi)容。加大對“兩定點”的監(jiān)管力度，繼續(xù)對“兩定點”的服務(wù)狀況進行考核評比，形成賞罰分明的監(jiān)管機制。推行“兩定點”單位信譽等級評定和管理工作，進一步調(diào)動“兩定點”單位醫(yī)保工作的積極性。三是嚴格醫(yī)療保險基金管理。加大基金征繳和工資基數(shù)稽核力度，確保基金來源并征繳到位。做到嚴格執(zhí)行支付政策和支付標(biāo)準，管理措施到位，在保障參保人員的基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，確?；疬\行安全，實現(xiàn)平衡有余。四是進一步加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。探索建立和完善基本醫(yī)療保險基金監(jiān)測、預(yù)警和評估體系，提高決策的科學(xué)化程度。建立企事業(yè)單位離休人員基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)離休人員微機化管理。五是認真做好省直行政副廳級以上人員的健康檔案工作。擬在今年這次國家公務(wù)員健康體檢的基礎(chǔ)上，建立省直行政副廳級以上人員的健康檔案，做好他們的醫(yī)療保障工作。六是根據(jù)中辦廳字200061號文件精神，按照河北省省直企事業(yè)單位離休干部醫(yī)療費統(tǒng)籌管理暫行辦法的有關(guān)規(guī)定，著手組織實施省直企事業(yè)單位離休干部的統(tǒng)籌管理工作。七是深入優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。繼續(xù)推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)人性化、規(guī)范化辦事原則，簡化辦事程序，加大培訓(xùn)力度，提高