出生缺陷監(jiān)測(cè)研究現(xiàn)狀_毛萌

1、專家論壇收稿日期:2009-04-01。作者簡(jiǎn)介:毛萌,女,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,實(shí)用兒科臨床雜志編委,研究方向?yàn)閮和c營(yíng)養(yǎng)。出生缺陷監(jiān)測(cè)研究現(xiàn)狀毛萌,朱軍(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科,成都610041Curren t Research Sta tus on B i rth D efects Surve ill anceMAO M eng,ZHU Jun(Depart ment of Pediatrics,W est China Second Hos p ital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan Province,China 摘要:詳

2、細(xì)敘述了國(guó)內(nèi)外出生缺陷發(fā)生及出生缺陷監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀,重點(diǎn)介紹了重大出生缺陷發(fā)生率及出生缺陷監(jiān)測(cè)近幾年的研究重點(diǎn),并對(duì)出生缺陷監(jiān)測(cè)研究發(fā)展中存在的問(wèn)題進(jìn)行了深入思考,提出了解決的思路和方案。未來(lái)將著力于出生缺陷監(jiān)測(cè)研究水平的進(jìn)一步提高,為出生缺陷的防治提供有效的信息支持。實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(11:801-803關(guān)鍵詞:出生缺陷;監(jiān)測(cè);流行病學(xué);信息中圖分類號(hào):R722文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1003-515X (200911-0801-03出生缺陷是導(dǎo)致嬰兒和兒童死亡的首位原因,2006年美國(guó)發(fā)布的“全球出生缺陷報(bào)告”中估計(jì)全球每年新增加出生缺陷人數(shù)超過(guò)800萬(wàn)1,90%發(fā)生在中低收

3、入國(guó)家。每年有330多萬(wàn)5歲以下的兒童死于出生缺陷,有320萬(wàn)兒童終生殘疾。據(jù)估計(jì),我國(guó)每年有100萬(wàn)120萬(wàn)新增的出生缺陷病例,這些出生缺陷不僅影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育,而且影響成年后長(zhǎng)期的生存質(zhì)量,嚴(yán)重影響我國(guó)人口、環(huán)境資源的可持續(xù)發(fā)展。因此,出生缺陷的預(yù)防工作已迫在眉睫。其中,出生缺陷監(jiān)測(cè)在出生缺陷綜合防治中發(fā)揮不可或缺的作用,越來(lái)越受到重視。1出生缺陷的發(fā)生現(xiàn)狀出生缺陷或先天異常是指胚胎或胎兒在發(fā)育過(guò)程中所發(fā)生的結(jié)構(gòu)或功能的異常。而通常說(shuō)的先天畸形專指以形態(tài)結(jié)構(gòu)異常為主要特征的出生缺陷,占出生缺陷的60%70%,是最為重要的一類出生缺陷。先天畸形可伴遺傳物質(zhì)的異常,涉及生殖細(xì)胞遺傳物質(zhì)的改變

4、,可傳給后代,但并不是所有的先天畸形均是由于遺傳物質(zhì)的改變所致。故先天畸形和遺傳病的概念既有聯(lián)系,又有區(qū)別。在臨床實(shí)踐中,有必要明確這些概念的差別,以利于疾病的咨詢、診治及研究。通?？刹捎冒l(fā)生率來(lái)反映發(fā)生頻率。全世界出生缺陷發(fā)生率最高的國(guó)家是蘇旦,為820/萬(wàn),最低為法國(guó),為3917/萬(wàn)1。2006年美國(guó)研究報(bào)告1,推算我國(guó)的發(fā)生率為511/萬(wàn)(不包括由于單純環(huán)境遺傳因素所致的出生缺陷,與我國(guó)研究推算的出生缺陷發(fā)生率為4%6%基本一致。根據(jù)發(fā)生率大小,通?？梢詫⑾忍旎畏譃?類:常見(jiàn)畸形:發(fā)生率>10/萬(wàn);較常見(jiàn)畸形:發(fā)生率1/萬(wàn)10/萬(wàn);罕見(jiàn)畸形:發(fā)生率0.1/萬(wàn)1.0/萬(wàn);極罕見(jiàn)畸形

5、:發(fā)生率<0.1/萬(wàn)。通常認(rèn)為常見(jiàn)畸形和較常見(jiàn)畸形約為活產(chǎn)兒中的200/萬(wàn)300/萬(wàn)2,其中出生時(shí)腦部畸形的發(fā)生率約為100/萬(wàn),心臟為80/萬(wàn),腎臟為40/萬(wàn),肢體20/萬(wàn),其他畸形為60/萬(wàn)。2006年美國(guó)研究報(bào)告1,推算全世界在2001年最主要的嚴(yán)重出生缺陷為:(1先天性心臟病(104/萬(wàn);(2神經(jīng)管缺陷(32.39/萬(wàn);(3Hb 病(30.79/萬(wàn);(4唐氏綜合征(21.72/萬(wàn);(5葡萄糖262磷酸脫氫酶缺乏癥(G6PD (17.70/萬(wàn)。上述5種大約占遺傳或部分遺傳因素導(dǎo)致出生缺陷的25%。對(duì)于罕見(jiàn)畸形或小畸形的發(fā)生數(shù)量文獻(xiàn)報(bào)道有限,也不準(zhǔn)確2,為7%41%,可能與病例定義、

6、確認(rèn)和信息采集不一致或存在一定困難有關(guān)。值得注意的是,死胎中先天性畸形發(fā)生率非常高,占死胎中的15%20%2。根據(jù)我國(guó)出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測(cè)的最新資料,2007年全國(guó)出生缺陷前5位的出生缺陷發(fā)生率分別為:(1先天性心臟病(25.1/萬(wàn);(2多指(趾(16.3/萬(wàn);(3總唇裂(13.1/萬(wàn);(4神經(jīng)管缺陷(7.2/萬(wàn);(5先天性腦積水(6.8/萬(wàn)。其中神經(jīng)管缺陷發(fā)生率從1996年的13.6/萬(wàn)下降至2007年的7.2/萬(wàn),一直呈現(xiàn)下降趨勢(shì),下降幅度居所有出生缺陷的首位。而先天性心臟病發(fā)生率出現(xiàn)大幅度的上升,由1996年的6.2/萬(wàn)上升至2007年的25.1/萬(wàn),上升幅度最大。從主要先天畸形的順位變化來(lái)

7、看,我國(guó)主要先天畸形的種類逐漸向發(fā)達(dá)國(guó)家接近,可控性且有明確干預(yù)措施的畸形發(fā)生率呈下降趨勢(shì),而與診斷能力有關(guān)的畸形如先天性心臟病的發(fā)生率則呈上升趨勢(shì)。我國(guó)目前所能獲得的全國(guó)出生缺陷發(fā)生狀況的數(shù)據(jù)主要來(lái)源我國(guó)于1986年開(kāi)始建立的全國(guó)出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要是在全國(guó)部分縣級(jí)或以上具有接生能力的醫(yī)院中開(kāi)展,監(jiān)測(cè)對(duì)象為孕28周至出生7d 內(nèi)的圍生兒。因此,在獲取更多出生缺陷發(fā)生數(shù)據(jù)方面以及監(jiān)測(cè)能力方面存在一定的局限性,如難以準(zhǔn)確掌握唐氏綜合征、先天性心臟病、苯丙酮尿癥、先天性聽(tīng)力障礙等部分嚴(yán)重出生缺陷的發(fā)生率,盡管有文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)唐氏綜合征發(fā)生率3,但一直缺乏全國(guó)范圍基于人群的發(fā)生資料,因而對(duì)

8、于出生缺陷防治的科學(xué)決策缺乏有效的信息支持,未來(lái)這將是出生缺陷現(xiàn)狀的研究重點(diǎn)。2出生缺陷監(jiān)測(cè)研究現(xiàn)狀出生缺陷監(jiān)測(cè)是指在某一地區(qū)(或全國(guó)范圍內(nèi),選擇一定代表性的醫(yī)院和人群,對(duì)出生缺陷進(jìn)行長(zhǎng)期、持續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察,將監(jiān)測(cè)期的出生缺陷發(fā)生率與事先設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)(基線率進(jìn)行比較、評(píng)估,及時(shí)獲得出生缺陷的突然增加或發(fā)生新型出生缺陷的信息,分析其消長(zhǎng)的原因,以利于盡快發(fā)現(xiàn)和消除致畸因素,降低出生缺陷發(fā)生率4。國(guó)際出生缺陷監(jiān)測(cè)始于上世紀(jì)50年代末發(fā)生的“反應(yīng)停悲劇”,至今已有50多年的歷史。出生缺陷監(jiān)測(cè)的公共衛(wèi)生作用不僅是掌握出生缺陷發(fā)生率的消長(zhǎng),還在于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致出生缺陷發(fā)生的病因。出生缺陷監(jiān)測(cè)功能逐漸從單一的監(jiān)測(cè)功

9、能進(jìn)一步擴(kuò)展為包括其他的公共衛(wèi)生功能,如評(píng)價(jià)出生缺陷對(duì)致死、致殘的影響及影響程度,將數(shù)據(jù)應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算和評(píng)估,用于預(yù)防目標(biāo)的發(fā)展與評(píng)估,用于告知缺陷患兒家屬能獲取的醫(yī)療資源,用于研究出生缺陷帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)和其他醫(yī)學(xué)科學(xué)研究等。近年來(lái),國(guó)外出生缺陷監(jiān)測(cè)研究的進(jìn)展主要集中在: (1出生缺陷監(jiān)測(cè)體系標(biāo)準(zhǔn)化的研究,如2004年歐洲和美國(guó)通過(guò)研究推出的出生缺陷監(jiān)測(cè)指南,為出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法統(tǒng)一、監(jiān)測(cè)過(guò)程程序化、監(jiān)測(cè)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化等提供了技術(shù)支持。(2發(fā)展新的監(jiān)測(cè)和分析技術(shù)手段。將多學(xué)科的理論和技術(shù)應(yīng)用到出生缺陷監(jiān)測(cè)研究中,從而為出生缺陷的時(shí)空分布、疾病的成因分析及疾病干預(yù)的醫(yī)療資源配置等提供了新

10、的研究方法和手段,并突破了傳統(tǒng)的流行病學(xué)研究手段,擴(kuò)大了研究范圍和研究?jī)?nèi)容。如結(jié)合遙感技術(shù)和全球定位系統(tǒng),地理信息系統(tǒng)技術(shù)可以很好地揭示疾病與環(huán)境的空間關(guān)系5;采用空間數(shù)據(jù)分析技術(shù)可以對(duì)出生缺陷干預(yù)的地理可達(dá)度的公平性和干預(yù)區(qū)域的側(cè)重性,進(jìn)行醫(yī)療資源配置方案的研究。(3出生缺陷監(jiān)測(cè)研究作為基礎(chǔ)性研究,同公共衛(wèi)生干預(yù)、效果評(píng)價(jià)、臨床診治、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等領(lǐng)域合作6,對(duì)出生缺陷涉及的不同領(lǐng)域、不同學(xué)科進(jìn)行交叉學(xué)科研究。如基于出生缺陷人群監(jiān)測(cè)的葉酸干預(yù)效果評(píng)價(jià)研究,以及產(chǎn)前診斷干預(yù)效果的評(píng)價(jià)研究。3我國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)研究現(xiàn)狀在我國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)研究中,早期的研究主要集中在方法學(xué)上的探討和數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高。主要是

11、將出生缺陷監(jiān)測(cè)資料用于監(jiān)測(cè)方法學(xué)的研究,如監(jiān)測(cè)基線率確定方法、季節(jié)性分析方法,產(chǎn)生了一系列的研究成果7。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及衛(wèi)生行政決策需求的增加,出生缺陷監(jiān)測(cè)中存在的科學(xué)問(wèn)題如監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)期限、監(jiān)測(cè)病種、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)利用和開(kāi)發(fā)等研究迫在眉睫。近幾年我國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)研究主要集中在: (1在現(xiàn)有的出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上逐步開(kāi)展出生缺陷人群監(jiān)測(cè)研究,探索擴(kuò)大監(jiān)測(cè)期限、監(jiān)測(cè)病種、全人群監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)方法和模式。研究顯示,在出生第1年所有被診斷為先天畸形的患兒中,約60%是在出生1個(gè)月內(nèi)被診斷的,約80%是在出生3個(gè)月內(nèi)被診斷的2。因此,將最大診斷期限從出生7d擴(kuò)展到出生42d,對(duì)出生后的出生缺陷診斷提出

12、了更高的要求,這就需要探索在全國(guó)醫(yī)學(xué)水平發(fā)展不平衡,醫(yī)學(xué)欠發(fā)達(dá)尤其是兒科診斷能力有限的地區(qū),監(jiān)測(cè)的有效性和監(jiān)測(cè)效能的解決方法。(2國(guó)外資料顯示,因胎兒畸形終止妊娠的發(fā)生率從1985年的23/萬(wàn)上升至2000年的4723/萬(wàn)3。一些先天性心臟病可以在出生前后被發(fā)現(xiàn)。來(lái)自歐洲、加拿大、亞洲的數(shù)據(jù)表明產(chǎn)前診斷率和終止妊娠在過(guò)去20a不斷增加,但主要畸形的總發(fā)生率并未改變。產(chǎn)前診斷對(duì)出生缺陷監(jiān)測(cè)的影響將越來(lái)越大。理想的監(jiān)測(cè)是應(yīng)該將產(chǎn)前診斷終止妊娠的病例全部納入到監(jiān)測(cè)范疇,這就需要擴(kuò)大監(jiān)測(cè)疾病的病例確認(rèn)資源,研究產(chǎn)前診斷病例數(shù)據(jù)源、采集流程和管理模式。同時(shí)應(yīng)開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的創(chuàng)新研究,不斷提高產(chǎn)前診斷水

13、平,從而提高監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)病例的能力。目前,我國(guó)僅有部分綜合醫(yī)院將產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)的病例納入到報(bào)告體系,從而影響對(duì)出生缺陷發(fā)生率的總體觀察。同樣,我國(guó)新生兒疾病篩查發(fā)現(xiàn)的病例目前尚未納入到全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中,難以掌握這些缺陷對(duì)全國(guó)出生缺陷發(fā)生現(xiàn)狀的影響。未來(lái)的研究將集中在對(duì)這些病例的管理體系上。(3隨著全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的開(kāi)展,一些相關(guān)的研究也相繼開(kāi)展。采用數(shù)理模型等技術(shù)開(kāi)展了出生缺陷監(jiān)測(cè)預(yù)警方法學(xué)的研究,建立了基線和預(yù)警的流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型;采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)開(kāi)展出生缺陷數(shù)據(jù)庫(kù)的建立及應(yīng)用性研究;運(yùn)用可視化技術(shù)探索出生缺陷監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)布方法。對(duì)出生缺陷監(jiān)測(cè)體系的研究則以建立技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),提高系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)

14、化和電子化程度為主要研究核心內(nèi)容,在國(guó)家層面全面實(shí)現(xiàn)了電子化和網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)行的監(jiān)測(cè)體系,提高了監(jiān)測(cè)效率和監(jiān)測(cè)能力。此外,少數(shù)學(xué)者也開(kāi)始對(duì)地理信息系統(tǒng)技術(shù)在出生缺陷病因?qū)W研究中的應(yīng)用進(jìn)行了有益的探索8。如何對(duì)這些在出生缺陷監(jiān)測(cè)發(fā)展中不斷產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行研究,并利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)、空間數(shù)據(jù)分析技術(shù)等多學(xué)科研究手段將豐富的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與不同領(lǐng)域的信息如環(huán)境、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等結(jié)合起來(lái)開(kāi)展交叉學(xué)科的研究,就需要將多學(xué)科的技術(shù)和人力進(jìn)行資源整合,共同合作,需要將新的技術(shù)手段和管理理念運(yùn)用到監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的研究中;此外,更為重要的是要研究如何將臨床個(gè)體信息納入到群體管理的監(jiān)測(cè)體系中,使出生缺陷監(jiān)測(cè)研究既滿足了公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)的需

15、求,又能為臨床診治和科學(xué)研究提供一個(gè)信息共享的科技基礎(chǔ)資源9。未來(lái)的科學(xué)研究,將圍繞出生缺陷監(jiān)測(cè)作為婦幼衛(wèi)生領(lǐng)域中重要的科技基礎(chǔ)資源為核心研究目標(biāo),運(yùn)用多學(xué)科的技術(shù)手段,在出生缺陷監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)性和應(yīng)用性研究方面取得重大突破。參考文獻(xiàn):1Christians on A,Hows on CP,Modell B.Gl obal report on birth defectsEB /OL .htt p:/www .marchofdi m es .com /gl obalreport 1.2Ku mar P,Burt on BK .Congenital malf or mati ons:Evidence

16、-based evalua 2ti on and manage mentM .N e w York:M c Graw -H ill Co m panies Inc .,2007.3朱寶生,焦存仙,朱姝,等.唐氏綜合征發(fā)生率及其受產(chǎn)前篩查干預(yù)的研究J .中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,1(1:20-22.4朱軍.國(guó)際出生缺陷監(jiān)測(cè)情報(bào)交換所概述J .中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,1997,5(4:4-5.5Siffel C,Strickland MJ,GardnerBR,et al .Role of geographic infor mati onsyste m s in birth defects sur

17、veillance and research J .B irth D efects ResA C lin M ol Teratol ,2006,76(11:825-833.6M iller DC,Saigal CS,L it w in MS .The de mographic burden of ur ol ogicdiseases in AmericanJ .U rol C lin N orth Am ,2009,36(1:11-27.7楊樹(shù)勤.出生缺陷的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)方法和季節(jié)性分析M .成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1998.8代禮,李艷華,吳艷喬,等.地理信息系統(tǒng)在婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用J .中國(guó)

18、婦幼保健,2003,18(1:20-21.9Dai L,Heng ZC,Zhu J,et al .Mutati on analysis of HOXD13gene in aChinese pedigree with synpolydactylyJ .Zhonghua Yi X ue Yi Chuan X ue Za Zhi ,2005,22(3:277-280.(本文編輯:王家勤收稿日期:2009-04-05。作者簡(jiǎn)介:楊慧明,女,副主任醫(yī)師,博士學(xué)位,碩士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)閮和＝『蜖I(yíng)養(yǎng)疾病。通訊作者:毛萌,女,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,實(shí)用兒科臨床雜志編委,研究方向?yàn)閮和c營(yíng)養(yǎng)。早期

19、營(yíng)養(yǎng)對(duì)生命質(zhì)量的遠(yuǎn)期影響楊慧明,毛萌(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科,成都610041L ong -Term Effects of Early Nutr iti on on Qua lity of L ifeYANG Hui -m ing,MAO M eng(Depart ment of Pediatrics,W est China Second Hos p ital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan Province,China 摘要:發(fā)育關(guān)鍵期或敏感期的營(yíng)養(yǎng)狀況將對(duì)機(jī)體或各器官功能產(chǎn)生長(zhǎng)期乃至終生的影響。許多學(xué)者已從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究2個(gè)方面分別

20、證實(shí)了胎兒期和嬰兒早期的營(yíng)養(yǎng)狀況將對(duì)以后的生長(zhǎng)發(fā)育和成年后的健康產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(11:803-805關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng);生命質(zhì)量;生長(zhǎng)發(fā)育;智力;兒童中圖分類號(hào):R723文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1003-515X (200911-0803-03合理的營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)機(jī)體的正常生理活動(dòng),改善健康狀況,提高免疫力。生命的早期是大腦發(fā)育和健康免疫機(jī)制建立的關(guān)鍵期,需要適齡、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。早期營(yíng)養(yǎng)的好壞,直接影響其智力水平和生長(zhǎng)發(fā)育,甚至影響成年后的健康1。1對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)過(guò)程由食物供應(yīng)不足所引起的營(yíng)養(yǎng)不良多發(fā)生在饑慌、戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期或貧困國(guó)家和地區(qū)的人群中;由疾病等因素所引起的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良則散發(fā)在全世界范圍的各類人群中。20世紀(jì)以來(lái),隨著社會(huì)發(fā)展和群體營(yíng)養(yǎng)改善,嬰兒病死率大大降低。但在21世紀(jì)之初,孕期營(yíng)養(yǎng)和嬰幼兒喂養(yǎng)問(wèn)題仍舊是科學(xué)家和兒科醫(yī)師所面臨的主要挑戰(zhàn)之一。過(guò)去認(rèn)為,把握好每日的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取和消耗之間的平衡,就把握好了嬰幼兒的飲食健康。目前對(duì)早期營(yíng)養(yǎng)的研究也越來(lái)越多的涉及到有關(guān)神經(jīng)發(fā)育所需最佳營(yíng)養(yǎng)素的量和類型、預(yù)防過(guò)敏性疾病和降低成人慢性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等方面。從人的一生來(lái)看,在兒童期營(yíng)養(yǎng)素的貯存是主要趨勢(shì)