江蘇省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力申請(qǐng)書

1、附件四:項(xiàng)目編號(hào)口江蘇省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)技術(shù)技術(shù)類別聯(lián)系人姓名職務(wù)電話手機(jī)傳真郵政編碼電子郵箱核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的部門申請(qǐng)日期江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)填表說(shuō)明一、本省轄區(qū)內(nèi)凡符合江蘇省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核辦法（試行）第二、八、九和二十六條規(guī)定，需申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填報(bào)本申請(qǐng)書。二、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。三、所有填寫入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)在本單位的在編和正式聘用人員。四、本申請(qǐng)書一式九份，用A4紙打印，于左側(cè)裝訂成冊(cè)，附光盤電子版申請(qǐng)書一份，并同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上

2、申請(qǐng)。五、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件（加蓋單位公章）相關(guān)人員資質(zhì)證書（包括執(zhí)業(yè)證書、職稱證書）和培訓(xùn)證書及其復(fù)印件（二）本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告（附：倫理委員會(huì)成員姓名、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）（三）該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)管理制度、質(zhì)量保障和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案（四）與本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品注冊(cè)證書、經(jīng)營(yíng)廠商營(yíng)業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）（五）國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料（六）本機(jī)構(gòu)該項(xiàng)技術(shù)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告（七）省衛(wèi)生廳要求的其他相關(guān)文件。六、核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門意見，由核發(fā)部門填寫，并經(jīng)部門負(fù)責(zé)人簽

3、字，加蓋公章（廳直及高等醫(yī)學(xué)院校所屬醫(yī)院不需填寫、簽字與蓋章）一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院類別醫(yī)院性質(zhì)醫(yī)院等級(jí)及評(píng)（復(fù)）審日期執(zhí)業(yè)地址總占地面積編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)開放床位與總建筑面積比（M2/床）服務(wù)地域范圍、人口數(shù)人員編制數(shù)現(xiàn)后工作人員總數(shù)衛(wèi)技人員占現(xiàn)有人員總數(shù)百分比（%）開放床位與衛(wèi)技人員比（人/床）開放床位與臨床、醫(yī)技醫(yī)生比（人/床）開放床位與護(hù)理人員比（人/床）年門診人次（申請(qǐng)前一年，卜同）年出院人次數(shù)開放床位使用率（%）開放床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次/年）全院臨床重點(diǎn)專科（或?qū)W科）情況（包括：專業(yè)、級(jí)別、審批部門與時(shí)間等）與申請(qǐng)技術(shù)相應(yīng)的診療科目名稱與登記情況與申請(qǐng)技術(shù)相應(yīng)的科室設(shè)置與籌備、

4、組織情況、申請(qǐng)單位相關(guān)學(xué)科基本情況（一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性另出生年月所在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格畢業(yè)學(xué)校證書編號(hào)學(xué)歷學(xué)位專業(yè)專長(zhǎng)工作年限相應(yīng)技術(shù)工作年限職稱獲得職稱時(shí)間1 .何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2 .本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說(shuō)明情況個(gè)人專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含三E要科技成就）：其他近三年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（）否（）（二）學(xué)科人員（指本院在編人員；不含外聘人員）學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士本科?？萍耙韵轮饕彰詣e年齡學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)年限人員情況（三）參與該技術(shù)項(xiàng)目主要人員簡(jiǎn)況（1-3人；超過1人，可復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B

5、或A、B、C標(biāo)記即可。）姓名性另出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資聯(lián)系電話格證書編號(hào)電子郵箱201 .何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2 .本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況1）時(shí)間：2）地點(diǎn)：3）指導(dǎo)醫(yī)師：4）操作例數(shù)：5）參與例數(shù)：6）其他需說(shuō)明情況：3.專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）（四）項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng)所，帝獨(dú)立病區(qū)個(gè)獨(dú)立病床張括包（場(chǎng)所名稱面積（平方米）況設(shè)備名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)專用設(shè)備必備設(shè)備情況應(yīng)有設(shè)備目已開展項(xiàng)目（具體名稱）開展時(shí)間（年）工作量（例/年）手術(shù)成功率（%生存率（為前已開展同類技術(shù)應(yīng)用情況三、相關(guān)輔助人員與設(shè)施情況室工作用房面

6、積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)重癥監(jiān)護(hù)科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作用房面積平方米衛(wèi)生方示準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)影像檢查名稱科工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱

7、工作用房面積平方米衛(wèi)生方示準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)四、開展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案（一）目的和意義（需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）：（二）實(shí)施方案:五、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況（一）技術(shù)路線（包括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性與實(shí)用性等）：（二）該項(xiàng)技術(shù)的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情況）：（三）適應(yīng)癥:（四）禁忌癥:（五）不良反應(yīng):（六）該項(xiàng)技術(shù)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法:（七）與同種疾病的其他診療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較:（一）該項(xiàng)技術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急對(duì)策:（二）該項(xiàng)技術(shù)質(zhì)量控制的方法與程序:七、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)結(jié)論意見:（醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告另附）負(fù)責(zé)人（簽名）年月日八、申請(qǐng)真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料（包括附件）真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）科室負(fù)