二十二血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)(1)

1、二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 共有19項(xiàng)條款，其中A有項(xiàng)，B有項(xiàng)，C有項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法專業(yè)設(shè)置、人員配備與其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)與衛(wèi)生部 ?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2021版?的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。支撐材料|自評(píng)等級(jí)?血液透析室根本標(biāo)準(zhǔn)?血液透析室 設(shè)置符合 規(guī)。血透室負(fù)總 責(zé)醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部、院感 辦監(jiān)管4.22.1.：2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。血透室負(fù)總 責(zé)人事科監(jiān)管【C】1. 血液透析為省級(jí)衛(wèi)生 行政部門核準(zhǔn)的診療科 目。2. 按照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透 析室根本標(biāo)準(zhǔn)?的各項(xiàng)要 求設(shè)置。3. 按照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透 析管理規(guī)?加強(qiáng)管理。資料查閱：1

2、.省級(jí)衛(wèi)生行政部門 對(duì)該醫(yī)院開展血液透析的批文； 2.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室根本標(biāo) 準(zhǔn)?；3.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管 理規(guī)?。1.相關(guān)證明。2.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血 液透析室根本 標(biāo)準(zhǔn)?；現(xiàn)場(chǎng)查 看。3.?醫(yī)療機(jī) 構(gòu)血液透析管 理規(guī)?，現(xiàn)場(chǎng)查 看?！綛】符合“ C',并有主管部門對(duì)血液透析室進(jìn)展監(jiān)視管理。醫(yī)務(wù)資料查閱：主管部門對(duì)血液透析 室進(jìn)展督導(dǎo)的記錄，對(duì)血液透析 室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療平安 的高危因素進(jìn)展監(jiān)測(cè)、分析和反 響,提出控制措施。監(jiān)管記錄科、護(hù)理部、院感辦、設(shè)備科【A】符合“ B",并 血液透析室建立符合標(biāo) 準(zhǔn)要求，管理規(guī)。資料查閱：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室建立符合標(biāo)準(zhǔn)，

3、管理持 續(xù)改進(jìn)有成效?，F(xiàn)場(chǎng)查看，相關(guān)材料【C】1. 至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有 腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格。20 臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增 加10臺(tái)血液透析機(jī)至少 增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液 透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具 備腎臟病學(xué)副高以上專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的 執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2. 每臺(tái)血液透析機(jī)至少 配備0.4名護(hù)士；血液透 析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理 工作經(jīng)歷的中級(jí)以上專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的 注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。3. 至少有1名技師，該技 師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以與一定的醫(yī)療 知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和 水處理設(shè)備的性能結(jié) 構(gòu)、工作原理和維修技 術(shù)；4. 上述岡位有明

4、確職責(zé)。5. 醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具資料查閱：1.血液透析室排班 表；2.醫(yī)護(hù)技人員近三年的省衛(wèi) 生廳認(rèn)定的培訓(xùn)基地的培訓(xùn)證。 個(gè)案追蹤：醫(yī)院?jiǎn)T工崗位名錄； 調(diào)查訪談：1.血液透析室技師， 人員資質(zhì)，培訓(xùn)與考核，崗位職 責(zé)與履職情況；2.合理、規(guī)的血 液透析治療流程；3.透析水處理 設(shè)備管理。1.2.3.人員一 覽表；血透機(jī)數(shù) 目，相關(guān)人員證 件，提冋，查看。4. 崗位職責(zé)，現(xiàn) 場(chǎng)提冋。5. 培訓(xùn)記錄與 相關(guān)證明。有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院 血液透析工作經(jīng)歷或培 訓(xùn)經(jīng)歷?！綛】符合“ C',并1. 有保障崗位配置和人 員培訓(xùn)的管理措施。2. 有主管部門履行監(jiān)視 管理職責(zé)，對(duì)問題和缺陷 有改進(jìn)措

5、施。資料查閱：主管部門對(duì)血液透析 室進(jìn)展督導(dǎo)的記錄，對(duì)血液透析 室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療平安 的高危因素進(jìn)展監(jiān)測(cè)、分析和反 響,提出控制措施。調(diào)查訪談：1.血液透析室技師， 人員資質(zhì)，培訓(xùn)與考核，崗位職 責(zé)與履職情況；合理、規(guī)的血液 透析治療流程；透析水處理設(shè)備 管理。2.血液透析室護(hù)士，人員 資質(zhì)，培訓(xùn)與考核，岡位職責(zé)與 履職情況；合理、規(guī)的血液透析 治療流程。1. 保障崗位配 置和人員培訓(xùn) 的管理措施。2. 監(jiān)管記錄?！続】符合“ B",并 對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職 能力進(jìn)展定期評(píng)價(jià)，各崗 位配置符合規(guī)。個(gè)案追蹤： 隨機(jī)選取醫(yī)師、技 師、護(hù)士各一名，查閱醫(yī)護(hù)技人 員的履職能力定期評(píng)價(jià)

6、記錄。評(píng)價(jià)分析記錄分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符 合相關(guān)規(guī)血誘室負(fù)總責(zé)院感辦、設(shè) 備科、護(hù)理 部監(jiān)管【C】1. 分區(qū)布局1布局和流程應(yīng)滿足 工作需要，符合醫(yī)院感染 控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和 污染區(qū)。2具備相應(yīng)的工作區(qū)， 包括普通透析治療區(qū)、 隔 離透析治療區(qū)、水處理 間、治療室、候診區(qū)、接 診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理 區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等 根本功能區(qū)域。開展透析 器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用 間。2. 房屋、設(shè)施1每個(gè)血液透析單元 由一臺(tái)血液透析機(jī)和一 透析床椅組成，使用 面積不少于3.2平方米； 血液透析單元間距能滿 足醫(yī)療救治與醫(yī)院感染 控制的需要；2每一個(gè)透析單兀配 有電源插座組、反滲水供 給接口和廢透析液排

7、水 接口，透析中心配備供氧 裝置、中心負(fù)壓接口或者 可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。3透析治療區(qū)設(shè)置護(hù)實(shí)地訪視：血液透析室1.分區(qū)布 局1布局和流程應(yīng)滿足工作需 要,符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū) 分清潔區(qū)和污染區(qū)。2具備相 應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療 區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、 治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存 室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公 區(qū)等根本功能區(qū)域。開展透析器 復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房 屋、設(shè)施1每個(gè)血液透析單元 由一臺(tái)血液透析機(jī)和一透析床 椅組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿 足醫(yī)療救治與醫(yī)院感染控制的 需要；2每一個(gè)透析單元配有 電源插座組、反滲水供應(yīng)接口現(xiàn)場(chǎng)查看。士

8、工作站，便于護(hù)士對(duì)患 者實(shí)施觀察與護(hù)理技術(shù) 操作；4水處理間的使用面 積不少于水處理機(jī)占地 面積1.5倍；5治療室等其他區(qū)域 面積和設(shè)施能夠滿足正 常工作的需要。3.設(shè)備1根本設(shè)備：至少配 備10臺(tái)血液透析機(jī)；配 備滿足工作需要的水處 理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓 吸引裝置，必要的職業(yè)防 護(hù)物品；開展透析器復(fù)用 的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè) 備。2急救設(shè)備：心臟除 顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救 車。3信息化設(shè)備：至少 具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電 腦。【B】符合“ C',并 有保障上述規(guī)定落實(shí)的 措施，對(duì)問題和缺陷與時(shí) 反響，有改進(jìn)。資料查閱：主管部門對(duì)血液透析 室進(jìn)展督導(dǎo)的記錄，對(duì)血液透析 室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)

9、療平安 的高危因素進(jìn)展監(jiān)測(cè)、分析和反 響,提出控制措施。保障措施，實(shí)地 查看；監(jiān)管記錄【A】符合“ B",并 持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與 分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全 符合相關(guān)規(guī)定。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備 配置完全符合相關(guān)規(guī)定優(yōu)化布局與流 程、改善設(shè)施、 設(shè)備的相關(guān)記 錄，查看有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障平安。4.22.2.1 有質(zhì)量官理 制度與崗位 職責(zé)。血誘室負(fù)總 責(zé) 醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部監(jiān)管【C】1. 有質(zhì)量管理制度和崗 位職責(zé)，按照?血液凈化 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程?開展血液 透析質(zhì)量與相關(guān)工作，建 立合理、規(guī)的血液透析治 療流程。2. 有崗位職責(zé)

10、，相關(guān)人員 知曉其履職要求。調(diào)查訪談：1.血液透析室技師， 人員資質(zhì)，培訓(xùn)與考核，崗位職 責(zé)與履職情況；合理、規(guī)的血液 透析治療流程；透析水處理設(shè)備 管理。2.血液透析室護(hù)士，人員 資質(zhì)，培訓(xùn)與考核，岡位職責(zé)與 履職情況；合理、規(guī)的血液透析 治療流程。1. 科室質(zhì)量管 理制度；崗位職 責(zé)；?血液凈化 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程?；血液透析 治療流程，工作 記錄2. 現(xiàn)場(chǎng)提問。【B】符合“ C',并1. 對(duì)相關(guān)制度、崗位職 責(zé)、技術(shù)規(guī)、操作規(guī)程的 落實(shí)情況進(jìn)展檢查。2. 對(duì)血液透析室的重點(diǎn) 環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療平安的 高危因素進(jìn)展監(jiān)測(cè)、分析資料查閱：1.科室對(duì)血液透析室 工作進(jìn)展督導(dǎo)的記錄， 對(duì)血液透 析

11、室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療平 安的高危因素進(jìn)展監(jiān)測(cè)、分析和 反響，提出控制措施。2.主管部 門對(duì)血液透析室進(jìn)展督導(dǎo)的記 錄，對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和1. 自查記錄，監(jiān) 管記錄；2. 重點(diǎn)環(huán)節(jié)與 高危因素監(jiān) 測(cè)、分析和反響 記錄和反響，提出控制措施。影響醫(yī)療平安的高危因素進(jìn)展 監(jiān)測(cè)、分析和反響，提出控制措 施。【A】符合“ B",并 通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液 透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分 析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)。實(shí)地訪視：血液透析室信息系 統(tǒng)，具有質(zhì)量監(jiān)測(cè)、追蹤分析評(píng) 價(jià)功能。信息系統(tǒng)支持， 相關(guān)數(shù)據(jù)分析 報(bào)告。有血液透析 患者登記與 病歷管理制 度?！綜】1. 有血液透析患者接診、 登記相

12、關(guān)制度，實(shí)施患者 實(shí)名制管理。2. 透析病歷包括首次病 歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、 用藥記錄等。3. 病歷書寫規(guī)，有培訓(xùn)與 教育。個(gè)案追蹤：10份透析病歷包括首 次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、 用藥記錄等。資料查閱：醫(yī)院血液透析管理制 度中有透析病歷書寫規(guī)，培訓(xùn)記 錄。1. 血液透析患 者接診、登記制 度，登記記錄。2. 病歷資料。3. 病歷資料；培 訓(xùn)記錄。B血誘室負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)管【B】符合“ C',并 院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情 況有監(jiān)視檢查，有問題與 缺陷與時(shí)反響，有改進(jìn)措 施。資料查閱：1.科室對(duì)血液透析室 工作進(jìn)展督導(dǎo)的記錄， 對(duì)血液透 析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療平 安的高危因素

13、進(jìn)展監(jiān)測(cè)、分析和 反響，提出控制措施。2.主管部 門對(duì)血液透析室進(jìn)展督導(dǎo)的記 錄，對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和 影響醫(yī)療平安的高危因素進(jìn)展 監(jiān)測(cè)、分析和反響，提出控制措 施。監(jiān)管記錄；自查記錄?！続】符合“ B",并登記資料完善，病歷書寫 規(guī)，改進(jìn)措施落實(shí)。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，登 記與病歷管理持續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。有設(shè)備的操 作規(guī)與設(shè)備 維護(hù)制度?！綜】1. 有設(shè)備的操作規(guī)，使用 者經(jīng)過培訓(xùn)。2. 建立透析設(shè)備檔案，對(duì) 透析設(shè)備進(jìn)展日常維護(hù)，保證透析機(jī)與其他相 關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使 用與維護(hù)有記錄。調(diào)查訪談：血液透析室設(shè)備管理 人員，設(shè)備操作規(guī)，設(shè)備檔案齊 全。資料查閱：

14、透析設(shè)備檔案，包括 使用與維護(hù)記錄。1. 設(shè)備操作規(guī)； 培訓(xùn)記錄。2. 透析設(shè)備檔 案包含設(shè)備使 用與維護(hù)記錄血責(zé)秀室負(fù)總設(shè)備科監(jiān)管【B】符合“ C',并 對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)展監(jiān) 視檢查并記錄，對(duì)存在的 問題與缺陷有改進(jìn)措施。資料查閱：科室對(duì)血液透析室工 作進(jìn)展督導(dǎo)的記錄，對(duì)血液透析 室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療平安 的高危因素進(jìn)展監(jiān)測(cè)、分析和反 響,提出控制措施。監(jiān)管記錄【A】符合“ B",并 設(shè)備操作規(guī)，設(shè)備維修響 應(yīng)與時(shí)，使用、維修記錄 完整，改進(jìn)措施落實(shí)。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，設(shè) 備操作規(guī)，設(shè)備維修響應(yīng)與時(shí)， 使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施 落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄有緊急意外情況

15、與并發(fā)【C】1.有緊急意外情況停 電、停水、火災(zāi)、地震等調(diào)查訪談：1.血液透析室工作人 員，根據(jù)演練與培訓(xùn)記錄，緊急 意外情況停電、停水、火災(zāi)、1.緊急意外情 況停電、停 水、火災(zāi)、地震癥的 理預(yù) 血j 責(zé) 醫(yī)務(wù) 理部 科監(jiān)I勺緊急處 預(yù)案。秀室負(fù)總?cè)?、護(hù) 那、總務(wù) 監(jiān)管的處理預(yù)案。2. 有常見并發(fā)癥透析中 低血壓、肌肉痙攣、惡心 和嘔吐、頭痛、胸痛和背 痛、皮膚瘙癢、失衡綜合 征、透析器反響、心律失 常、溶血、空氣栓塞、發(fā) 熱、透析器破膜、體外循 環(huán)凝血的緊急處理流 程。3. 對(duì)上述容有培訓(xùn)，相關(guān) 人員均能熟練掌握。4. 對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流 程有演練至少每年一 次，有記錄，有討論與 評(píng)價(jià)。

16、地震等的處理預(yù)案，常見并發(fā) 癥透析中低血壓、肌肉痙攣、 惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、 皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器 反響、心律失常、溶血、空氣栓 塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循 環(huán)凝血的緊急處理流程。2.訪 談血透室人員，桌面演練。資料查閱：緊急意外情況應(yīng)急預(yù) 案與并發(fā)癥處理流程培訓(xùn)記錄 和演練記錄等的處理預(yù)案；2. 常見并發(fā)癥 處理流程.3. 培訓(xùn)記錄，現(xiàn) 場(chǎng)提冋，查看。4. 演練記錄。【B】符合“ C',并1. 有完整的意外情況與 并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分 析，有改進(jìn)措施。2. 按規(guī)定實(shí)施不良事件 報(bào)告。個(gè)案追蹤：實(shí)例顯示，不良事件 報(bào)告記錄，意外情況與并發(fā)癥登 記資料與分析總結(jié)的資

17、料。1、意外情況與 并發(fā)癥登記分 析記錄。2、不良事件上 報(bào)登記?！続】符合“ B",并 對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)展追 蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改 良。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，緊 急意外情況應(yīng)急與并發(fā)癥處理 管理持續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。4.2 執(zhí)彳 染管 關(guān)制 程。 血j 責(zé) 院j亍醫(yī)院感 富理的相 刖度與流秀室負(fù)總惑辦監(jiān)管【C】1. 有醫(yī)院感染管理的相 關(guān)制度。2. 有傳染病患者隔離制 度與具體措施。3. 有醫(yī)院感染緊急情況 的處理預(yù)案，并能定期演 練。調(diào)查訪談：血液透析室工作人 員，血液透析室醫(yī)院感染管理制 度與流程，包括

18、傳染病患者隔離 制度與具體措施，醫(yī)院感染緊急 情況的處理預(yù)案。1.醫(yī)院感染管 理制度。2.傳染 病患者隔離制 度與措施。3. 醫(yī)院感染緊急 情況的處理預(yù) 案；演練記錄。【B】符合“ C',并1. 主管部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問 題與缺陷有改進(jìn)的措施。2. 建立醫(yī)院感染控制監(jiān) 測(cè)制度，設(shè)定感染控制指 標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 和感染病例監(jiān)測(cè)。資料查閱：主管部門對(duì)血液透析 室醫(yī)院感染管理的督導(dǎo)記錄。調(diào)查訪談：醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)專 職人員，患病率調(diào)查，目標(biāo)性監(jiān) 測(cè)方案呼吸與相關(guān)肺炎、手術(shù) 切口等、綜合性檢測(cè)方案等。1. 監(jiān)管記錄，自 查記錄。2. 醫(yī)院感染控 制監(jiān)測(cè)制度，感 染控制指標(biāo)

19、；監(jiān) 測(cè)記錄。【A】符合“ B",并 醫(yī)院感染管理與相關(guān)主 管部門對(duì)問題與缺陷改 良情況進(jìn)展追蹤評(píng)價(jià)，持 續(xù)改進(jìn)有成效。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室醫(yī)院感染管理工作持 續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄患者進(jìn)入血 液凈化室前 進(jìn)展血液傳 播性疾病檢 測(cè)?！綜】1. 有接診制度，對(duì)所有初 次透析的患者進(jìn)展乙型肝炎病毒、丙型肝炎病 毒、梅毒、艾滋病病毒感 染的相關(guān)檢查，每半年復(fù) 查1次。2. 乙型肝炎病毒、丙型肝 炎病毒、梅毒螺旋體與艾 滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析 治療間或者隔離透析治 療區(qū)進(jìn)展專機(jī)血液透析。3. 向患者與家屬、授權(quán)委 托人進(jìn)展血液傳播性疾 病方面的解釋說

20、明，簽署 血液透析知情同意書。個(gè)案追蹤：10份透析病歷包括首 次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、 用藥記錄等；實(shí)地訪視：乙型肝炎病毒、丙型 肝炎病毒、梅毒螺旋體與艾滋病 病毒感染的患者分區(qū)透析。1. 接診制度；病 歷資料。2. 見“傳染病患 者隔離制度與 措施"；現(xiàn)場(chǎng)查 看.3. 患者知情同 意告知制度；病 歷資料；現(xiàn)場(chǎng)詢 問。血誘室負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科、院 感辦監(jiān)管【B】符合“ C',并 有主管部門監(jiān)視檢查記 錄，科室對(duì)存在冋題與缺 陷有改進(jìn)措施。資料查閱：主管部門對(duì)血液透析 室醫(yī)院感染管理的督導(dǎo)記錄。監(jiān)管記錄，自查記錄?！続】符合“ B",并醫(yī)院感染管理與主管部 門對(duì)問題與缺

21、陷改進(jìn)情 況進(jìn)展追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù) 改進(jìn)。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室醫(yī)院感染管理工作持 續(xù)改進(jìn)有成效督導(dǎo)改進(jìn)記錄醫(yī)療廢棄物 管理符合有 關(guān)規(guī)定?！綜】1. 按照?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l 例?對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)展正確 分類和處理。2. 廢液排入污水處理系實(shí)地訪視：血液透析室，廢液排 入污水處理系統(tǒng)，醫(yī)療廢物進(jìn)展 正確分類和處理。資料查閱：對(duì)反滲機(jī)和供水管路 進(jìn)展消毒和沖洗的歷史記錄，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量的歷史 記錄。1.2.醫(yī)療廢棄 物管理規(guī)定；醫(yī) 療廢物處理記 錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。3.消毒沖洗記 錄，檢測(cè)記錄。血誘室負(fù)總統(tǒng)。院感辦、總務(wù)科院感辦、設(shè) 備科、總務(wù) 科監(jiān)管3.定期對(duì)反滲機(jī)和供水 管路進(jìn)展消

22、毒和沖洗，沖 洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有記錄。院感辦、設(shè)備科【B】符合“ C',并 主管部門定期監(jiān)視檢查， 對(duì)存在的冋題與缺陷有 改進(jìn)措施。資料查閱：主管部門對(duì)血液透析 室醫(yī)院感染管理的督導(dǎo)記錄。監(jiān)管記錄【A】符合“ B",并 醫(yī)院感染管理與主管部 門對(duì)醫(yī)療廢棄物管理進(jìn) 展追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改 良。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室醫(yī)院感染管理工作持 續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。血液透析機(jī) 符合國標(biāo)要【C】1.血液透析室設(shè)置 4個(gè) 以上透析單元,血液透析個(gè)案追蹤：透析機(jī)、水處理設(shè)備、 耗材與國家標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)。調(diào)查訪談：血液透析室設(shè)備管理1.現(xiàn)場(chǎng)查看。

23、2.4設(shè)備檔案。3.定期校驗(yàn)記求。血誘室負(fù)總設(shè)備科監(jiān)管機(jī)符合國標(biāo)要求。2. 有設(shè)備檔案與記錄，每 一臺(tái)透析機(jī)都建立檔 案，檔案容至少包括透析 機(jī)的出廠信息技術(shù)信息 和操作信息、操作運(yùn)行 和維修記錄等。3. 在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正 常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有 定期校驗(yàn)記錄。4. 有操作運(yùn)行和維修記 錄。人員，設(shè)備操作規(guī)，設(shè)備檔案齊 全。實(shí)地訪視：血液透析室1.分區(qū)布 局1布局和流程應(yīng)滿足工作需 要,符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū) 分清潔區(qū)和污染區(qū)。2具備相 應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療 區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、 治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存 室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公 區(qū)等根本

24、功能區(qū)域。開展透析器 復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房 屋、設(shè)施1每個(gè)血液透析單元 由一臺(tái)血液透析機(jī)和一透析床 椅組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿 足醫(yī)療救治與醫(yī)院感染控制的 需要；2每一個(gè)透析單元配有 電源插座組、反滲水供應(yīng)接口。錄，查看【B】符合“ C',并1. 科室對(duì)存在冋題與缺 陷有改進(jìn)措施。2. 主管部門進(jìn)展追蹤與 成效評(píng)價(jià)。調(diào)查訪談：科室對(duì)設(shè)備管理的督 導(dǎo)記錄。資料查閱：主管部門對(duì)設(shè)備管理 的督導(dǎo)記錄1. 自查記錄。2. 監(jiān)管記錄?！続】符合“ B",并 各項(xiàng)工作記錄完整。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室的設(shè)備管理持續(xù)改進(jìn) 有成效。各項(xiàng)工

25、作記錄4.22.4.2 在用水處理 設(shè)備的前處 理和反滲機(jī) 運(yùn)轉(zhuǎn)正常、 供應(yīng)充足的 反滲 透室負(fù)總責(zé) 設(shè)備科監(jiān)管【C】1. 水處理設(shè)備符合國標(biāo) 要求。2. 有設(shè)備檔案與記錄，至 少包括水處理設(shè)備的出 廠信息技術(shù)信息和操作 信息、消毒和沖洗記 錄、出現(xiàn)的問題和定期維 修記錄。3. 反滲水供應(yīng)線路上不 設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置，防止 二次污染的措施。4. 有操作運(yùn)行和維修記 錄。個(gè)案追蹤：透析機(jī)、水處理設(shè)備、 耗材與國家標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)。調(diào)查訪談：血液透析室設(shè)備管理 人員，設(shè)備操作規(guī)，設(shè)備檔案齊 全。實(shí)地訪視：血液透析室1.分區(qū)布 局1布局和流程應(yīng)滿足工作需 要,符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū) 分清潔區(qū)和污染區(qū)。2具備

26、相 應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療 區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、 治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存 室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公 區(qū)等根本功能區(qū)域。開展透析器 復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房 屋、設(shè)施1每個(gè)血液透析單元 由一臺(tái)血液透析機(jī)和一透析床 椅組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿 足醫(yī)療救治與醫(yī)院感染控制的 需要；2每一個(gè)透析單元配有 電源插座組、反滲水供應(yīng)接口。1. 現(xiàn)場(chǎng)查看。水 處理設(shè)備國家 標(biāo)準(zhǔn)。2. 設(shè)備檔案與 維修記錄。3. 現(xiàn)場(chǎng)查看。4. 見 2.【B】符合“ C',并1. 科室對(duì)存在冋題與缺 陷有改進(jìn)措施。2. 主管部門進(jìn)展追蹤與 成效評(píng)價(jià)。資料查閱：

27、1.科室對(duì)設(shè)備管理的 督導(dǎo)記錄；2.主管部門對(duì)設(shè)備管 理的督導(dǎo)記錄。1. 自查記錄。2. 監(jiān)管記錄【A】符合“ B",并 各項(xiàng)工作記錄完整。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室的設(shè)備管理持續(xù)改進(jìn) 有成效各項(xiàng)工作記錄4.2243 各種透析器 材管理符合 要求。血透室負(fù)總設(shè)備科、院 感辦監(jiān)管【C】1. 各種透析器材符合國 家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件 的庫房。2. 有提取使用流程與登 記制度。3. 使用前認(rèn)真檢查，無過 期、破損現(xiàn)象。4. 記錄相關(guān)的不良反響， 并有應(yīng)對(duì)處理流程。調(diào)查訪談：血液透析室工作人 員，透析器材的提取使用流程與 登記制度；使用前認(rèn)真檢查，無 過期、破損現(xiàn)象；記錄相關(guān)的

28、不 良反響，并有應(yīng)對(duì)處理流程。1.現(xiàn)場(chǎng)查看；相 關(guān)證件。2.提取 使用流程與登 記制度，3使用 登記記錄，4. 不良反響記錄， 處理流程?！綛】符合“ C',并1. 科室對(duì)存在冋題與缺 陷有改進(jìn)措施。2. 主管部門進(jìn)展追蹤與 成效評(píng)價(jià)。資料查閱：1.科室對(duì)血液透析室 醫(yī)院感染管理的督導(dǎo)記錄。2.主管部門對(duì)血液透析室醫(yī)院感染 管理的督導(dǎo)記錄。1. 自查記錄。2. 監(jiān)管記錄【A】符合“ B",并 醫(yī)院感染管理與主管部 門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情 況進(jìn)展追蹤與成效評(píng) 價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。資料查閱：主管部門對(duì)血液透析 室醫(yī)院感染管理的督導(dǎo)記錄。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室醫(yī)院感染管理

29、工作持 續(xù)改進(jìn)有成效督導(dǎo)改進(jìn)記錄透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌與毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。有透析液和 透析用水質(zhì) 量監(jiān)測(cè)制度 與執(zhí)行的流 程，有完整 的水質(zhì)量監(jiān) 測(cè)記錄。血透室負(fù) 總責(zé)【C】1. 有透析液和透析用水 質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的 流程。2. 有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè) 記錄。1透析用水符合相關(guān) 規(guī)。參照美國醫(yī)療器械協(xié) 會(huì)AAMI對(duì)血液透析用 水的要求管理。2透析用水定期進(jìn)展 剩余氯與硬度檢測(cè)與電 導(dǎo)率監(jiān)測(cè)前處理系統(tǒng)。3透析液毒素和反滲 水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。調(diào)查訪談：血液透析室技師，透 析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度 與執(zhí)行的流程，透析液配制有操 作常規(guī)。資料查閱：原始的完整的水質(zhì)量 監(jiān)

30、測(cè)記錄：1透析用水符合相 關(guān)規(guī)。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會(huì) AAMI對(duì)血液透析用水的要求 管理。2透析用水定期進(jìn)展剩 余氯與硬度檢測(cè)與電導(dǎo)率監(jiān)測(cè) 前處理系統(tǒng)。3透析液毒素 和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。1. 透析液和透 析用水質(zhì)量監(jiān) 測(cè)制度；執(zhí)行流 程2. 水質(zhì)量監(jiān)測(cè) 記錄，查看【B】符合“ C',并 科室有監(jiān)視檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn) 的問題有改進(jìn)措施。資料查閱：科室對(duì)血液透析室醫(yī) 院感染管理的督導(dǎo)記錄。自查記錄【A】符合“ B",并 對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有 評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室醫(yī)院感染管理工作持 續(xù)改進(jìn)有成效透析液配制 符合要求。血誘室負(fù)總設(shè)備科、護(hù)理部監(jiān)

31、管【C】1. 透析液和透析粉符合 國家標(biāo)準(zhǔn)。2. 透析液配制有操作常 規(guī)。個(gè)案追蹤：透析機(jī)、水處理設(shè)備、 耗材與國家標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)。調(diào)查訪談：血液透析室技師，透 析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度 與執(zhí)行的流程，透析液配制有操 作常規(guī)。1. 透析液和透 析粉的國家標(biāo) 準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看。2. 透析液配制 操作常規(guī)，透析 液配制記錄【B】符合“ C',并 科室按照制度和流程落 實(shí)監(jiān)視檢查并記錄資料查閱：科室對(duì)血液透析室醫(yī) 院感染管理的督導(dǎo)記錄。自查記錄【A】符合“ B",并 主管部門對(duì)問題與缺陷 進(jìn)展追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成 效。資料查閱：主管部門對(duì)血液透析 室醫(yī)院感染管理的督導(dǎo)記錄。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)?/p>

32、例顯示，血 液透析室醫(yī)院感染管理工作持 續(xù)改進(jìn)有成效督導(dǎo)改進(jìn)記錄執(zhí)行?血液透析器復(fù)用操作規(guī)?。醫(yī)院對(duì)透 析器復(fù)用有 管理制度和 流程，患者 知情冋意有 明確的規(guī)血透室負(fù) 總責(zé) 醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部、院感 辦監(jiān)管【C】1. 對(duì)透析器復(fù)用有明確 的管理制度和流程。2. 除依法批準(zhǔn)的有明確 標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血 液透析器外，不復(fù)用其他 任何透析器。3. 醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的 知情冋意有明確的規(guī)定。1復(fù)用前應(yīng)向患者或 其委托人說明復(fù)用的意 義與可能遇到的不可預(yù) 知的危害，可選擇是否復(fù) 用并簽署知情同意書。2乙型肝炎病毒抗原、 丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志 物陽性患者，以與艾滋病 病毒攜帶者或艾滋病患 者禁止復(fù)用。對(duì)

33、可能通過 血液傳播的傳染病患者 不能復(fù)用。4. 所有復(fù)用記錄都應(yīng)符 合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注 明記錄日期與時(shí)間并簽 名。調(diào)查訪談：透析器材復(fù)用操作人 員，透析器復(fù)用有明確的管理制 度和流程，適應(yīng)癥與禁忌癥，培 訓(xùn)與考核情況。實(shí)地訪視：血液透析室，使用的 復(fù)用血液透析器的標(biāo)識(shí)。個(gè)案追蹤：10份透析器復(fù)用的病 歷；復(fù)用透析器的患者醫(yī)囑顯 示，透析器使用符合要求。資料查閱：醫(yī)院血液透析管理制 度中有透析器復(fù)用病歷書寫規(guī)。1.2透析器復(fù)用 管理制度和流 程，現(xiàn)場(chǎng)查看。3.透析器復(fù)用 知情同意告知 制度。4.病歷資 料?！綛】符合“ C',并1. 復(fù)用登記記錄完整，復(fù) 用案例與透析器可追溯。2.

34、科室有監(jiān)視檢查，對(duì)發(fā) 現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。資料查閱：科室對(duì)血液透析室醫(yī) 院感染管理的督導(dǎo)記錄。1. 復(fù)用登記記 錄。2. 自查記錄。【A】符合“ B",并 醫(yī)院感染管理與職能部門 對(duì)問題與缺陷進(jìn)展追蹤， 持續(xù)改進(jìn)有成效。資料查閱：主管部門對(duì)血液透析 室醫(yī)院感染管理的督導(dǎo)記錄。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室醫(yī)院感染管理工作持 續(xù)改進(jìn)有成效督導(dǎo)改進(jìn)記錄對(duì)從事血液 透析器復(fù)用 的人員資質(zhì) 有規(guī)定。上透室負(fù) 總責(zé)護(hù)理部、設(shè) 備科、院感 辦監(jiān)管【C】1. 從事血液透析器復(fù)用 的人員必須是護(hù)理人員、 技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充 分的培訓(xùn)與繼續(xù)教育，能 理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)與

35、 意義，能夠按照每個(gè)流程 進(jìn)展操作，并符合復(fù)用技 術(shù)資格要求。2. 復(fù)用過程中對(duì)消毒劑 過敏的患者使用過的血 液透析器不能復(fù)用。3. 有血液透析器復(fù)用操 作流程，有設(shè)備檢測(cè)記 錄。1復(fù)用設(shè)備合理設(shè) 計(jì)，并經(jīng)測(cè)試能夠完成預(yù) 定的任務(wù)。2血液透析器復(fù)用只 能用于同一患者，標(biāo)簽必 須能夠確認(rèn)使用該血液 透析器的患者，復(fù)用與透 析后子跡應(yīng)不受影響，血 液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋 產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液與 透析液流向等相關(guān)信息。4. 抽查血液透析器復(fù)用 次數(shù)均不超過規(guī)定要求。1采用半自動(dòng)復(fù)用流 程，低通量血液透析器復(fù) 用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高 通量血液透析器復(fù)用次 數(shù)不超過10次。2采用自動(dòng)復(fù)用流程， 低通量血液

36、透析器推薦 復(fù)用次數(shù)不超過 10次， 高通量血液透析器推薦 復(fù)用次數(shù)不超過 20次。5. 廢棄血液透析器有登 記、有處理流程。調(diào)查訪談：透析器材復(fù)用操作人 員，透析器復(fù)用有明確的管理制 度和流程，適應(yīng)癥與禁忌癥，培 訓(xùn)與考核情況。資料查閱：醫(yī)院血液透析管理制 度中有透析器復(fù)用管理制度和 流程，適應(yīng)癥與禁忌癥。個(gè)案追蹤：1.復(fù)用透析器的患者 醫(yī)囑顯示，透析器使用符合要 求；2.血液透析器材廢棄登記信 息與患者醫(yī)囑比對(duì)。實(shí)地訪視：血液透析室，使用的 復(fù)用血液透析器的標(biāo)識(shí)。1. 現(xiàn)場(chǎng)提問，查 看。復(fù)用工作人 員一覽表；培訓(xùn) 記錄。2. 見“透析器復(fù) 用管理制度。3. 血液透析器 復(fù)用操作流程； 設(shè)備

37、檢測(cè)記錄4. 血液透析器 復(fù)用記錄。5. 廢棄血液透 析器登記；處理 流程?！綛】符合“ C',并 科室有監(jiān)視檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn) 的問題有改進(jìn)措施。資料查閱：科室對(duì)血液透析室醫(yī) 院感染管理的督導(dǎo)記錄。自查記錄【A】符合“ B",并 醫(yī)院感染管理與職能部 門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情 況進(jìn)展追蹤與成效評(píng) 價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。資料查閱：主管部門對(duì)血液透析 室醫(yī)院感染管理的督導(dǎo)記錄。個(gè)案追蹤：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，血 液透析室醫(yī)院感染管理工作持 續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)與質(zhì)量平安指標(biāo)，保障血液透析患者的平安，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析 充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.22有科 與平 小組 科室 平安管透 總責(zé)醫(yī)務(wù) 理部監(jiān)7.1室質(zhì)量 安管 ，負(fù) 質(zhì)量 爭(zhēng)理。 秀室F科、 盤管理責(zé)與負(fù)護(hù)【C】1. 由科主任、護(hù)士長等相 關(guān)人員組成質(zhì)量管理小 組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和平安 管理，有工作方案與工作 記錄。2. 有保證醫(yī)療效勞質(zhì)量 的相關(guān)文件各項(xiàng)規(guī)章制 度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù) 規(guī)、操作規(guī)程。資料查閱：血液