休克病人的_護(hù)理

1、休克病人的護(hù)理主講人：萬(wàn)珊休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注 缺乏所引起的以微循環(huán)障礙、代障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群， 是嚴(yán)重 的全身性應(yīng)激反響。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，假設(shè)未能與時(shí)發(fā)現(xiàn) 和治療，那么可開(kāi)展為不可逆階段而引起死亡。【病因和分類】引起休克的原因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。根 據(jù)休克的原因、始動(dòng)因素和血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)休克有不同的分類。1. 按休克的原因分類 可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過(guò) 敏性休克。1低血容量性休克：常因大量出血或體液聚集在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量 降低所致。女口：大血

2、管破裂或臟器破裂出血或各種損傷與大手術(shù)引起血 液與血漿的同時(shí)喪失。前者為失血性休克，后者為創(chuàng)傷性休克。2感染性休克：主要由于細(xì)菌與毒素作用所造成。 常繼發(fā)于以釋放毒素為 主的革蘭陰性桿菌感染。女口：化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、 絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染與敗血癥等，又稱毒素性休克。3心源性休克：主要由于心功能不全引起，常見(jiàn)于大面積急性心肌梗死、 急性心肌炎、心包填塞等。4神經(jīng)源性休克：常由劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過(guò)高或創(chuàng)傷性引起。5過(guò)敏性休克：常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥 物、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。2. 按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分類 休克的始動(dòng)因素

3、主要為血容量減少致有效循 環(huán)血量下降。心臟泵血功能嚴(yán)重障礙引起游戲循環(huán)血量下降和微循環(huán)流量 減少；或由于大量毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)，血管床容量擴(kuò)大，血容量相當(dāng)缺 乏，使有效循環(huán)血量減少。據(jù)此，又可將休克作如下分類：1 低血容量性休克：始動(dòng)因素是血容量減少?？焖俅罅渴а?、大面積燒傷 所致的大量血漿喪失、大量出汗、嚴(yán)重腹瀉或嘔吐、臟器官破裂等引起 的大量血液或體液的急劇喪失都可引起血容量急劇減少而導(dǎo)致低血容 量性休克。2心源性休克：始動(dòng)環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。常見(jiàn)于 大圍心肌梗死，也可由嚴(yán)重的心肌彌漫性病變與嚴(yán)重的心律失常等引起。3心外阻塞性休克：始動(dòng)因素是心外阻塞性疾病引起的心臟后負(fù)

4、荷增加。 常見(jiàn)于縮窄性心包炎、心包填塞、肺動(dòng)脈高壓等導(dǎo)致的心臟功能不全。4分布性休克：始動(dòng)因素是外周血管擴(kuò)所致的血容量擴(kuò)大。病人血容量和 心泵功能可能正常，但由于廣泛的小血管擴(kuò)和血管床擴(kuò)大， 大量血液淤 積在外周微血管中而使回心血量減少，引起血管擴(kuò)的因素包括感染、過(guò) 敏、中毒、腦損傷等。3. 按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類：1低排高阻型休克：又稱低動(dòng)力型休克，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管收 縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。由于皮膚血管收縮、血流量減 少，使皮膚溫度降低，故又稱為冷休克。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性 和大多數(shù)感染性休克均屬此類，臨床上最常見(jiàn)。2高排低阻型休克：又稱高動(dòng)力型休克，其血流

5、動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管擴(kuò) 致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟黾印Ｓ捎谄つw血管擴(kuò)、血流量 增多，使皮膚溫度升高，故又稱為暖休克。局部感染性休克屬于此類?！静±砩怼坑行аh(huán)血容量銳減和組織灌注缺乏，以與由此引起的微循環(huán)障礙、代改變與繼發(fā)性損害是各類休克的共同病理生理根底。1微循環(huán)障礙根據(jù)微循環(huán)障礙的不同階段和病理生理特點(diǎn)可分為三期。1微循環(huán)收縮期：又稱缺血缺氧期。當(dāng)機(jī)體有效血量銳減時(shí)，血壓下降、 組織灌注缺乏和細(xì)胞缺氧，刺激主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器，引起 血管舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮，引起大量?jī)翰璺影丰尫?與腎素-血管緊素分泌增加等反響，使心跳加快，心排出量增加，并選 擇性地使外

6、周小血管和臟小血管、微血管平滑肌收縮，以保證重要的臟 器供血。由于毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈短路和直接通路開(kāi)放， 增加了回心血量。故又稱此期為休克代償期。2 微循環(huán)擴(kuò)期：又稱為淤血缺氧期。假設(shè)休克開(kāi)展，流經(jīng)毛細(xì)血管的血流 量繼續(xù)減少，組織因嚴(yán)重缺氧而處于缺氧代狀態(tài)，大量酸性代產(chǎn)物聚集， 使毛細(xì)血管前括約肌松弛，而后括約肌由于對(duì)酸性物質(zhì)耐受力較強(qiáng)而仍 處于松弛狀態(tài)，是大量血液淤滯于毛細(xì)血管，引起管靜水壓升高與通透 性增加，血漿外滲至第三間隙，血液收縮，血液粘稠致回心血量進(jìn)一步 減少，血壓下降，重要臟器官灌注缺乏，休克進(jìn)入抑制器。3微循環(huán)衰竭期：又稱彌漫性血管凝血期。由于血液收縮、粘稠度增加

7、， 加之酸性環(huán)境中的血液高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞與血小板易發(fā)生凝集而在血管 形成微血栓，甚至發(fā)生彌漫性血管凝血。2. 代改變休克引起的應(yīng)激狀態(tài)使兒茶酚胺大量釋放，促進(jìn)高血糖素生成并 抑制胰島素分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解，同時(shí)刺激垂體分泌促腎上 腺皮質(zhì)激素，使血糖水平升高。血容量降低，促使血管升壓素和醛固酮分 泌增加，通過(guò)腎使水、鈉潴留，以保證有效血容量。3臟器官的繼發(fā)損傷 由于持續(xù)的缺血、缺氧，細(xì)胞可發(fā)生變性、壞死，導(dǎo) 致臟器官功能障礙，甚至衰竭。假設(shè) 2個(gè)或2個(gè)以上重要器官或系統(tǒng)同時(shí) 發(fā)生器官功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭，是休克病人的主要死因。1肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細(xì)血管和肺泡上皮細(xì)胞

8、。 皮細(xì)胞損傷可導(dǎo) 致血管通透性增加而引起肺間質(zhì)水腫；肺泡上皮細(xì)胞損傷可使外表活性 物質(zhì)生成減少、肺泡外表力升高，繼發(fā)肺泡萎陷而引起肺不，進(jìn)而出現(xiàn) 氧彌散障礙，通氣與血流比例失調(diào)；病人出現(xiàn)進(jìn)展性呼吸困難和缺氧，故稱為急性呼吸窘迫綜合征。2腎：休克時(shí)兒茶酚胺、血管升壓素和醛固酮分泌增加，引起腎血管收縮、 腎血流量減少和腎濾過(guò)率降低，導(dǎo)致水、鈉潴留，尿量減少。此時(shí)，神 血流重新分布并主要轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，致腎皮質(zhì)血流銳減，腎小管上皮細(xì)胞大 量壞死，引起急性腎衰竭。3 心：由于代償，心率加快、舒期縮短或舒壓降低，冠狀動(dòng)脈灌流量減少， 心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)血栓形成，可引起局灶性心肌 壞死和心力

9、衰竭。此外，休克時(shí)的缺血缺氧、酸中毒以與高血鉀等均可 加重心肌功能的損害。4腦：休克晚期，由于持續(xù)性的血壓下降，腦灌注壓和血流量下降可引起 腦缺氧并喪失對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用。 毛細(xì)血管周圍膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、血管 通透性升高致血漿外滲可引起繼發(fā)性腦水腫和顱壓增高。5肝：肝灌注障礙使單核-吞噬細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝解毒與代功能減弱并加 重代紊亂與酸中毒。由于干細(xì)胞缺血、缺氧與肝血竇與中央靜脈微血栓 形成，肝小葉中心區(qū)可發(fā)生壞死而引起肝功能障礙，病人可出現(xiàn)黃疸、 轉(zhuǎn)氨酶升高等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝性腦病和肝衰竭。6 胃腸道：缺血、缺氧可使胃腸道粘膜上皮細(xì)胞的屏障功能受損，并發(fā)急 性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍或上消化道出血。

10、【臨床表現(xiàn)】因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過(guò)程為：休 克前期、休克期和休克晚期。1. 休克前期失血量低于20%由于機(jī)體的代償作用、病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興 奮性提高，交感-腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊，煩躁不安，面色蒼白， 四肢濕冷；脈搏增快，呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小，尿量正常 或減少。假設(shè)處理與時(shí)休克可很快得以糾正，否那么，病情繼續(xù)開(kāi)展，很快進(jìn)入休克期。2. 休克期 機(jī)體失血量達(dá)20%-40%病人表情冷淡、反響遲鈍；皮膚黏膜發(fā) 紺或花斑、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)大于 120次/分，呼吸淺促，血壓進(jìn)展 性下降，尿量減少；淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；病人出現(xiàn)代性 酸

11、中毒病癥。3. 休克后期 機(jī)體失血量超過(guò)40%病人意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜 明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷、脈搏微弱、血壓測(cè)不出，呼 吸微弱或不規(guī)那么，體溫不升，無(wú)尿，并發(fā) DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、 臟出血等。假設(shè)出現(xiàn)進(jìn)展性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、雖給與吸氧仍不能改 善者，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰 竭而死亡。【輔助檢查】血、尿和糞常規(guī)、生化、凝血機(jī)制和血?dú)夥治鰴z查等可了解病人全身和各 臟器功能狀況。中心靜脈壓測(cè)定有助判斷循環(huán)容量和心功能。【處理原那么】盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注， 增加心肌功能，恢復(fù)正常代和

12、防止多器官功能障礙綜合征。失血性休克的處理原那么是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、防止出血。感染性休克，應(yīng)首先進(jìn)展病因治療，原那么是在抗休克同時(shí)抗感染。1. 急救包括積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。1處理原發(fā)傷、?。喊▌?chuàng)傷處包扎、固定、制動(dòng)和控制大出血。2保持呼吸道通暢：為病人松解領(lǐng)扣等，解除氣道壓迫；使頭部仰伸， 去除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。早期以鼻導(dǎo)管或面罩給氧， 增加動(dòng)脈血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)，嚴(yán)重呼吸困難者，可作氣管 插管或氣管切開(kāi)，予以呼吸機(jī)人工輔助呼吸。3 取休克體位：頭和軀干抬高20%-30%下肢抬高15%-20%以增加回心 血量。4其他：注意保暖，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等。

13、2. 補(bǔ)充血容量是治療休克最根本和首要措施，原那么是與時(shí)、快速、足量。 輸液種類主要兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液，必要時(shí)進(jìn)展成分輸血或輸入新鮮全血。3. 積極處理原發(fā)病由外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理原發(fā)病變。4. 糾正酸堿平衡失調(diào)處理酸中毒的根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)或適量地給予堿性藥物。5. 應(yīng)用血管活性藥物輔助擴(kuò)容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血 壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等臟器官的組織灌注。6. 改善微循環(huán) 休克開(kāi)展到 DIC階段，需應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為 1.0mg/kg，每6小時(shí)一次，纖維蛋

14、白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)，可使用抗纖溶藥。7. 控制感染包括處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥。原發(fā)感染灶的存在是引起 休克的主要原因，贏盡早處理才能徹底糾正休克和穩(wěn)固療效。8. 應(yīng)用皮質(zhì)類固醇對(duì)于嚴(yán)重休克和感染性休克的病人可使用皮質(zhì)類固醇治療?！咀o(hù)理評(píng)估】1. 安康史的相關(guān)因素了解休克的各種原因，如有無(wú)腹痛和發(fā)熱，有無(wú)嚴(yán)重?zé)齻p傷或感染等引起的大量失血或失液，病人受傷或發(fā)病后 的救治情況。2. 身體評(píng)估(1) 全身a. 意識(shí)和表情：病人有無(wú)呈興奮或煩躁不安狀態(tài)，有無(wú)表情冷淡，意 識(shí)模糊、反響遲鈍，甚至昏迷，對(duì)刺激有無(wú)反響。b. 生命體征：1.血壓：病人的血壓和脈壓是否正常。2.脈搏：休克早起的脈率增快，

15、加重時(shí)脈細(xì)弱。3.呼吸：呼吸次數(shù)和節(jié)律，有無(wú)呼 吸急促、變淺、不規(guī)那么；呼吸增至 30次每分或8次每分以下表示 病情危重。4.體溫：病人體溫是否偏低或高熱。多數(shù)病人體溫偏低， 感染性休克病人有咼熱。c. 皮膚色澤和溫度：病人皮膚和口唇粘膜有無(wú)蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀、 四肢濕冷或枯燥潮紅、手足溫暖。補(bǔ)充血容量后四肢有無(wú)轉(zhuǎn)暖、皮 膚變枯燥。d. 尿量：是反響腎血流灌注情況的重要指標(biāo)之一，假設(shè)病人尿量少于 25ml/h，說(shuō)明血容量缺乏。尿量大于 30ml/h時(shí)，表示休克有改善。(2) 局部：有無(wú)骨骼、肌和皮膚、軟組織的損傷，有無(wú)局部出血與出血 量。(3) 輔助檢查 了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查與血流動(dòng)力學(xué)檢

16、測(cè)的結(jié)果，以 助判斷病情和制定護(hù)理方案。4. 心理和社會(huì)支持狀況 休克病人起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之搶 救過(guò)程使用的監(jiān)護(hù)儀器較多，易使病人和家屬產(chǎn)生病情危重與面臨死亡的 感受，出現(xiàn)焦慮和恐懼，護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人與家屬的情緒變化、心理承受能 力等。【常見(jiàn)護(hù)理診斷與問(wèn)題】1. 體液缺乏與大量失血、失液有關(guān)2. 氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)3. 體溫異常與感染、組織灌注缺乏有關(guān)4. 有感染的危險(xiǎn) 與免疫力低下、抵抗力下降、侵入性治療有關(guān)5. 有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。【護(hù)理措施】1. 迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。1建立靜脈通

17、路：迅速建立兩條以上靜脈通路，大量快速補(bǔ)液除心 源性休克外2合理補(bǔ)液：根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓調(diào)整輸液量和速 度。假設(shè)血壓和中心靜脈壓均低時(shí)，提示血容量嚴(yán)重缺乏，應(yīng)予快 速大量補(bǔ)液；假設(shè)血壓降低而中心靜脈壓升高，提示病人有心功能 不全或血容量超負(fù)荷，應(yīng)減慢速度，限制補(bǔ)液量，以防肺水腫與心 功能衰竭。3 觀察病情變化：定時(shí)檢查脈搏、呼吸、血壓變化，并觀察病人意識(shí)、 面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度與尿量變化。病人意識(shí)可反響腦組 織灌注情況，假設(shè)病人由煩躁轉(zhuǎn)為平靜，冷淡遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如， 提示病情好轉(zhuǎn)。皮膚色澤、溫度可反響體表灌流情況，假設(shè)病人唇 色紅潤(rùn)、肢體轉(zhuǎn)暖，那么表示休克好轉(zhuǎn)。4準(zhǔn)確記

18、錄出入量：輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重：留置尿管，并測(cè)定每小時(shí)尿量與尿比重。 尿量可反響腎灌流情況，是反響組織灌流情況最正確的定量指標(biāo)， 假設(shè)病人尿量大于30毫升每小時(shí)，提示休克好轉(zhuǎn)，尿比重還可幫 助鑒別少尿的原因是血容量缺乏還是腎衰竭，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有 重要意義。2. 改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換1 取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，頭和軀干抬高 20-30度，下 肢抬高15-20度，以利于膈肌下移促進(jìn)肺擴(kuò)，并可增加肢體回心血 量，改善重要臟器官的血供。2使用抗休克褲：休

19、克糾正后，為防止氣囊放氣過(guò)快引起低血壓，應(yīng) 由腹部開(kāi)場(chǎng)緩慢放氣。3用藥護(hù)理a. 濃度和速度：使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從低濃度、慢速度開(kāi)場(chǎng)，并用心 電監(jiān)護(hù)儀每5-10分鐘測(cè)血壓一次，血壓平穩(wěn)后沒(méi) 15-30分鐘測(cè)一次。b. 監(jiān)測(cè)：根據(jù)血壓測(cè)定值調(diào)整藥物濃度和滴數(shù)，以防血壓驟升或驟降引 起不良后果。c. 嚴(yán)防藥液外滲：假設(shè)發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換滴注部位， 并用0.25%普魯卡因封閉穿刺處，以免發(fā)生皮下組織壞死。d. 藥物的停止使用：血壓平穩(wěn)后，應(yīng)逐漸降低藥物濃度、減慢速度后撤 除，以防突然停藥引起不良反響。e. 其他：對(duì)于有心功能不全者，遵醫(yī)囑給予蘭等增強(qiáng)心肌功能的藥物， 用藥過(guò)程中，注意

20、觀察病人心率變化與藥物副作用。4維持有效的氣體交換a. 改善缺氧狀況：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%-50%氧流量為6-8L/min， 以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)或氣 管插管，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。b. 監(jiān)測(cè)呼吸功能：密切監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度與面唇色澤變化， 冬天監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度與呼吸功能。c. 防止誤吸、窒息：對(duì)昏迷病人，應(yīng)將頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以防 舌后墜或嘔吐物、氣道分泌物等誤吸引起窒息。有分泌物與嘔吐物應(yīng) 與時(shí)去除。d. 維持呼吸道通暢：在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人定時(shí)做深呼吸、協(xié) 助拍背并鼓勵(lì)其有效咳嗽、排痰；對(duì)氣管插管與氣管切開(kāi)者應(yīng)與時(shí)吸 痰，定時(shí)觀察病人的呼吸音變化，假設(shè)發(fā)現(xiàn)肺部濕羅音或喉頭痰鳴時(shí)， 應(yīng)與時(shí)去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，協(xié)助病人定時(shí)作雙上肢 運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺擴(kuò)，改善缺氧狀況。3. 觀察和防治感染 休克時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，病人免疫功能下降，抵 抗力減弱，容易發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)注意預(yù)防。嚴(yán)重感染病人應(yīng)與時(shí)給 予控制感染。a. 嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原那么執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。b. 按醫(yī)囑嚴(yán)格使用抗菌藥物。c. 防止誤吸：對(duì)于神志清楚或昏迷病人，