醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

1、桓臺縣人民醫(yī)院 醫(yī)保工作會議 2015.10.10目錄01醫(yī)?；颊叱鲈毫鞒?610現(xiàn)階段影響我院總控費(fèi)用的因素及采取措施醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例醫(yī)保患者入院流程03城鄉(xiāng)居民大病報(bào)銷02蛋白及丙球的使用07醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式08目前我院存在的實(shí)際情況09外傷審批0405醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度原 城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度原 新型農(nóng)村合作 醫(yī)療制度醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度單位人員個體人員城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍個體經(jīng)濟(jì)組織失業(yè)人員企業(yè)機(jī)關(guān)事業(yè)自由職業(yè)者醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀一、報(bào)銷比例城鎮(zhèn)職工 住院費(fèi)用 報(bào)銷比例在職退休起付線（元）（第二次

2、減半，第三次取消）5005000-1萬元（含1萬元）78%89%1-5萬元（含5萬元）85%92.5%5-7萬元（含7萬元）90%95%7-9萬元（含9萬元）90%90%9-42萬元（含42萬元）90%90%年度內(nèi)最高支付限額（萬元）4242注：以下所指報(bào)銷比例為注：以下所指報(bào)銷比例為 二級醫(yī)院報(bào)銷比例。二級醫(yī)院報(bào)銷比例。人員類別醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀一、報(bào)銷比例城鄉(xiāng)居民 人員類別 報(bào)銷比例住院費(fèi)用一類繳費(fèi) （220元）二類繳費(fèi)（150元）學(xué)生及兒童起付線（元）（第二次減半，第三次取消）3005001000-20萬元70%65%70%年度內(nèi)最高支付限額（萬元）202020注：以下所指報(bào)銷比例為注：以

3、下所指報(bào)銷比例為 二級醫(yī)院報(bào)銷比例。二級醫(yī)院報(bào)銷比例。醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀二、城鄉(xiāng)居民大病報(bào)銷KEY WORD自2015年1月1日起城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（基本統(tǒng)籌報(bào)銷后自負(fù)部分+起付線）一個醫(yī)療年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償1.2萬元（含）10萬元 給予50%的補(bǔ)償10 萬元（含）20萬元 給予60%的補(bǔ)償 20 萬元以上（含） 給予65%的補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀二、城鄉(xiāng)居民大病報(bào)銷舉例城鄉(xiāng)居民報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)55109.64，本次審核后金額為49619.53，則基本統(tǒng)籌報(bào)銷金額為49619.53*70%=34733.67大病報(bào)銷（該病人為本年

4、度首次住院） (49619.53-34733.67+300)-1200050%=1592.93實(shí)際報(bào)銷金額為：34733.67+1592.93=36326.60 病人徐某2015年4月17日至2015年5月20日在我院神經(jīng)外科住院，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用55109.64元該病人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一檔, 即按70%的報(bào)銷比例。 65%-70%醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀三、醫(yī)保患者入院流程關(guān)鍵字住院證身份證關(guān)鍵字3日內(nèi)身份證復(fù)印件醫(yī)?？P(guān)鍵字“醫(yī)?；颊摺闭?身份證復(fù)印件 持住院證、病人身份證 到住院處辦理住院登記 3日內(nèi)持病人身份證復(fù)印件、 社?？ǖ阶≡禾庌k理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)(外傷、生育患者除外)。 聯(lián)網(wǎng)后將蓋有“醫(yī)?；?/p>

5、者” 字樣的身份證復(fù)印件交到護(hù)士站并留存病歷中 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀四、外傷審批外傷登記表住院處將所交材料以圖片形式上傳到醫(yī)保處確認(rèn)后即可進(jìn)行報(bào)銷住院處聯(lián)網(wǎng)窗口醫(yī)保外傷病人持住院證、病人身份證到住院處辦理住院手續(xù)后領(lǐng)取外傷性疾病登記表由主治醫(yī)師據(jù)實(shí)填寫科主任核實(shí)后簽字確認(rèn)病人3日內(nèi)將登記表門診病歷復(fù)印件身份證復(fù)印件社?？ㄒ徊⒔坏阶≡禾幝?lián)網(wǎng)窗口進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記門診病歷復(fù)印件身份證復(fù)印件社保卡住院證病人身份證醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀四、外傷審批時(shí)間地點(diǎn)原因救治經(jīng)過入院方式主治醫(yī)師在填寫外傷登記表時(shí)，應(yīng)詳細(xì)如實(shí)填寫外傷發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因及救治經(jīng)過、入院方式。醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀四、外傷審批“因外傷”“不慎”“被東西絆

6、倒”“從高處跌落”不合格書寫：2小時(shí)前被東西絆倒合格書寫：2小時(shí)前在“做什么事情時(shí)”被“什么東西”絆倒在門、急診病歷中，對外傷原因要實(shí)事求是作明確記錄，不得使用“因外傷”、“不慎”、“被東西絆倒”及“從高處跌落”等含糊記錄。醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀五、生育審批生育審批表住院處將所交材料以圖片形式上傳到醫(yī)保處確認(rèn)后即可進(jìn)行報(bào)銷住院處聯(lián)網(wǎng)窗口生育病人持住院證、病人身份證到住院處辦理住院手續(xù)領(lǐng)取生育審批表自行填寫3日內(nèi)將審批表身份證復(fù)印件準(zhǔn)生證復(fù)印件診斷證明社?？ㄒ徊⒔坏阶≡禾幝?lián)網(wǎng)窗口進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記身份證復(fù)印件準(zhǔn)生證復(fù)印件社?？ㄗ≡鹤C病人身份證診斷證明醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀五、生育審批事業(yè)單位工作人員個體城鄉(xiāng)居民符

7、合生育審批人員：企業(yè)工作人員報(bào)生育保險(xiǎn)女方為城鄉(xiāng)居民，同時(shí)男方有生育保險(xiǎn)，可以二選其一有關(guān)生育保險(xiǎn)：可到戶口所在地村委/計(jì)生辦開據(jù)生育證明符合生育條件但無準(zhǔn)生證的：注意事項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀六、醫(yī)?；颊叱鲈毫鞒趟蓄A(yù)交金收據(jù)社?？ㄞk理出院結(jié)算住院處結(jié)算窗口已聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)?；颊叱炙蓄A(yù)交金單據(jù)、社?？ǖ阶≡禾幗Y(jié)算窗口，辦理出院結(jié)算。注：注：2015年年7月月1日起，日起，所有醫(yī)保病人必須用所有醫(yī)保病人必須用社?？?lián)網(wǎng)、結(jié)算社?？?lián)網(wǎng)、結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀七、蛋白及丙球的使用標(biāo)準(zhǔn)二報(bào)銷材料二報(bào)銷材料一標(biāo)準(zhǔn)一報(bào)銷材料三血漿白蛋白25g/l并伴有低蛋白血癥臨床表現(xiàn)急性顱腦損傷引起顱內(nèi)壓升高72小時(shí)內(nèi)使用的病

8、歷復(fù)印件（白蛋白化驗(yàn)單） 明細(xì)診斷證明血漿白蛋白住院聯(lián)網(wǎng)程序中不予報(bào)銷，需經(jīng)醫(yī)保處審核后手工報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀七、蛋白及丙球的使用人免疫球蛋白（丙球）住院聯(lián)網(wǎng)程序中不予報(bào)銷需經(jīng)審批符合政策后給予手工報(bào)銷具體標(biāo)準(zhǔn)為：限兒童重癥病毒感染醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 1 . 總額控制結(jié)算總控費(fèi)用目前是全國推廣使用的結(jié)算方式采取以收定支收支平衡略有結(jié)余的原則 總控費(fèi)用等于住院醫(yī)保病人總費(fèi)用減去 單病種結(jié)算費(fèi)用減去 據(jù)實(shí)結(jié)算費(fèi)用減去 惡性腫瘤結(jié)算費(fèi)用對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是以定點(diǎn)醫(yī)院歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)（一般為兩年）和醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ)進(jìn)行指標(biāo)的測算 01報(bào)銷比例02次均費(fèi)用03人頭人次比需要注意的指標(biāo)逐年

9、上升的趨勢住院總費(fèi)用除以本期住院總?cè)舜伪酒谧≡嚎側(cè)舜纬宰≡嚎側(cè)藬?shù)增減要合理醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 1 . 總額控制結(jié)算血液透析（腎透析）、乳腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)，此類病人在出院時(shí)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算單病種結(jié)算是指以單個病種或治療方式為核算單位的醫(yī)保結(jié)算管理方式， 目前我院實(shí)行的經(jīng)醫(yī)保付費(fèi)的單病種有：不占用總控指標(biāo)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 2 . 單病種結(jié)算項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式單病種結(jié)算項(xiàng)目表單病種項(xiàng)目定額城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民一檔城鄉(xiāng)居民二檔個人負(fù)擔(dān)醫(yī)保負(fù)擔(dān)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)保負(fù)擔(dān)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)保負(fù)擔(dān)乳腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)6500 1000 5500 2500 4000 2825

10、3675血液透析52010510130390155365簡單說就是醫(yī)院給病人報(bào)銷多少錢醫(yī)保給醫(yī)院多少錢符合據(jù)實(shí)結(jié)算范圍的費(fèi)用不占用總控指標(biāo)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 3 . 規(guī)定病種結(jié)算項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算種類較多，有12種算醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 3 . 規(guī)定病種結(jié)算的12種項(xiàng)目冠狀動脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)心臟永久起搏器安裝術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)心臟瓣膜置換術(shù)人工全髖（半髖）關(guān)節(jié)置換術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)開顱手術(shù)血管支架植入術(shù)膽道支架植入術(shù)食管支架植入術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 3 、 規(guī)定病種結(jié)算項(xiàng)目高 值 耗 材 的 使 用 要 求：定

11、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟(jì)承受能力在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下選擇使用價(jià)格適中的醫(yī)用材料 要充分尊重參保人知情權(quán)充分告知高值醫(yī)用材料的價(jià)格、性能及其他事項(xiàng)使用高值醫(yī)用材料必須經(jīng)參保人本人、監(jiān)護(hù)人或家屬知情同意后方可使用否則費(fèi)用將由醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式高值耗材限價(jià)表（部分）序號序號項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱計(jì)價(jià)計(jì)價(jià)單位單位最高支付額（元）最高支付額（元）1人工晶體只10002食道支架只30003人工心臟瓣膜片100004心臟起搏器只23000500005顱骨修補(bǔ)材料塊100006冠狀動脈支架根150007射頻消融大頭導(dǎo)管根100008化療泵套3009疝氣補(bǔ)片片100010

12、吻合器只300011支氣管閉合器只200012脊柱創(chuàng)傷系統(tǒng)(脊柱內(nèi)固定系統(tǒng))套1000013人工全髖關(guān)節(jié)套2000014人工半髖關(guān)節(jié)（人工股骨頭）套1200015人工膝關(guān)節(jié)套1800016骨水泥包50017髕骨爪只1200醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，吻合器的最高支付額為3000元，也就是說，只有3000元納入報(bào)銷則此病人使用的吻合器納入最后報(bào)銷金額為：300080%78%=1872元病人負(fù)擔(dān)：5000-1872=3128元例：假如一名在職職工住院期間使用了一個吻合器我院收費(fèi)5000元高值耗材報(bào)銷：最高支付限額80%報(bào)銷比例高值耗材限價(jià)舉例惡性腫瘤結(jié)算定額也因醫(yī)院級別而不同二

13、級醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)為12000元不占用總控指標(biāo)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 4 、 惡性腫瘤結(jié)算項(xiàng)目惡性腫瘤治療是指對明確病理診斷為惡性腫瘤的病人實(shí)施手術(shù)或化療、放療治療方式的總稱符合上述治療方式的納入惡性腫瘤結(jié)算范圍但是假如一惡性腫瘤病人不因惡性腫瘤治療住院則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于惡性腫瘤結(jié)算范圍全年實(shí)際平均費(fèi)用（全年惡性腫瘤總費(fèi)用/全年總?cè)舜危┰谝?guī)定定額以內(nèi)的，醫(yī)院平時(shí)扣除費(fèi)用全部返還 定額標(biāo)準(zhǔn)的120%實(shí)際平均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保負(fù)擔(dān)70%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)30% 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 4 、 惡性腫瘤結(jié)算項(xiàng)目定額標(biāo)準(zhǔn)的150%實(shí)際平均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的120% 醫(yī)保負(fù)擔(dān)30%，醫(yī)

14、院負(fù)擔(dān)70% 實(shí)際平均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的150% 全部由醫(yī)院承擔(dān)清算政策：市、縣離休人員每人每年的定額指標(biāo)為29981元現(xiàn)簽約我院的有166名縣離休人員和13名市離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 5. 離休人員費(fèi)用結(jié)算截止2015年2季度底已超支約150萬元 超支部分將由醫(yī)院負(fù)擔(dān)25%截止到2015年6月底職工實(shí)際人數(shù)為277人超約41萬分析原因：職工人數(shù)少，每次住院花費(fèi)的費(fèi)用較高，較難攤低平均費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀九、目前為止，我院存在的實(shí)際情況1 、惡性腫瘤病人費(fèi)用惡性腫瘤病人截止到2015年6月底居民實(shí)際人數(shù)為716人總計(jì)未超分析原因：居民人數(shù)多，且花費(fèi)費(fèi)用較低，平均費(fèi)用較易攤低

15、經(jīng)過各科室的努力，情況大有好轉(zhuǎn)7-9月份余200000但仍超支210000 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀九、目前為止，我院存在的實(shí)際情況1 、惡性腫瘤病人費(fèi)用本年度還余3個月，如果各科室繼續(xù)控制好費(fèi)用，我們就可以把超支數(shù)彌補(bǔ)回來醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀九、目前為止，我院存在的實(shí)際情況2 、我院的總控費(fèi)用市醫(yī)保處自2008年對職工的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行費(fèi)用總控，有滾動結(jié)余，但是結(jié)余數(shù)越來越少 自2015年對居民的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行費(fèi)用總控，居民基金從新農(nóng)合整合開始就是負(fù)結(jié)余 職工和居民使用各自的總控指標(biāo)，不能混用醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀九、目前為止，我院存在的實(shí)際情況2 、我院的總控費(fèi)用2015年，市醫(yī)保處給我院分配的總控指標(biāo)：職工總控為4010萬，每月為334萬元；居民總控為10710萬，每月為892.5萬元截止到2015年8月底，職工：扣189萬； 居民：扣403萬010203醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀十、現(xiàn)階段影響我院總控費(fèi)用的因素及采取的措施： 1. 自費(fèi)藥品的使用：顯而易見，影響了報(bào)銷比例2. 高值耗材的使用： 使用高值耗材數(shù)量多，價(jià)格高， 既加重了病人負(fù)擔(dān)，降低了報(bào)銷比例， 又增加了次均費(fèi)用。 3