歷年高頻大題

1、水腫1. 病人雙下肢水腫，有支氣管炎，肺氣腫，判斷哪一型水腫，特點(diǎn)，如何鑒別07全英3、病案分析：男性，64歲，慢性支氣管炎、肺氣腫10年，近期出現(xiàn)雙下肢水腫。07本科分析：（1）該患者出現(xiàn)水腫最可能的原因，并寫出此患者水腫的特點(diǎn)。（2）應(yīng)與哪些水腫鑒別？請(qǐng)分別寫出鑒別要點(diǎn)。07本科 右心衰竭所致的心源性水腫4一個(gè)病例，大概是一個(gè)35歲的病人雙下肢和顏面水腫半個(gè)月，然后就診，體查：頸靜脈回流征（-），肝觸診（-），顏面水腫，雙下肢水腫，呈凹陷性。心界無增大，各瓣膜聽診去無雜音，移動(dòng)性濁音（+）051。腎源性水腫與心源性水腫的鑒別06本科問題：1。該病人初步診斷是哪種類型的水腫?腎源性水腫2.

2、水腫按病因臨床上分哪幾類？ 3。該病人的水腫應(yīng)該與哪些情況鑒別，如何鑒別：由于體查中頸靜脈回流征（），肝觸診（），所以排除了肝源性水腫的可能，故只需要和心源性水腫相鑒別。4、常見的神經(jīng)淺反射，和臨床診斷意義。答案：右心衰竭所致的心源性水腫：水腫的特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位，伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)，如頸靜脈怒張，肝大，靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸水，腹水等。肝源性水腫的特點(diǎn)：肝源性水腫以腹水為突出的表現(xiàn)。其特點(diǎn)為：常腹腔內(nèi)先出現(xiàn)積水，進(jìn)而阻礙下肢靜脈回流引起下肢水腫，但頭面部和上肢常無水腫。患者常同時(shí)伴有脾大，腹壁靜脈怒張和食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓的表現(xiàn)，以及黃疸，肝掌，蜘蛛痣和肝功能指標(biāo)異

3、常。腎源性水腫：初為晨起眼瞼和顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。腎病綜合癥時(shí)常出現(xiàn)中度或重度水腫，凹陷性明顯，可伴有胸腹水?；颊叱Ｓ心驒z異常，高血壓和腎功能損害等。水腫發(fā)生的機(jī)制： 1.充血性心力衰竭、急性腎炎、腎衰竭、大量輸液超過了腎臟的排泄能力時(shí)血管內(nèi)液體容量增加，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高，或血栓形成、血栓性靜脈炎使局部靜脈回流受阻，靜脈壓升高導(dǎo)致水腫。 2.各種原因引起的低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，是導(dǎo)致水腫的另一原因。如營養(yǎng)不良、肝臟疾病、大量蛋白尿，嚴(yán)重腹瀉或高分解代謝狀態(tài)。 3.毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加也可出現(xiàn)水腫。常見于細(xì)菌、理化、過敏反應(yīng)或免疫損傷等，如局部炎癥和急

4、性腎小球腎炎。 4.淋巴回流受阻可引起淋巴性水腫，如絲蟲病。水腫的分類n 1全身性水腫 n (1)心源性水腫：主要是右心衰竭。 (2)腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病。 (3)肝源性水腫：見于失代償期肝硬化。 n (4)營養(yǎng)不良性水腫：見于慢性消耗疾病。 n (5)其他：如粘液性水腫（非凹陷性水腫）、經(jīng)前期緊張綜合征、藥物性水腫、特發(fā)性水腫（幾乎只發(fā)生與婦女）， 妊娠高血壓綜合癥等等。 n 局部性水腫: 由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。如局部炎癥、肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎、上或下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病所致橡皮腫、創(chuàng)傷或過敏等。 補(bǔ)充注明：水腫合并肝腫大者為心源性、肝源

5、性   同時(shí)有頸靜脈怒張者則為心源性；水腫伴重度蛋白尿則常為腎原性而輕度蛋白尿也可見于心源性；水腫伴呼吸困難與發(fā)紺常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致；水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于特發(fā)性水腫?？┭c嘔血3、病例男，56歲，2小時(shí)前突發(fā)惡心、嘔吐，嘔吐鮮血500毫升08本科07本碩06本碩 1）有可能患什么病？（至少寫3個(gè)） 2）若出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，最可能的診斷是什么？提示肝硬化門脈高壓3）上消化道嘔血量的估計(jì)方法？1）食管胃底靜脈曲張、胃及十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、膽道出血2）肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張、破裂，導(dǎo)致的嘔血。（個(gè)人意見。）補(bǔ)充：嘔血是

6、上消化道疾?。ㄖ窽reitz韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指場、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。引起上消化道出血的原因很多，按照發(fā)病機(jī)制可分為以下5類：1,炎癥性疾患：食管炎、胃及十二指腸潰瘍及急性胃黏膜病變，急性胰腺炎，肝硬化門脈高壓等機(jī)械性疾患：食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂綜合癥及膽道出血血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、血管瘤等贅生物：腫瘤、息肉等全身性疾患：血液病、尿毒癥等嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。因此應(yīng)首先考慮上述三種疾病。每日消化道出血510ml 可糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日出

7、血量50100ml 可出現(xiàn)黑糞 出血量超過400500ml 可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。 中等量失血，達(dá)全身血容量15%左右（800ml) 時(shí), 可出現(xiàn)口渴、心悸冷汗、突然起立時(shí)可出現(xiàn)暈厥、血壓偏低、脈率加快等大量失血達(dá)全身血量的30% 50%（1500 2500ml）時(shí)， 煩躁不安，血壓下降 既可產(chǎn)生休克。2. 鑒別咳血與嘔血07全英05咯 血 嘔 血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫

8、食物殘?jiān)⑽敢悍磻?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰 補(bǔ)充：嘔血的常見病因：1 消化性潰瘍；2 食官靜脈曲張破裂出血； 3 急性胃粘膜出血； 4 胃癌。腹痛，腹瀉，便血4.腹部絞痛三種類型的鑒別要點(diǎn)及其代表疾病。(各寫一個(gè)) 08本科腹部類別疼痛部位其他特點(diǎn)例子腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增加等胃腸痙攣膽絞痛位于右上腹，放射至背與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及或Murphy征陽性膽石癥腎絞痛位于腰部，并從脅腹向下放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及

9、大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，小便含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等泌尿系結(jié)石4、病例男，42歲，中午吃了兩個(gè)油炸蛋，4小時(shí)后腹痛并放射至右肩，右上腹觸診出雞蛋大包塊，Murphy征陽性07本碩06本碩 1）此腹痛的性質(zhì)？ 2）可能患什么??？3）能與哪些腹痛鑒別？鑒別要點(diǎn)？1）腹痛性質(zhì)：牽涉痛 陣發(fā)性絞痛，右上腹，右肩背部2）膽石癥3）腹痛性質(zhì)及其程度胃、十二指腸潰瘍穿孔突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣，燒灼樣痛胃炎、急性胰腺炎中上腹持續(xù)劇痛或陣發(fā)性加劇膽道蛔蟲癥典型劍突下鉆頂樣痛胃腸痙攣陣發(fā)性絞痛，臍周、下腹部。膽石癥陣發(fā)性絞痛，右上腹，右肩背部泌尿系結(jié)石腰部，腹股溝、會(huì)陰部。 腹痛部位中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎

10、右上腹膽囊炎膽石癥 、肝膿腫痛在麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾炎臍周部疼痛小腸疾病左下腹痛結(jié)腸疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、異位妊娠破裂彌漫性或不定腹膜炎、腸梗阻、腫瘤、鉛中毒等。腹痛誘發(fā)和緩解因素急性胰腺炎酗酒、暴飲暴食膽道疾病油膩食物消化性潰瘍進(jìn)食刺激性食物腹痛加重，服堿性藥物疼痛減輕腸粘連腹部手術(shù)史肝、脾破裂腹部外傷急性胃炎、幽門梗阻嘔吐后腹痛緩解結(jié)腸、直腸的病變隨排便、排氣緩解黃疸2.一段資料，女，30歲，自述15歲后常有扁桃腺炎，曾肌注青霉素，有皮疹，后用紅霉素治療有好轉(zhuǎn)。19歲時(shí)因急性闌尾炎至汕頭市中心醫(yī)院切除闌尾，術(shù)中輸血400ml。去年急性腸胃炎，醫(yī)生處方“氧氟沙星”每天三次 每次兩粒，自行服用三

11、天后好轉(zhuǎn)，自行停藥，后無復(fù)發(fā)。1周前皮膚鞏膜黃染，無其他病史。08本科06本碩1）寫出其現(xiàn)病史的病史采集要點(diǎn)2）寫出該患者的既往史。1.確定是否黃疸：應(yīng)與球結(jié)膜下脂肪及胡蘿卜素血癥等鑒別。2.起病情況：急或緩，是否群集發(fā)病、外出旅游、藥物使用、酗酒、家族史等。3.可能的病因及誘因：勞累、生氣、特殊食物、藥物、妊娠、輸血、手術(shù)、外出、酗酒、家族史等4.伴隨癥狀：是否有胃腸道癥狀，皮膚瘙癢，視力障礙，發(fā)熱，腹痛，以及之間的關(guān)系5.持續(xù)時(shí)間與波動(dòng)情況：有利于梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸的區(qū)別。6.診治經(jīng)過：某些特殊檢查結(jié)果、肝功改變及院外診治情況等。7.全身情況：肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝損害的程度成正相關(guān)8.

12、相關(guān)病史：黃疸、寄生蟲感染、肝膽胰病史，家族史、女性的月經(jīng)史。9.發(fā)病后的一般情況4、病案分析：某患者出現(xiàn)黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查如下：TB、CB、UCB均增高，CB/TB為56%，尿膽紅素（+），尿膽原（-）；ALT、AST、ALP、GGT均升高，PT延長，膽固醇明顯增加。請(qǐng)根據(jù)以上實(shí)驗(yàn)室檢查判斷：（1）該患者的黃疸屬于哪種類型黃疸的表現(xiàn)并簡述其依據(jù)。（2）寫出次患者可能出現(xiàn)哪些臨床癥狀。（3）哪些疾病可能出現(xiàn)這種類型的黃疸，請(qǐng)列出疾病的名稱（至少三個(gè)）07本科06本科答案：（1） 膽汁淤積性黃疸依據(jù)：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清結(jié)合膽紅素(CB)增加，尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原及糞膽素減少（不完全阻塞時(shí)）或缺

13、如（完全阻塞時(shí)），血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。（2）臨床表現(xiàn)： 皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚搔癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色變淺灰或呈白陶土色。（3）補(bǔ)充：溶血性黃疸： 1.病史中可提供引起溶血的原因：感染、藥物、輸血、家族史等。 2.一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。 3.急性溶血時(shí)可發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除貧血外尚有脾腫大。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素基本正常。 尿膽原、糞膽素增加，糞色加深。但尿無膽紅素。 急性溶血時(shí)尿中有血紅蛋白排

14、出，隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。 血液檢查除貧血外，尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。 肝細(xì)胞性黃疸：1 臨床表現(xiàn)： 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血中結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增加。尿中結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。疾病高峰期因肝內(nèi)膽汁淤積，尿膽原及糞膽素反而減少。此外，血液檢查有不同程度的肝功能損害。 三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別尿尿1、 尿三杯的實(shí)驗(yàn)如何進(jìn)行？意義？ 07本碩一杯 二杯三杯出血部位 病變部位 初血尿 前尿道 前尿道疾病：炎癥、結(jié)石、狹窄、損傷、腫瘤、息肉、異物 終末血尿 后尿道、前列腺、膀胱三角區(qū) 見于膀胱頸

15、，三角區(qū)或后尿道疾?。貉装Y、結(jié)石 前列腺病變：炎癥、增生、腫瘤膀胱頸部三角區(qū)的炎癥、結(jié)石、腫瘤 全血尿膀胱三角以上，膀胱彌漫性出血 見于上尿路或膀胱疾?。悍翘禺愋愿腥?、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤以及泌尿系鄰近器官疾病 1、 詳述膀胱刺激征的臨床特點(diǎn)并列出有膀胱刺激征表現(xiàn)的疾病名稱（至少三個(gè)）。07本科詳述尿路刺激征，寫出至少三個(gè)有尿路刺激征的病名。06本碩(1) 尿頻（Frequent micturition)：正常白天平均35次，夜尿不超過1次。如果排尿次數(shù)超過正常為尿頻。(2) 尿急(Urgen micturition)：患者一有尿意即需排尿，常有尿失禁。特點(diǎn)：每次尿量少，或僅有尿意而無尿液排出。(3) 尿痛：排尿時(shí)病變部位收到刺激而產(chǎn)生的尿道，恥骨上區(qū)及會(huì)陰部刺痛或灼痛。(4) 尿不盡感：患者排完尿后仍覺未排盡，尿意持續(xù)存在