白喉流行病學個案調(diào)查表樣表_第1頁
白喉流行病學個案調(diào)查表樣表_第2頁
白喉流行病學個案調(diào)查表樣表_第3頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、白喉流行病學個案調(diào)查表樣表國標碼口口口口口口病例編碼口口口口1. 病例基本情況1.1病人姓名：1.2病人性別 （1）男 （2）女口1.3出生日期：年月日1. 4 發(fā)病日期：年月日1.5家長姓名：1.6病例戶口類型（ 1）本縣（區(qū)）（2）本?。ㄊ?/ 自治區(qū)） （3）外省口1.7病例戶口所在地：省縣1.8現(xiàn)家庭住址：省縣鄉(xiāng)村1.9病例就診醫(yī)院（ 1）省級 （2）市級 （3）縣級 （ 4）鄉(xiāng)級 （5）村級 （6）未就診口1.10 病例報告單位：1.11 病例報告日期：年月日2. 臨床癥狀和體征2.1發(fā)熱（1）有 體溫 （2）無（3）不清楚口2.2咽痛（1）有 （2）無 （3）不清楚口2.3聲嘶（1

2、）有 （2）無 （3）不清楚口2.4鼻咽部有不易剝落的灰白色假膜（1）有 （ 2）無 （ 3）不清楚口2.5臨床類型 （1）咽白喉 （2）鼻白喉 （3）喉白喉 （ 4）帶菌者（5）并發(fā)癥（名稱）：（6）其他：口2.6轉歸（1）痊愈 （ 2）好轉 （3）未好轉 （4）惡化 （ 5）死亡（6）留有后遺癥（名稱）：口2.7如死亡，死亡日期：年月日3. 實驗室資料3.1病人咽拭子采集（1）是 （ 2）否口3.2采集日期：年月日3.3病人血標本采集（1）是 （ 2）否口3.4標本白喉桿菌培養(yǎng)（1）陽性 （2）陰性口3.5 血清白喉抗體（l ）4倍以上增長（ 2）陰性口4. 流行病學資料（調(diào)查生病前 7天

3、內(nèi)情況）4.1當?shù)赜袩o同樣病例發(fā)生（1）有（ 2）無口4.2與同樣病例有無接觸（1）有（ 2）無口4.3如有接觸，接觸方式（ 1）同住 （2）陪護 （3）同校 （ 4）同班級 （5）其他口4.4樣的病人（1）有（ 2）無（3）不詳口4.5如家庭內(nèi)有同樣的病人，填下表患者姓名性別年齡與患者關系發(fā)病情況4.6百白破聯(lián)合疫苗接種史（1）接種次 （2）不詳口4.7最后一次接種時間：年月日4.8接種依據(jù)（1）接種卡 （2）接種證 （3）詢問口4.9 發(fā)病前 2天或病后去過何地（1）學校 （ 2）幼兒園（3）串門（4）公共場所（5）其他口4.10病人隔離（1）是（2）否口4.11如隔離，隔離地點（1）醫(yī)院 （2）在家 （3）其他：口4.12隔離開始時間：年月日4.13隔離結束時間：年月日4.14患者密切接觸者的人數(shù)人4.15根據(jù)密切接觸者的情況填下表患者姓名

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論