治療充血性心力衰竭的藥物課件

1、充血性心力衰竭病理生理學(xué)特點（熟悉）治療充血性心力衰竭的藥物（掌握） 充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）又稱慢性心功能不全，是一種多病因、多癥狀的的慢性綜合征。是指在充分靜脈回流的前提下，心排除量絕對或相對減少，不能滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以組織血液灌注不足及體循環(huán)淤血和或肺循環(huán)淤血為主要特征。隨著心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率的增高及人口老齡化，CHF發(fā)病逐漸增多，致殘率和病死率都較高，藥物治療是CHF的主要治療手段。CHF的病理生理學(xué)特點一、 CHF時心肌功能及結(jié)構(gòu)的變化二、 CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化三、 CHF時心肌腎上腺素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的

2、變化第一課件網(wǎng) 心功障礙 （ 收縮功能，舒張功能） 輸出量 血管收縮 神經(jīng)激素 心肌1受體 （RAA，CA）阻抗 心收縮力順應(yīng)性 水鈉潴留 順應(yīng)性后負(fù)荷 血容量 心肌肥大、重構(gòu) 血管肥厚、重構(gòu) 靜脈淤血 回心血量前負(fù)荷 治療CHF的藥物的分類1、強(qiáng)心苷類藥 地高辛、洋地黃等2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥ACEI：卡托普利等AT1受體拮抗藥：氯沙坦等醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯3、利尿藥：噻嗪類、呋塞米4、受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛5、其他治療、其他治療CHF的藥物的藥物擴(kuò)血管藥：硝普鈉、肼屈嗪、哌唑嗪鈣通道阻滯藥：氨氯地平非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)等 強(qiáng)心苷類

3、強(qiáng)心苷（cardiac glycopsides）是一類具有強(qiáng)心作用的苷類化合物。常用的有地高辛（digoxin），其他尚有洋地黃毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K，臨床用于治療心力衰竭和某些心律失常。【體內(nèi)過程】1、洋地黃毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2達(dá)達(dá)57天，天，屬長效制劑，大多經(jīng)肝代謝后經(jīng)腎排出，小部分具肝腸循環(huán)。2、中效制劑地高辛口服生物利用度個體差異大，臨床應(yīng)注意調(diào)整劑量，T1/23336小時，大部分經(jīng)腎排泄。3、短效制劑毛花苷丙和毒毛花苷K口服吸收少，需靜脈給藥。【藥理作用及機(jī)制】一、對心臟的作用1、正性肌力作用：強(qiáng)心苷對心臟具有高度選擇性，能顯著增加衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，解除心

4、衰的癥狀。特點：加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷，舒張期相對延長。 加強(qiáng)衰竭心肌收縮力的同時，不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量降低。 降低舒張期壓力與容積，增加心輸出量 機(jī)制：強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的受體Na-K-ATP酶結(jié)合并抑制其活性，導(dǎo)致鈉泵失靈，使細(xì)胞內(nèi)Ca2增加。治療量強(qiáng)心苷抑制Na-K-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na量增加，而K減少，胞內(nèi)Na增多后通過Na- Ca2雙向交換機(jī)制使Na內(nèi)流 Ca2外流，或使Ca2 內(nèi)流 Na外流 ，最終使細(xì)胞內(nèi)Na Ca2 ，肌漿網(wǎng)攝取Ca2增加， “以鈣釋鈣”。2、減慢心率作用（負(fù)性頻率，、減慢心率作用（負(fù)性頻率，negative chronotropic

5、 action） 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷心輸出量心輸出量 反射性興奮迷走神經(jīng)反射性興奮迷走神經(jīng) 增加心肌對迷走神經(jīng)敏感性增加心肌對迷走神經(jīng)敏感性 （阿托品對抗）（阿托品對抗） 心率心率3、對傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響 強(qiáng)心苷興奮迷走神經(jīng) 心房細(xì)胞 K 外流 心肌細(xì)胞靜息電位心肌細(xì)胞靜息電位 0相除極速率相除極速率 心房傳導(dǎo)加快心房傳導(dǎo)加快 復(fù)極加速 APD ERP竇房結(jié)細(xì)胞 K 外流治療房撲時轉(zhuǎn)治療房撲時轉(zhuǎn)為房顫的基礎(chǔ)為房顫的基礎(chǔ)竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo) 房室結(jié)細(xì)胞浦肯野細(xì)胞抑制Na-K-ATP酶 K最大舒張電位 自律性為強(qiáng)心苷中毒時室為強(qiáng)心苷中毒時室性心動過速或室顫性心動過速或室顫

6、的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌的作用二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌的作用中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐；嘔吐；可興奮交感神經(jīng)中樞，引起快速性心律失常?？膳d奮交感神經(jīng)中樞，引起快速性心律失常。其減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)與興奮腦干副交感神經(jīng)中樞有關(guān)其減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)與興奮腦干副交感神經(jīng)中樞有關(guān)能降低能降低CHF患者血漿腎素活性，對過度激活患者血漿腎素活性，對過度激活RAAS系統(tǒng)產(chǎn)生系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。抑制作用。（三）利尿作用（三）利尿作用強(qiáng)心苷對心功能不全著有明顯利尿作用。強(qiáng)心苷對心功能不全著有明顯利尿作用。改善心功能改善心功能

7、腎血流量及腎小球濾過腎血流量及腎小球濾過抑制腎小管抑制腎小管Na-K-ATP酶酶 Na重吸收重吸收（四）對血管的作用（四）對血管的作用強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，此作用與強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，此作用與交感神經(jīng)系統(tǒng)及心排血量的變化無關(guān)。但交感神經(jīng)系統(tǒng)及心排血量的變化無關(guān)。但CHF患者用藥后，患者用藥后，因交感活性降低，故外周阻力下降，心排血量及組織灌流增因交感活性降低，故外周阻力下降，心排血量及組織灌流增加，動脈壓不變或略升。加，動脈壓不變或略升。【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】治療慢性心功能不全：對多種治療慢性心功能不全：對多種CHF均有療效均有療效對伴有心房纖顫

8、或心室率快者對伴有心房纖顫或心室率快者療效最佳療效最佳。對瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病（高度二尖瓣狹窄除外）、冠狀對瓣膜病、風(fēng)濕性心臟?。ǜ叨榷獍戟M窄除外）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病所致動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病所致CHF療效較好療效較好。對有機(jī)械性阻塞和有能量代謝障礙對有機(jī)械性阻塞和有能量代謝障礙CHF及肺源性心臟病、及肺源性心臟病、活動性心肌炎或嚴(yán)重心肌損傷活動性心肌炎或嚴(yán)重心肌損傷療效較差療效較差。治療某些心律失常治療某些心律失常心房纖顫：心房纖顫的主要危害是心房過多沖動下傳心室，心房纖顫：心房纖顫的主要危害是心房過多沖動下傳心室，引起心室率過快，導(dǎo)致循環(huán)障礙。引起心

9、室率過快，導(dǎo)致循環(huán)障礙。 強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率，增加心排血量。但對多數(shù)患者并不房室傳導(dǎo)，減慢心室率，增加心排血量。但對多數(shù)患者并不能終止心房纖顫能終止心房纖顫。 心房撲動：強(qiáng)心苷是治療心房撲動最常用的藥物心房撲動：強(qiáng)心苷是治療心房撲動最常用的藥物心房撲動的沖動較強(qiáng)而規(guī)則，更易于傳入心室，故心室率快心房撲動的沖動較強(qiáng)而規(guī)則，更易于傳入心室，故心室率快且難控制。強(qiáng)心苷可不均一縮短心房的且難控制。強(qiáng)心苷可不均一縮短心房的ERP，使撲動變?yōu)轭?，使撲動變?yōu)轭潉印?。陣發(fā)性室上性心動過速：強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)，降

10、低心陣發(fā)性室上性心動過速：強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)，降低心房的興奮性而治療陣發(fā)性室上性心動過速。房的興奮性而治療陣發(fā)性室上性心動過速?！静涣挤磻?yīng)及防治】【不良反應(yīng)及防治】 強(qiáng)心苷的安全范圍小，且生物利用度及對強(qiáng)心苷敏感性的個強(qiáng)心苷的安全范圍小，且生物利用度及對強(qiáng)心苷敏感性的個體差異大，故易發(fā)生毒性反應(yīng)。體差異大，故易發(fā)生毒性反應(yīng)。心臟反應(yīng)：心臟反應(yīng)：為強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險的不良反應(yīng)為強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險的不良反應(yīng)常見表現(xiàn)常見表現(xiàn)1、快速性心律失常：最多見及最早見的是室性早搏。、快速性心律失常：最多見及最早見的是室性早搏。機(jī)制：抑制機(jī)制：抑制Na-K-ATP酶酶2、房室傳導(dǎo)阻滯：、房室傳導(dǎo)阻滯：機(jī)

11、制機(jī)制：興奮迷走神經(jīng)；抑制抑制Na-K-ATP酶酶3、竇性心動過緩、竇性心動過緩機(jī)制：機(jī)制：興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)防治措施防治措施1、氯化鉀是治療強(qiáng)心苷中毒所引起的快速性心律失常的有效、氯化鉀是治療強(qiáng)心苷中毒所引起的快速性心律失常的有效藥物。藥物。鉀離子能與強(qiáng)心苷競爭心肌細(xì)胞膜上鉀離子能與強(qiáng)心苷競爭心肌細(xì)胞膜上Na-K-ATP酶，酶，減少減少強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合，從而減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展。但強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合，從而減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展。但鉀離子與鉀離子與酶的結(jié)合比強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合疏松，故酶的結(jié)合比強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合疏松，故鉀離子只能鉀離子只能阻止強(qiáng)心苷繼續(xù)與心肌細(xì)胞的結(jié)合而不能將已與心肌

12、細(xì)胞結(jié)阻止強(qiáng)心苷繼續(xù)與心肌細(xì)胞的結(jié)合而不能將已與心肌細(xì)胞結(jié)合的強(qiáng)心苷置換出來，因此防止低血鉀比治療更重要。合的強(qiáng)心苷置換出來，因此防止低血鉀比治療更重要。對并發(fā)心動過緩、傳導(dǎo)阻滯的中毒禁用氯化鉀，可使用阿托對并發(fā)心動過緩、傳導(dǎo)阻滯的中毒禁用氯化鉀，可使用阿托品治療。品治療。2、對心律失常嚴(yán)重者應(yīng)使用苯妥因鈉。利多卡因可用于室性、對心律失常嚴(yán)重者應(yīng)使用苯妥因鈉。利多卡因可用于室性心動過速和室顫。另外，近年也有人主張用鈣拮抗藥治療。心動過速和室顫。另外，近年也有人主張用鈣拮抗藥治療。3、國外應(yīng)用地高辛抗體、國外應(yīng)用地高辛抗體Fab片段治療嚴(yán)重地高辛中毒，每片段治療嚴(yán)重地高辛中毒，每80mgFab可

13、拮抗可拮抗1mg地高辛。地高辛。胃腸道反應(yīng)：是最常見的早期中毒癥狀胃腸道反應(yīng)：是最常見的早期中毒癥狀表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等劇烈嘔吐可致失鉀而加重強(qiáng)心苷中毒。劇烈嘔吐可致失鉀而加重強(qiáng)心苷中毒。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)：眩暈、頭疼、失眠譫妄及表現(xiàn)：眩暈、頭疼、失眠譫妄及視覺障礙視覺障礙 為中毒為中毒的先兆，可作為停藥的指征。的先兆，可作為停藥的指征。【給藥方法】【給藥方法】1、全效量后再用維持量、全效量后再用維持量為強(qiáng)心苷經(jīng)典的給藥方法，為強(qiáng)心苷經(jīng)典的給藥方法，此法顯效快，但易致強(qiáng)心苷中毒，臨床已少用。此法顯效快，但易致強(qiáng)心苷中毒，臨床已少用。2、每日維持量法、每日維持量法 對病情不急對病情不急CHF，目前傾向小劑量，目前傾向小劑量維持療法，可減少中毒發(fā)生率。維持療法，可減少中毒發(fā)生率。如地高辛每日如地高辛每日0.25（0.1250.375），），67日達(dá)穩(wěn)定有效日達(dá)穩(wěn)定有效的血藥濃度的血藥濃度?！舅幬锵嗷プ饔谩俊舅幬锵嗷プ饔谩靠岫　返馔?、鈣拮抗藥等