口腔種植專用病歷

1、XXX 口腔診所口腔種植專用病歷種植編號:X線號：:性別：職業(yè)：出生年月：家庭地址：通訊地址：:聯(lián)系人：1. 全身健康情況是否有以下疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng) 病、血液病、風濕 病、甲狀腺病、神經系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質疏松癥。是否作過頜面部放療是/否是否有夜磨牙習慣是/否是否吸煙是/否是否經常飲酒是/否2. 什么原因導致牙缺失:最近一次拔牙距今 曾否作義齒修復齲齒/牙周病/外傷/()個月是/否3. 選擇種植義齒是為了(請在您同意的工程后畫)希望把義齒作成固定的 改善義齒咀嚼效率 改善義齒固位穩(wěn)定 改善義齒美觀效果改善發(fā)音簽字:時間:檢 查 記 錄:病案號：日

2、期：口腔檢杳：咬頜情況：正常頜：深覆頜：切頜反頜：曾修復的種類：局部活開頜：深覆蓋：全口義齒口未修復亍動義齒口固定義齒口牙周情況：牙周病牙齦炎牙周炎牙缺失:齲齒:牙松動：111殘根:111牙缺失的原因： 先天缺失口齲病 牙周病外傷口腫瘤或囊腫口原因不明口牙缺失的時間：年 月放射檢查:初步治療設計：修復方式：種植體數(shù)量和植入部位: 手術模板設計過度義齒情況：需制作過渡義齒可用舊義齒作為過渡義齒負責醫(yī)師簽名:種植部位牙位唇舌向最小厚度骨：mm種植方法：即刻延期周種植體系統(tǒng)：De ntis種植系統(tǒng)韓國種植體序號：無有mm種植體長度： mm種植體直徑:種植體形態(tài)：非螺紋柱狀一一HA涂層、TPS涂層 螺

3、紋柱狀RBM種植體初始穩(wěn)定性：很穩(wěn)固植入時有較大阻力穩(wěn)固植入時阻力較小不夠穩(wěn)固植入時無阻力種植體周圍骨質缺損：無 有部位種植體肩與骨緣關系唇側平骨緣 mm;骨緣下 ;骨緣上 舌側平骨緣 mm;骨緣下 ;骨緣上近中平骨緣 mm;骨緣下 ;骨緣上平骨緣 mm;骨緣下 ;骨緣上 骨密度：良好骨量：近遠中向 骨軸線：可用垂直 肌肉附麗：無X線檢查：牙片術前照片：否 一般唇舌向臨界輕微傾斜輕微曲面斷層片是疏松切齦向不可用嚴重傾斜嚴重研究模型編號:缺隙近遠中向距離： mm 頜齦向距離:mm手術模板：無術前牙周潔治療：是否典型手術病例：是否局麻藥物：普魯卡因+腎上腺素普魯卡因阿替卡因種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度：

4、切口方法：嵴頂直線切口 術后用藥：口抗菌素術后拍片：口無手術照片：口無手術醫(yī)師:利多卡因mm角形切口頂、腭梯形漱口藥牙片曲斷片有手術日期：治療方案：建議:1： 一期局麻下行2:待三月余行3:待三個月行種植術環(huán)切術轉移、取模、戴牙術前談話：1、術前三天洗必泰或其他漱口液漱口，做術前常規(guī)檢查。2、術中有可能根據(jù)骨量、牙神經管可采取保守療法。3、術后冷敷4-8小時，可適當用甲硝唑和廣譜抗生素類藥物消炎，禁止辛辣 刺激食品、注意口腔衛(wèi)生。4、加強營養(yǎng)，促進骨結合形成。I 期手術報告:手術日期：手術者：助手：手術觀察：牙齦厚度：牙槽骨吸收程度：骨強度：植入種植體的扭力牙槽嵴寬度：其它：種植體類型種植體植

5、入數(shù)量和部位，如與方案不同請注明原因：種植體術中穩(wěn)定性：軟組織瓣：手術后是否將粘膜縫合關閉：是/否手術過渡義齒處理：記錄人：術后并發(fā)癥麻木血腫水腫術后拆線植入術后 _天粘膜愈合良好感染過敏反響傷口不愈覆蓋螺帽一一暴露、脫落記錄人：種植體愈合期其它情況n 期手術報告:日期：手術者：助手：術中觀察：牙齦厚度： 種植體穩(wěn)定性： 種植體頸部骨吸收：基臺類型：術后過渡義齒處理：其它：記錄人:種植義齒修復治療記錄患者：種植編號：負責醫(yī)師：負責技師：修復治療設計支持方式固定/可摘修復類型冠全鏍/側鏍/粘固橋全鏍/側鏍/粘固全口固定支架全鏍/側鏍/粘固覆蓋義齒球/桿 /磁 /雙冠工序：開始日：完成日：醫(yī)生簽名

6、個別托槽 冠橋支架種植義齒保健知識咨詢醫(yī)師簽名：口腔頜面種植復診記 錄日期出現(xiàn)問題及解決情況醫(yī)師簽名種植治療同意書1. 我理解種植手術的目的和治療程序，理解在經過選擇和比擬后采取種植 治療的必要性以及作為患者應配合醫(yī)生完成整個治療程序。2. 醫(yī)生已向我介紹了有關麻醉、手術及用藥的危險性及可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥，術后反響等，如腫脹、疼痛、局部痳木一時性或永久性牙齒損 傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解 這些過程中的一系列問題，并在此根底上同意醫(yī)生實施種植治療。3. 當種植體在骨內愈合不良或失敗時，醫(yī)生可根據(jù)情況，決定取出種植體 及采取必要的措施。4. 我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術中由于 新發(fā)現(xiàn)的問題而改變原來的種植方案。5. 醫(yī)生已向我詳細介紹了整個治療過程所需時間及費用，我可以接受。6. 我同意醫(yī)生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這 資料作為學術交流與研究，但不公開患者身份。7. 我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保證術后