腎動(dòng)脈狹窄(RAS)地超聲診斷指標(biāo)及分類

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案腎動(dòng)脈狹窄（RAS）的超聲診斷指標(biāo)及分類一、 腎動(dòng)脈狹窄（RAS）的超聲診斷指標(biāo)及分類 綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,RAS的超聲診斷指標(biāo)可分為形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)兩大類,后者又分為直接與間接指標(biāo)。 直接指標(biāo)包括腎動(dòng)脈雜色血流信號(hào)、腎動(dòng)脈峰值流速、RAR、腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值; 間接指標(biāo)為葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈血流參數(shù),包括頻譜形態(tài)、峰值流速、收縮早期加速時(shí)間(AT)、收縮早期加速度(AC)、阻力指數(shù)(RI)和雙側(cè)RI差異。在間接指標(biāo)中,以AT、AC和雙側(cè)RI差異最為重要。二、腎動(dòng)脈狹窄的主要聲像圖表現(xiàn) (1)直接指標(biāo)的改變:狹窄段及靠近其下游呈現(xiàn)雜色血流信號(hào),頻譜呈毛刺狀,流速加快。雜色血

2、流信號(hào)的特點(diǎn)是程度重、范圍廣,依據(jù)典型的雜色血流信號(hào)可以診斷RAS。明顯的毛刺狀頻譜對(duì)RAS的診斷很有幫助,但無(wú)毛刺樣頻譜亦不能排除RAS。 RAR和腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值增大。 (2)間接指標(biāo)的改變:當(dāng)RAS所致射流成份消失后,腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜形態(tài)變?yōu)槿切?、圓頂形或平坦形,收縮早期加速時(shí)間延長(zhǎng),加速度減小,阻力減低。三、腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腎動(dòng)脈湍流處PSV>150cm/s、>180cm/s分別用于診斷內(nèi)徑減少>50%、>60%的RAS。 (2)RAR>3.5用于診斷內(nèi)徑減少>60%的RAS。 (3)收縮早期加速時(shí)間0.07s,收縮早期加速

3、度<3m/s2或雙側(cè)RI差異>8%(適合單側(cè)狹窄者)用于診斷內(nèi)徑減少>70%的RAS。 雖然有關(guān)RAS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一,但上述診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)需要進(jìn)行介入治療的RAS者(內(nèi)徑減少大于70%)能夠獲得較好的診斷效果。近幾年提出的一個(gè)新指標(biāo)(腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值)也應(yīng)值得重視。這一指標(biāo)反應(yīng)了流速的動(dòng)態(tài)變化,即狹窄處流速升高和其下游動(dòng)脈流速降低。對(duì)于內(nèi)徑四、腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用 (1)形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的結(jié)合應(yīng)用。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)僅能診斷內(nèi)徑減少大于50%的RAS,而形態(tài)學(xué)指標(biāo)可以彌補(bǔ)這一不足,且有助于血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯的RAS的診斷。使用形態(tài)學(xué)指標(biāo)診

4、斷RAS時(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn): 1)在灰階超聲上測(cè)量腎動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)RAS的診斷不可靠,彩色血流束寬度對(duì)RAS的診斷有參考意義; 2)腸道氣體干擾或聲束與血流方向的夾角接近90°可導(dǎo)致管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺失; 3)彩色外溢可遺漏狹窄或低估狹窄程度; 4)后天性腎動(dòng)脈細(xì)小和先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良都表現(xiàn)管腔內(nèi)血流束普遍細(xì)小,增加了腎動(dòng)脈的探測(cè)難度,應(yīng)注意與常表現(xiàn)為局限性血流束變細(xì)的RAS進(jìn)行鑒別。雖然有的患者狹窄處管壁震顫引起雜色血流信號(hào)明顯超出管腔,導(dǎo)致不能使用形態(tài)學(xué)指標(biāo)判斷其狹窄程度,但使用直接指標(biāo)往往能較好地診斷此類患者。五、腎動(dòng)脈狹窄要點(diǎn) (一)超聲檢查所見 二維聲像圖難以發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)動(dòng)脈狹

5、窄的形態(tài)表現(xiàn)。如果以腎臟體積的縮小判斷，這種估測(cè)難以準(zhǔn)確，原因是因腎動(dòng)脈狹窄而致的腎萎縮，已是嚴(yán)重的晚期；而且很多疾病，如先天性腎發(fā)育障礙，腎臟彌漫性病變均可致成腎萎縮。因此，腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷主要須依靠彩色多普勒超聲檢查。 (二)腎動(dòng)脈的檢查方法 囑患者仰臥位，應(yīng)用35MHz探頭先腹正中縱切找到腸系膜上動(dòng)脈的起始處，探頭橫切向下移動(dòng)，即可找到雙側(cè)腎動(dòng)脈干腹主動(dòng)脈前側(cè)壁的起始部。囑患者側(cè)臥位，分別探查雙側(cè)腎動(dòng)脈腎外段及腎內(nèi)各級(jí)分支。右腎動(dòng)脈主干的檢查應(yīng)橫切腎門處以肝臟、膽經(jīng)作為透聲窗，顯示右腎動(dòng)脈腎外段至起始段的全程。左腎動(dòng)脈最好以左腎為透聲窗顯示從腹主動(dòng)脈至腎門處左腎動(dòng)脈的全程。體型瘦者或

6、腹腔無(wú)脹氣彩超可顯示腎動(dòng)脈腎外段全程或大部分。肥胖者及腸氣干擾會(huì)影響探測(cè)質(zhì)量。故應(yīng)囑患者空腹，排大便后檢查。同時(shí)可以調(diào)節(jié)濾波、囑患者深吸氣后屏氣等方法來(lái)減少血管縫及周圍組織引起的彩色偽像。觀察彩色血流信號(hào)于腎動(dòng)脈管腔內(nèi)有無(wú)缺乏若完全無(wú)信號(hào)者為動(dòng)脈閉塞；觀察有無(wú)雜色血流，在彩超顯像下多點(diǎn)取頻譜、尤其是雜色血流處，現(xiàn)察頻譜的峰值流速、加速度、加速度時(shí)間等指標(biāo)。頻譜取樣時(shí)應(yīng)注意聲速與血流方向的角度應(yīng)小于60°。正常腎動(dòng)脈的頻譜形態(tài)為收縮期峰陡直上升舒張期有較高血流，為低阻型。 (三)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1腎動(dòng)脈狹窄處彩超顯示為雜色血流，多普勒頻譜顯示收縮期峰值流速加快。 診斷RAs的峰值流速臨界值各

7、家報(bào)道不同。一些學(xué)者認(rèn)為，腎動(dòng)脈峰值大干150cms。 House、李建初等使用峰值大干180cms診斷大于等于50的腎動(dòng)脈狹窄該指標(biāo)有較高的敏感性(909)及特異性(985).臨界值的差異可能與不同觀察組、操作熟練程度等因素有關(guān)。目前應(yīng)用最多的指標(biāo)是峰值大干180cms。 2腎動(dòng)脈峰值流速與腹主動(dòng)脈峰值流速之比(RAR)升高: 正常兩者之比約為1：1。RAR升高可用來(lái)診斷腎動(dòng)脈起始段的狹窄。House研究結(jié)果為RAR30診斷RAS，敏感性為70%，特異性為80%.Kohler和Taylor測(cè)量 RAR，與腎動(dòng)脈造影診斷RAs相比較，用RAR35 診斷RAS60內(nèi)徑狹窄，其敏感性為9l%，特異

8、性為95。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為峰值流速 >180 cms、RAR35診斷RAS50%內(nèi)徑狹窄較為合適. 3腎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端(如段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈)多普勒頻譜波形改變，出現(xiàn)tarduspaWus波形。tardus指收縮期波形上升緩慢paevus指峰值流速減低，相應(yīng)參數(shù)改變?yōu)椋杭铀俣戎笖?shù)減低(<3ms 2)，加速度時(shí)間延長(zhǎng) (o07s)。這一改變是由于動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血流量減少導(dǎo)致血流速度下降。應(yīng)注意波形改變除了受狹窄影響外，還與血管彈性、心輸出量、血管腔直徑、血管彎曲度等因素有關(guān)。例如左心衰竭和左室流出道梗阻引起收縮峰上升緩慢加速度減低。所以應(yīng)排除上述情況來(lái)考慮達(dá)兩個(gè)參數(shù)。 4腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎內(nèi)阻

9、力指數(shù)升高；但它是非特導(dǎo)的，其他腎臟疾病(如糖尿病腎病、高血壓腎?。┳枇χ笖?shù)也可升高。 5若二維圖像可見腎血管管腔、而彩超未見血流提示腎動(dòng)脈閉塞。 歸納腎動(dòng)脈狹窄超聲檢查的表現(xiàn)為狹窄處血流信號(hào)增強(qiáng)。多普勒頻譜顯示血流加快，阻力加大，狹窄后的腎內(nèi)動(dòng)脈收縮期加速度時(shí)間延長(zhǎng)，程度減小。 腎動(dòng)脈狹窄是常見的繼發(fā)性高血壓的原因之一，也稱腎血管性高血壓。病變部位多見于腎主動(dòng)脈，也可發(fā)生于腎段動(dòng)脈，甚至是副腎動(dòng)脈，占所有高血壓患者的0.5%5%。一、腎動(dòng)脈狹窄的病因 大動(dòng)脈炎：國(guó)內(nèi)腎動(dòng)脈狹窄最常見的病因。病變累及動(dòng)脈全層，以中膜最重； 腎動(dòng)脈病變多位于腎動(dòng)脈開口部或近段，呈向心性局限縮窄，亦可呈串珠狀狹窄和

10、擴(kuò)張并存，側(cè)支循環(huán)較廣泛。多見于青壯年女性，近90病例在30歲以下。 動(dòng)脈粥樣硬化：為國(guó)外最常見病因，在我國(guó)占第二位。老年男性多見，狹窄多位于腎動(dòng)脈開口處（2cm內(nèi)）多發(fā)，多累及雙側(cè)。 纖維肌結(jié)構(gòu)不良：腎動(dòng)脈狹窄主要發(fā)生于中1/3遠(yuǎn)1/3段，常延及分支，青年多發(fā)，女多于男，可主要侵犯內(nèi)、中或外膜。 術(shù)后狹窄：主要見于腎移植術(shù)后，多由排斥反應(yīng)所致。 二、腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)： 年齡一般小于30歲或大于50歲，30歲以下者占78。 長(zhǎng)期高血壓突然加劇或突發(fā)性高血壓發(fā)展迅速，呈惡性高血壓癥狀。 上腹部血管雜音，2/3病例可于上腹部、腎區(qū)或背部聽到收縮期雜音，音調(diào)高，呈連續(xù)性。三腎動(dòng)脈狹窄的超聲表現(xiàn)自

11、1981年Greene等首次將多普勒超聲用于檢測(cè)RAS以來(lái)，腎動(dòng)脈的超聲顯示和血流參數(shù)的準(zhǔn)確測(cè)量，一直是研究者欲解決的難題。造成這種局面主要有兩方面原因：一是超聲固有的穿透力的限制和聲束與血流方向之間夾角對(duì)流速測(cè)量誤差的影響；二是腎動(dòng)脈位置深在、相對(duì)較細(xì)，且受腸道氣體和肥胖等多種因素的影響。一、 腎動(dòng)脈的超聲檢查原則 （一）常用掃查切面：腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經(jīng)背側(cè)徑路。一種掃查切面常不能獲得滿意的探測(cè)效果，而需要兩種或兩種以上掃查切面的相互彌補(bǔ)。（二）為了使腎動(dòng)脈清晰顯示，應(yīng)尋找距靶目標(biāo)(某一段腎動(dòng)脈)較近又能較好地避免或減輕肥胖和腸道氣體影響的探測(cè)徑路和掃查切面。

12、（三）根據(jù)患者體型選擇探測(cè)徑路和掃查切面。（四）注意腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段、初級(jí)分支和段動(dòng)脈的檢查。二、腎動(dòng)脈的探測(cè)步驟和觀察內(nèi)容（一）腹主動(dòng)脈  常規(guī)觀察腹主動(dòng)脈管壁和管腔血流情況。在腹主動(dòng)脈縱切圖上腸系膜上動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)側(cè)1cm處測(cè)量腹主動(dòng)脈PSV，用于計(jì)算腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈PSV比值（RAR）。胸、腹主動(dòng)脈狹窄影響腎動(dòng)脈血流，而且動(dòng)脈粥樣硬化和多發(fā)性大動(dòng)脈炎可同時(shí)累及腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈，因而了解腹主動(dòng)脈的相關(guān)狀況有助于腎動(dòng)脈疾病的診斷。（二）腎動(dòng)脈腎外段  采用上述掃查切面檢查主、副腎動(dòng)脈主干及位于腎外的初級(jí)分支。 1、采用灰階超聲確定腎動(dòng)脈位置，觀察腎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和指導(dǎo)彩色血流成像檢查。

13、2、觀察管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈和湍流情況，清晰顯示者可測(cè)量彩色血流束寬度。3、測(cè)量近、中、遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈血流參數(shù)（PSV、舒張末期流速、阻力指數(shù)）。（三）腎內(nèi)動(dòng)脈 1、測(cè)量腎臟大小和觀察其結(jié)構(gòu)。采用側(cè)腰部冠狀切，先觀察腎內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)的分布情況，然后觀察腎內(nèi)較大動(dòng)脈分支有無(wú)狹窄所致的雜色血流信號(hào)。若有，則應(yīng)進(jìn)一步測(cè)量PSV及PSV比值（狹窄處與狹窄前正常動(dòng)脈段PSV比值）。需注意的是，使用不出現(xiàn)色彩倒錯(cuò)現(xiàn)象的最低彩色速度刻度，容易發(fā)現(xiàn)和判斷狹窄處所致的雜色血流信號(hào)。腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后，腎內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)較弱，建立血流信號(hào)敏感性高的儀器設(shè)置，有助于腎內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)的充分顯示。測(cè)量葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈的血流

14、參數(shù)。腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷指標(biāo)可分為形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)兩大類，后者又分為直接與間接指標(biāo)。直接指標(biāo)包括腎動(dòng)脈雜色血流信號(hào)、腎動(dòng)脈PSV、RAR、腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈PSV比值；間接指標(biāo)為葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈血流參數(shù)，包括頻譜形態(tài)、PSV、收縮早期加速時(shí)間（AT）、收縮早期加速度（AC）、 阻力指數(shù)（RI）和雙側(cè)RI差值。腎動(dòng)脈狹窄超聲診斷指標(biāo)的測(cè)量及其評(píng)價(jià)在上述直接指標(biāo)中，腎動(dòng)脈PSV不僅可以反映RAS的程度，還參與其他兩個(gè)重要的流速比值指標(biāo)的計(jì)算，在RAS的診斷中具有十分重要的作用。另外，AT、AC的正確測(cè)量是建立在正確辨認(rèn)腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜輪廓的基礎(chǔ)之上，也就是說(shuō)對(duì)小慢波和正常頻譜輪廓的辨認(rèn)和區(qū)分，不僅可

15、以直接用于RAS的定性診斷，而且可以通過(guò)測(cè)量AT、AC來(lái)判斷RAS的狹窄程度。由此可見，腎動(dòng)脈PSV的準(zhǔn)確測(cè)量和小慢波的正確辨認(rèn)是診斷RAS的關(guān)鍵。2、腎動(dòng)脈雜色血流信號(hào)的判斷及其診斷價(jià)值RAS所致的紊亂血流在彩色血流圖上表現(xiàn)為雜色血流信號(hào)，其特點(diǎn)為血流紊亂重,范圍廣。為了正確地判斷腎動(dòng)脈雜色血流信號(hào)，常選擇鄰近腹主動(dòng)脈的血流信號(hào)作為參照物，以幫助判斷是否正確地調(diào)節(jié)彩色速度范圍和壁濾波。依據(jù)狹窄處雜色血流信號(hào)，不僅易于顯示和辨認(rèn)腎動(dòng)脈，而且可以縮短探測(cè)時(shí)間。但需注意，嚴(yán)重RAS、較長(zhǎng)段重度RAS或側(cè)支循環(huán)建立充分時(shí)，狹窄處雜色血流信號(hào)可不明顯。為了研究彩色多普勒超聲對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(

16、ARAS)的診斷準(zhǔn)確性，研究者對(duì)123例評(píng)價(jià)患有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者共246條腎動(dòng)脈進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。每例患者均測(cè)量腎動(dòng)脈峰值流速(PSV)與腹主動(dòng)脈峰值流速比值(RAR)，葉間動(dòng)脈加速時(shí)間(AT)。在雙盲條件下，以腎動(dòng)脈造影為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲診斷ARAS的準(zhǔn)確性。結(jié)果對(duì)腎動(dòng)脈狹窄度50%的病變，PSV150 cm/s的敏感性和特異性分別為 80.3% 和 98.2%.RAR>2.2 的敏感性和特異性為 81.8% 和 96.5%。兩者結(jié)合，診斷的敏感性和特異性可達(dá) 96.4% 和 94.3%.對(duì)75%的狹窄，采用葉間動(dòng)脈AT>0.07 s，診斷的敏感性和特異性為

17、 90.1%及 91.4%。可見彩色多普勒超聲是診斷動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的一種簡(jiǎn)便可靠的無(wú)創(chuàng)檢查手段3、腎動(dòng)脈流速比值指標(biāo)的測(cè)量及其診斷價(jià)值由于腎動(dòng)脈PSV具有明顯的個(gè)體差異，為了克服這一不足，一些學(xué)者相繼提出了反映狹窄所帶來(lái)的流速動(dòng)態(tài)變化的腎動(dòng)脈流速比值指標(biāo)，歸納起來(lái)主要有：RAR、狹窄處與主干非狹窄段PSV比值、腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈PSV比值。后一種指標(biāo)結(jié)合了狹窄段與狹窄下游流速呈現(xiàn)相反改變的特征，這導(dǎo)致RAS患者的測(cè)值明顯高于正常腎動(dòng)脈，從而產(chǎn)生較好的診斷效果。而對(duì)于RAR，隨著狹窄程度的增加，腹主動(dòng)脈PSV可能不發(fā)生改變，而且腹主動(dòng)脈PSV也具有個(gè)體差異，所以，采用RAR診斷RAS應(yīng)注

18、意這些影響因素。4、小慢波的鑒別及其影響因素正常腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜輪廓具有一定規(guī)律性，收縮早期頻譜上升陡直是其重要特點(diǎn)，收縮早期波峰顯示率為50%左右。正常腎動(dòng)脈頻譜形態(tài)可分為四種類型，分別為收縮早期波峰高于收縮晚期波峰、收縮早期波峰低于收縮晚期波峰、收縮早期波峰缺乏和收縮晚期波峰缺乏。當(dāng)腎動(dòng)脈存在狹窄時(shí)，可以導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端灌注壓明顯下降，若狹窄遠(yuǎn)端的腎內(nèi)動(dòng)脈壁具有良好的順應(yīng)性，則腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜輪廓表現(xiàn)為典型的小慢波 。獲取動(dòng)脈頻譜部位的選擇。依據(jù)狹窄下游血流指標(biāo)來(lái)診斷RAS，測(cè)量部位應(yīng)為RAS后所致射流成份消失后的相對(duì)應(yīng)的腎內(nèi)動(dòng)脈分支。一般來(lái)說(shuō)，腎動(dòng)脈主干狹窄時(shí)，腎內(nèi)葉間動(dòng)脈已無(wú)射流成份，可作為R

19、AS下游的常規(guī)測(cè)量部位。如未能獲取滿意的葉間動(dòng)脈頻譜,可用段動(dòng)脈代替。而腎內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈分支如弓形動(dòng)脈或小葉間動(dòng)脈的波型分析和測(cè)值欠可靠，可引起假陽(yáng)性。5、為了減少測(cè)量誤差，總的原則是設(shè)法獲取真實(shí)可靠的頻譜，以便準(zhǔn)確觀察頻譜形態(tài)和獲得真實(shí)可靠的測(cè)值。具體注意事項(xiàng)為：（1）建立適當(dāng)Doppler增益；（2）足夠大的頻譜，可通過(guò)較快的掃描速度、改變頻譜高度和增大頻譜所占整個(gè)圖像比例（至少1/2以上）來(lái)實(shí)現(xiàn)；（3）屏氣時(shí)盡可能獲得至少3個(gè)連續(xù)同樣的頻譜，選擇其中之一進(jìn)行測(cè)量。6、多普勒頻譜測(cè)量點(diǎn)的正確建立收縮期加速度包括收縮早期加速度和收縮期平均加速度。 對(duì)RAS的診斷，應(yīng)測(cè)量收縮早期加速度而不是收縮期

20、平均加速度。RAS下游的頻譜變化主要是通過(guò)傳播脈沖的衰減表現(xiàn)出來(lái)，測(cè)量傳播波的斜率(起始段加速度即收縮早期加速度)才能反應(yīng)其上游的RAS。當(dāng)傳播波被融入到寬大的順應(yīng)性波中時(shí)，只有收縮早期斜率才能代表傳播波。對(duì)于收縮早期加速度和加速時(shí)間的測(cè)量，起始點(diǎn)為收縮期頻譜的起始處，終止點(diǎn)為收縮早期波峰的頂點(diǎn)處或收縮晚期波峰的起點(diǎn)處。通常，起始點(diǎn)較易辨認(rèn)，但有的患者特別是RAS患者的終止點(diǎn)不易確定，在這種情況下，常選擇收縮期頻譜最高點(diǎn)作為測(cè)量終止點(diǎn)。此兩個(gè)指標(biāo)容易出現(xiàn)測(cè)量誤差，測(cè)量時(shí)應(yīng)注意以下方面：（1）當(dāng)腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜輪廓辨認(rèn)困難時(shí)，比較同側(cè)腎動(dòng)脈主干或?qū)?cè)同級(jí)動(dòng)脈頻譜，有時(shí)有助于正確地建立測(cè)量點(diǎn)。（2）文

21、獻(xiàn)報(bào)道在腎上、中、下部分別獲取動(dòng)脈頻譜計(jì)算其平均值用于RAS的診斷，但李建初認(rèn)為這些動(dòng)脈頻譜可能并非來(lái)源于同一條動(dòng)脈，如可來(lái)源于主、副腎動(dòng)脈或側(cè)支血管，這樣，使用平均值并非能真實(shí)地反映RAS下游頻譜改變的特點(diǎn)。李建初建議在腎上、中、下部的三組頻譜中，選擇一組頻譜改變最異常者（頻譜收縮期上升最傾斜者）來(lái)進(jìn)行測(cè)量。這樣，即使不能同時(shí)顯示主、副腎動(dòng)脈，也可利用腎內(nèi)動(dòng)脈多部位取樣來(lái)提高主腎動(dòng)脈或副腎動(dòng)脈狹窄的診斷正確率。在這組最異常的頻譜中，選擇3個(gè)連續(xù)同樣的頻譜之一進(jìn)行測(cè)量；當(dāng)頻譜不穩(wěn)定難以獲得3個(gè)連續(xù)同樣的頻譜時(shí)，由于頻譜輪廓易產(chǎn)生偽像，李建初認(rèn)為最好選擇最趨于正常的頻譜進(jìn)行測(cè)量。（四）、腎動(dòng)脈的

22、正常值多數(shù)正常的腎動(dòng)脈的峰值流速<100cm/s，一般認(rèn)為收縮早期加速時(shí)間0.07s，收縮早期加速度3m/s2，國(guó)外Norrs.Platt等認(rèn)為正常腎動(dòng)脈的阻力指數(shù)分別為0.64左右，因此認(rèn)為正常腎動(dòng)脈的阻力指數(shù)為0.550.7（五）腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）腎動(dòng)脈湍流處PSV150cm/s、180cm/s分別用于診斷內(nèi)徑減少50%、60%的RAS。（二）RAR3.5用于診斷內(nèi)徑減少60%的RAS。（三）收縮早期加速時(shí)間0.07s，收縮早期加速度3m/s2 或雙側(cè)RI差值0.08（適合單側(cè)狹窄者）用于診斷內(nèi)徑減少70%的RAS。雖然有關(guān)RAS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，但上述診斷標(biāo)準(zhǔn)

23、對(duì)需要進(jìn)行介入治療的RAS者（內(nèi)徑減少大于70%）能夠獲得較好的診斷效果。近年來(lái)提出的一個(gè)新指標(biāo)（腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈PSV比值）也應(yīng)值得重視。這一指標(biāo)反應(yīng)了流速的動(dòng)態(tài)變化，即狹窄處流速升高和其下游動(dòng)脈流速降低。對(duì)于內(nèi)徑減少50%的RAS，de Oliveira等報(bào)道腎動(dòng)脈與段動(dòng)脈PSV是最好的指標(biāo)，其最佳閾值為5；筆者等通過(guò)經(jīng)腎動(dòng)脈造影檢查的91例患者分析，發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈與葉間動(dòng)脈PSV比值5是最好的流速指標(biāo)。（六）、腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用（一）直接與間接參數(shù)的有機(jī)結(jié)合能夠改善RAS的診斷效率。采用超聲診斷RAS的關(guān)鍵是觀察是否具備動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變，即湍流處流速升高和狹窄下游血流

24、頻譜改變。在上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中，如果患者至少出現(xiàn)各一項(xiàng)直接和間接參數(shù)異常，可提示內(nèi)徑減少大于70%；如發(fā)現(xiàn)直接參數(shù)異常而間接參數(shù)正常，可提示中度狹窄（內(nèi)徑減少大于50%或60%）；如僅發(fā)現(xiàn)間接參數(shù)異常，多數(shù)情況下也可提示重度狹窄。根據(jù)直接與間接參數(shù)的改變程度，可以提示更高程度的狹窄。（二）形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的結(jié)合應(yīng)用。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)僅能診斷內(nèi)徑減少大于50%的RAS，而形態(tài)學(xué)指標(biāo)可以彌補(bǔ)這一不足，且有助于血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯的RAS的診斷。四、超聲檢查腎動(dòng)脈狹窄的不足（一）檢查比較費(fèi)時(shí)。（二）受腸道氣體、肥胖、腎萎縮及患者呼吸配合不滿意等因素的影響，少數(shù)患者可出現(xiàn)探測(cè)失敗。（三）測(cè)量誤差的影響

25、，尤其是對(duì)加速時(shí)間、加速度和腎動(dòng)脈PSV的測(cè)量存在一定誤差。（四）主要依據(jù)血液動(dòng)力學(xué)改變而不是形態(tài)學(xué)改變來(lái)診斷RAS，故可遺漏小于50%的狹窄，遺漏血液動(dòng)力學(xué)改變不明顯的RAS者，以及不能準(zhǔn)確判斷RAS程度。（五）較難診斷副腎動(dòng)脈狹窄。（六）腎動(dòng)脈分支狹窄的診斷敏感性低?；诔暀z查對(duì)RAS診斷的不足，所以，當(dāng)臨床懷疑RAS而超聲探測(cè)不滿意或不能明確判斷有無(wú)RAS時(shí)，可考慮行磁共振血管成像或CT血管成像檢查。這些檢查方法是依據(jù)血管形態(tài)改變來(lái)診斷動(dòng)脈狹窄，在某種程度上可以彌補(bǔ)超聲檢查的不足。當(dāng)然，腎動(dòng)脈造影仍然是RAS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)五、腎動(dòng)脈狹窄造影表現(xiàn)： 腎動(dòng)脈狹窄或閉塞：大動(dòng)脈炎及動(dòng)脈粥樣硬化

26、所致狹窄多位于腎動(dòng)脈根部，距腎動(dòng)脈開口處及近1/3段，而纖維肌肉增生所致狹窄多位于中遠(yuǎn)段，可累及分支。 窄后擴(kuò)張：常見于重度局限狹窄，多呈梭形擴(kuò)張。 動(dòng)脈瘤形成：可呈梭狀或串珠狀，串珠狀為肌纖維結(jié)構(gòu)不良的典型表現(xiàn)。 側(cè)支循環(huán)形成：一般起于腎包膜動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、 輸尿管動(dòng)脈等。 在上述基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)顯影延遲、淺淡，腎萎縮。但應(yīng)與雙側(cè)或單側(cè)慢性腎盂腎炎所致的腎萎縮鑒別，后者腎動(dòng)脈常顯示除腎動(dòng)脈開口大小正常外，腎動(dòng)脈干普遍萎縮變細(xì)。六 腎動(dòng)脈狹窄的治療：腎動(dòng)脈狹窄引起本病傳統(tǒng)上以外科治療為主，主要治療手段為患腎切除，腎自體移植和體外腎血管顯微修復(fù)術(shù)。介入治療采用腎動(dòng)脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和體外腎動(dòng)脈支架植

27、入術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全簡(jiǎn)便和效果好等優(yōu)點(diǎn)，是治療腎血管性高血壓首選方法。腎動(dòng)脈位置深在,相對(duì)較細(xì)，且受腸道氣體和肥胖等多種因素的影響，是彩色多普勒超聲較難探測(cè)的動(dòng)脈之一。自1981年 Greene等1首次將多普勒超聲用于檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis,RAS)以來(lái)，有關(guān)它的超聲診斷存在一定爭(zhēng)論。但是，隨著儀器的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的積累，目前國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷人員使用高性能的彩超儀，對(duì)具有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS可獲得較為滿意的診斷效果。, 4 F4 r& U; Z一、正常腎動(dòng)脈的頻譜多普勒表現(xiàn) . ; x- d8 A  U正常腎動(dòng)脈血

28、流頻譜為低阻型，收縮早期頻譜上升陡直，而后緩慢下降，在收縮早期可有一切跡稱為收縮早期切跡。此切跡使收縮期頻譜形成雙峰，第一峰為收縮早期波峰，第二峰為收縮晚期波峰。依據(jù)收縮期雙峰表現(xiàn)，正常腎動(dòng)脈頻譜形態(tài)可分為四種類型：第一峰高于第二峰、第一峰低于第二峰、第一峰缺失、第二峰缺失。正常腎動(dòng)脈峰值流速存在較大的個(gè)體差異。對(duì)于正常腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜，一般認(rèn)為阻力指數(shù)為0.55-0.7，收縮早期加速時(shí)間0.07s，收縮早期加速度3 m/s2。1 F0 o* Y# D. u: n; h. H! 二、腎動(dòng)脈狹窄的探測(cè)步驟與檢查注意事項(xiàng)) P% y& 8 i& r8 P. r6 |3 q) |&#

29、160; P+ E（一）腹主動(dòng)脈 常規(guī)觀察腹主動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)和管腔血流。腹主動(dòng)脈縱切圖上腸系膜上動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)心端1 cm處測(cè)量腹主動(dòng)脈峰值流速，用于計(jì)算腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈峰值流速比值（RAR）。2 K$ l+ U/ P* P（二）腎動(dòng)脈腎外段 其超聲掃查切面的詳細(xì)情況參見“超聲醫(yī)學(xué)（第4版）” 2。" : X, i/ O$ n0 " |0   L1采用灰階超聲確定腎動(dòng)脈位置，觀察腎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和指導(dǎo)彩色血流成像檢查。' B* s2 Q. 0 M2觀察管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈和湍流情況。清晰顯示者可測(cè)量管腔內(nèi)彩色血流束寬度。為了正確地判斷RAS所致的雜

30、色血流信號(hào)，常常選擇鄰近腹主動(dòng)脈血流信號(hào)作為參照物，以幫助判斷是否正確地調(diào)節(jié)彩色速度范圍和壁濾波。雜色血流信號(hào)使腎動(dòng)脈易于顯示和辨認(rèn)，因而能夠幫助檢查腎動(dòng)脈。1 P  , Q+ 1 N/ b3測(cè)量近、中、遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈血流參數(shù)，常用參數(shù)為峰值流速。腎動(dòng)脈位置深在和腸道氣體、肥胖等影響因素的干擾，致使腎動(dòng)脈峰值流速的測(cè)量不僅費(fèi)時(shí)，而且常常產(chǎn)生誤差。為了獲得真實(shí)的腎動(dòng)脈最大峰值流速，應(yīng)注意以下方面: 6 q! v% Q; C0 _（1）在良好的彩色血流圖上，將取樣容積置于狹窄段最窄處，并且多點(diǎn)獲取多普勒頻譜。" P& d" J( A( r& 3

31、& I% M（2）取樣線應(yīng)與射流方向而不是血管壁平行。  _9 F( e0 L  d1 v' $ G" a（3）通過(guò)多徑路多切面掃查尋找較小的聲束與血流方向之間的夾角。  v: * ) h, m- C8 A; N# s0 |（4）對(duì)于腎動(dòng)脈起始處狹窄，最好在右前腹肋間或肋緣下橫切，或側(cè)腰部冠狀切記錄峰值流速。因?yàn)楦拐袡M切采用交叉探查法雖可減小聲束與血流方向之間的夾角，但有時(shí)仍可由于該夾角過(guò)大或不能正確地安置取樣線而導(dǎo)致較大的流速測(cè)量誤差。( ' M( Z4 E/ v. 7 z, |(三)腎臟和腎內(nèi)動(dòng)

32、脈2 ) P& V1 B' M7 i9 t% k) |5 V/ 1測(cè)量腎臟大小和觀察其結(jié)構(gòu)。& 4 C9 l/ D( G" f$ X# C  k1 E2觀察腎內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)的分布狀況，尋找有無(wú)較大動(dòng)脈分支狹窄。1 z" M, K, e: V& x: 3測(cè)量葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈血流參數(shù)（間接指標(biāo)）：6 q) b8 T+ P/ C3 h! 5 h（1）測(cè)量部位的選擇：測(cè)量部位應(yīng)為RAS所致射流成份消失后的相對(duì)應(yīng)的腎內(nèi)動(dòng)脈分支（注意主、副腎動(dòng)脈）。葉間動(dòng)脈可作為RAS下游的常規(guī)測(cè)量部位，如未能獲取滿意的葉間動(dòng)脈頻譜,可用段動(dòng)脈代替。

33、段動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈均呈放射狀排列，前者位于腎竇內(nèi),后者走行于腎錐體之間。  d/ 2 U, u1 O' （2）在真實(shí)可靠的頻譜上進(jìn)行測(cè)量?？赏ㄟ^(guò)下列方法來(lái)獲?。航⑦m當(dāng)多普勒增益；獲取足夠大頻譜（包括頻譜高度和寬度）；屏氣時(shí)盡可能獲得至少3個(gè)連續(xù)同樣的頻譜，選擇其中之一者進(jìn)行測(cè)量。3 $ K6 T( - V6 w: I* k（3）收縮早期加速度和加速時(shí)間的測(cè)量：此兩個(gè)指標(biāo)容易出現(xiàn)測(cè)量誤差，在臨床工作中要高度重視。前一測(cè)量點(diǎn)為上一心動(dòng)周期舒張期末，后一測(cè)量點(diǎn)的建立因頻譜形態(tài)不同而異，具體測(cè)量方法如圖2。如能正確地辨認(rèn)收縮早期波峰，則較易確定后一測(cè)量點(diǎn)為收縮早期波峰的頂峰

34、處。注意正常腎動(dòng)脈的四種頻譜類型對(duì)測(cè)量的影響。. _' I! p% v; 6 E' X$ 三、腎動(dòng)脈狹窄的病因和主要臨床表現(xiàn): l4 2 U, D8 Z4 常見病因?yàn)槎喟l(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良。在我國(guó)多發(fā)性大動(dòng)脈炎為首位病因，但動(dòng)脈粥樣硬化RAS的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。主要臨床表現(xiàn)為藥物難以控制性高血壓，病情嚴(yán)重未獲及時(shí)治療者可出現(xiàn)腎臟萎縮和腎功能惡化。- N% w: u: T  . " 采用超聲診斷RAS，纖維肌性發(fā)育不良性RAS最好診斷，其次為大動(dòng)脈炎性RAS，動(dòng)脈硬化性RAS最難診斷。8 N& H8 n* | 

35、; a. j* P' x  d四、腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷指標(biāo)及分類4 J& S' w! Z1 b$ E3 H綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道2-10，RAS的超聲診斷指標(biāo)可分為形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)兩大類，后者又分為直接與間接指標(biāo)。直接指標(biāo)包括腎動(dòng)脈雜色血流信號(hào)、腎動(dòng)脈峰值流速、RAR、腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值；間接指標(biāo)為葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈血流參數(shù)，包括頻譜形態(tài)、峰值流速、收縮早期加速時(shí)間（AT）、收縮早期加速度（AC）、 阻力指數(shù)（RI）和雙側(cè)RI差異。在間接指標(biāo)中，以AT、AC和雙側(cè)RI差異最為重要。# J! ) l2 g1 X. B%  &#

36、160;l5 五、腎動(dòng)脈狹窄的主要聲像圖表現(xiàn)' g! k# z" S  B: N8 H. M% 1直接指標(biāo)的改變：狹窄段及靠近其下游呈現(xiàn)雜色血流信號(hào)，頻譜呈毛刺狀，流速加快。雜色血流信號(hào)的特點(diǎn)是程度重、范圍廣，依據(jù)典型的雜色血流信號(hào)可以診斷RAS。明顯的毛刺狀頻譜對(duì)RAS的診斷很有幫助，但無(wú)毛刺樣頻譜亦不能排除RAS。RAR和腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值增大（圖3）。 ) k3 b6 e8 4 R* 5 x5 k/ s2間接指標(biāo)的改變：當(dāng)RAS所致射流成份消失后,腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜形態(tài)變?yōu)槿切巍A頂形或平坦形，收縮早期加速時(shí)間延長(zhǎng)，加速度減小，阻力減低。3 m

37、0 4 _  ?$ 7 I2 T1 T六、腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)6-10# k9 D0 U4 L! Y& u% L3 U4 D3 S1腎動(dòng)脈湍流處PSV150cm/s、180cm/s分別用于診斷內(nèi)徑減少50、60的RAS。6 J* S/ Y/ Z3 z  m2RAR3.5用于診斷內(nèi)徑減少60的RAS。8 4 w' H4 D. m# F3收縮早期加速時(shí)間0.07s，收縮早期加速度3 m/s2 或雙側(cè)RI差異5（適合單側(cè)狹窄者）用于診斷內(nèi)徑減少70的RAS。' ) g, j" L/ 6 O雖然有關(guān)RAS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，但上述診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)需要進(jìn)行介入治療的RAS者（內(nèi)徑減少大于70）能夠獲得較好的診斷效果。近幾年提出的一個(gè)新指標(biāo)（腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值）也應(yīng)值得重視。這一指標(biāo)反應(yīng)了流速的動(dòng)態(tài)變化，即狹窄處流速升高和其下游動(dòng)脈流速降低。對(duì)于內(nèi)徑減少50的RAS，de Oliveira等7報(bào)道腎動(dòng)脈與段動(dòng)脈峰值流速是最好的指標(biāo)，其最佳閾值為5；筆者等6通過(guò)經(jīng)腎動(dòng)脈造影檢查的91例患者分析，發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈與葉間動(dòng)脈峰值