淺論吡格列酮對(duì)冠心病合并糖耐量異常患者冠脈支架內(nèi)再狹窄的影響

1、淺論吡格列酮對(duì)冠心病合并糖耐量異?；颊吖诿}支架內(nèi)再狹窄的影響         【摘要】  目的 觀察吡格列酮對(duì)冠心病合并糖耐量異?；颊吖诿}支架內(nèi)再狹窄的影響。方法 本組97例均為冠心病合并糖耐量異常在我院接受冠脈藥物支架置入術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組：吡格列酮組(n=46)接受吡格列酮(15mg/d)和基礎(chǔ)治療;對(duì)照組(n=51)只接受基礎(chǔ)治療。兩組術(shù)后均隨訪6個(gè)月,記錄支架內(nèi)再狹窄率和心血管事件發(fā)生率。結(jié)果 在隨訪期內(nèi)兩組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率,吡格列酮組為(0.51±0.11)%,對(duì)照組為(2.84

2、±0.48)%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；心血管事件發(fā)生率，吡格列酮組也比對(duì)照組有顯著降低。結(jié)論 冠心病合并糖耐量異?；颊咧萌胫Ъ芎蠓眠粮窳型苡行Ы档椭Ъ軆?nèi)再狹窄和減少心血管事件的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】  吡格列酮；糖耐量異常；支架內(nèi)再狹窄     Abstract: Objective  To observe the effects of pioglitazone on stent restenosis in coronary heart disease patients with impaired gluc

3、ose tolerance. Methods  Ninetyseven percutaneous coronary intervention (PCI) patients with impaired glucose tolerance from March 2006 to March 2008 were randomly divided into pioglitazone group (n=46) receiving conventional therapy plus medication pioglitazone (15mg/day), and control group (n=5

4、1) merely receiving conventional therapy. The groups were followed up for six months after operation. The stent restenosis rate and cardiovascular event rate were recorded. Results  During the followup period, the stent restenosis rates were (0.51±0.11) in the pioglitazone group and (2.84&

5、#177;0.48) in the control group, with a significant difference, P0.05; the cardiovascular events rate were significantly lower in the pioglitazone group than in the control group. Conclusion  For the coronary heart disease patients with impaired glucose tolerance, taking pioglitazone after coro

6、nary stent implantation may reduce stent restenosis and the occurrence of cardiovascular events.   Key words:pioglitazone; impaired glucose tolerance; stent restenosis     目前冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物支架植入術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床,但藥物支架術(shù)后支架再狹窄(instent restenosis, IR)或支架管腔丟失仍然有發(fā)生，特別是冠心病合并糖耐量異?；颊?。胰島素抵抗與冠心病的發(fā)

7、生有密切關(guān)系，Rosmarkis等1用Meta分析發(fā)現(xiàn)噻唑烷二酮類藥物可減少冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后IR的發(fā)生;尹朝霞等2用相關(guān)分析表明：胰島素抵抗與冠心病的關(guān)系非常密切,但對(duì)其防治的意義尚不清楚。本文是觀察吡格列酮對(duì)冠心病合并糖耐量異?；颊吖诿}支架內(nèi)再狹窄的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。    1  資料和方法   1.1  一般資料   2006年3月至2008年3月于我院行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈的直徑狹窄程度75%接受支架植入術(shù)和胰島素抵抗指數(shù)2.8的患者112例。112例中屬穩(wěn)定型心絞痛28例和急性冠脈綜

8、合征包括不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死共84例，均可排除有支架置入術(shù)史、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)40%、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)、糖尿病、急慢性感染、惡性腫瘤及肝和腎功能有明顯異常者。隨機(jī)分成2組：吡格列酮組(n=57),接受基礎(chǔ)治療+吡格列酮（由杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，15mg，qd);術(shù)后兩組基礎(chǔ)治療相同包括阿司匹林、ACEI類、受體阻滯劑、氯吡格雷、他汀類、硝酸酯類藥物。兩組在隨訪6個(gè)月內(nèi)共丟失病例15例(占13.4%),本文實(shí)際完成觀察研究97例,吡格列酮組46例，對(duì)照組51例。對(duì)照組僅接受基礎(chǔ)治療。   1.2 方法1.2.1  隨訪

9、60;兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月并記錄:心絞痛、心肌梗死、死亡等心血管事件及復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影觀察原支架內(nèi)再狹窄等情況。原支架內(nèi)再狹窄定義為：冠狀動(dòng)脈造影定量測(cè)量支架血管直徑50%為狹窄。1.2.2  支架植入術(shù) 采用Judkins法經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)入,支架型號(hào)Endeaver （215315）mm×（1330）mm。1.2.3  血清空腹胰島素(FIN) 采用放射免疫法測(cè)定。胰島素抵抗指數(shù)：采用HOMA(homeostasis model assessment)模型計(jì)算(即HOMAIR=FIN/EPG/22.5) ，HOMAIR2.8者為抵抗(模

10、型按上海2217人的統(tǒng)計(jì)方法結(jié)果，引自臺(tái)灣陳燕如胰島素敏感性及抗性之測(cè)定法)。1.2.4  血漿空腹血糖(FPG) 采用葡萄糖氫化酶法測(cè)定。1.2.5  IL6和IL10 用ELISA法(上海元象醫(yī)療器械公司產(chǎn)試劑盒)檢測(cè)（采用在行冠脈造影時(shí)抽取動(dòng)脈血2 mL，加入EDqA抗凝管，室溫下3000 rmin離心15 min，取上清血漿分裝至EP管中，-70冰箱保存?zhèn)錂z）。1.2.6  血脂與肝腎功能 采用常規(guī)法進(jìn)行檢測(cè)。1.2.7  冠脈造影圖象分析 冠脈造影圖象至少取兩個(gè)垂直平面作QCA (quantitative

11、 coronary analysis)分析，用導(dǎo)引導(dǎo)管校定獲取冠脈造影圖象血管內(nèi)徑和參數(shù)。所有圖象分析均由有經(jīng)驗(yàn)人員用不聯(lián)機(jī)自動(dòng)血管邊緣計(jì)算儀(GE)進(jìn)行操作，對(duì)病變血管冠脈狹窄處自動(dòng)構(gòu)邊，獲取QCA有關(guān)參數(shù)。1.2.8  QCA有關(guān)參數(shù)定義3 按病變最小內(nèi)徑(MLD)=病變最狹窄處冠脈內(nèi)徑，絕對(duì)內(nèi)徑獲得=介入后MLD介入前MLD，晚期管腔丟失（絕對(duì)內(nèi)徑丟失）=隨訪MLD介入后MLD，內(nèi)徑丟失指數(shù)=絕對(duì)內(nèi)徑丟失/絕對(duì)內(nèi)徑。   1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理   采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資

12、料比較采用t檢驗(yàn), P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2  結(jié)果   2.1  兩組患者基線臨床資料的比較（見表1） 表1  兩組基線臨床資料的比較（略）      2.2  兩組患者冠脈造影QCA病變的比較（見表2）表2  兩組患者冠脈造影QCA病變的比較（略）   2.3  兩組患者IL6和IL10測(cè)定結(jié)果的比較（見表3）表3  兩組患者炎癥因子IL6、IL10的比較（略）   2.4  兩組患者隨訪6個(gè)月內(nèi)心血管不

13、良事件發(fā)生情況的比較（見表4）表4  兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較（略）         3 討論   近年來的研究表明：胰島素抵抗在缺血性心臟病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用,這種機(jī)制可能是由高胰島素血癥在心血管系統(tǒng)的非代謝效應(yīng)及伴發(fā)的物質(zhì)代謝紊亂所致4，胰島素抵抗包括糖耐量異常、高胰島素血癥及脂質(zhì)代謝紊亂等。繼發(fā)的高胰島素血癥是心血管病發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,IR階段大血管并發(fā)癥已經(jīng)出現(xiàn)，IR的惡化與冠心病密切相關(guān)5。高胰島素血癥可誘導(dǎo)動(dòng)脈壁中的細(xì)胞成分生長(zhǎng)和增殖,刺激動(dòng)脈內(nèi)膜層平滑肌

14、細(xì)胞內(nèi)、外脂質(zhì)沉積, 形成動(dòng)脈粥樣硬化,使血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能受損, 導(dǎo)致平滑肌舒縮功能失調(diào), 血管壁炎癥反應(yīng), 平滑肌細(xì)胞增生與肥厚,最后致管腔狹窄或死亡的重要原因67。因此認(rèn)識(shí)IR并進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)于改善心血管介入的預(yù)后至關(guān)重要。糖尿病對(duì)再狹窄的影響可能繼發(fā)于胰島素對(duì)平滑肌細(xì)胞增殖的影響。呂卓人等6研究后發(fā)現(xiàn)：幾乎所有的2型糖尿病患者均有胰島素抵抗存在, 同時(shí)伴有高胰島素血癥。吡格列酮是過氧化物酶增殖激活受體(PPAR)的高度選擇性及強(qiáng)力的激動(dòng)劑,主要通過激活細(xì)胞核內(nèi)的PPAR,誘導(dǎo)脂肪生成酶和代謝調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白的表達(dá)，促進(jìn)脂肪細(xì)胞和其它細(xì)胞的分化，并提高胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，從而

15、有效地預(yù)防人群向糖尿病和高脂血癥轉(zhuǎn)化，進(jìn)而降低了心血管事件的發(fā)生。本文采用隨機(jī)病例對(duì)照研究表明：冠心病合并糖耐量異?；颊咴谒幬镏Ъ苤萌牒蠓眠粮窳型酗@著降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率和心血管不良事件發(fā)生率的作用。   冠心病是一種慢性炎癥性疾病,研究表明：在動(dòng)脈粥樣斑塊中IL6表達(dá)增加8。本研究顯示冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后24h兩組患者的外周血IL6水平顯著升高(P0.05) ,提示支架術(shù)引起了炎癥反應(yīng),且導(dǎo)致嚴(yán)重促炎/抗炎平衡失調(diào),促炎作用占主導(dǎo)。支架置入術(shù)中機(jī)械損傷、低氧及支架對(duì)血管壁的持續(xù)伸展均可誘導(dǎo)IL6釋放9。IL6不但能促進(jìn)血小板增多使血液黏稠度增加，從而促進(jìn)凝血及血栓形成

16、，還可強(qiáng)烈刺激平滑肌細(xì)胞自分泌生長(zhǎng)因子血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)的分泌而促平滑肌細(xì)胞增生10,這說明IL6在血栓和缺血并發(fā)癥及再狹窄中可能發(fā)揮重要作用。IL10是近年來發(fā)現(xiàn)的重要免疫調(diào)節(jié)因子和抗炎因子, 能抑制多種炎性因子和生長(zhǎng)因子的合成和促進(jìn)其它抗炎因子的分泌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：IL10能減少損傷后的內(nèi)膜增生11和抑制平滑肌細(xì)胞增殖12。 本文結(jié)果顯示：患者行支架置術(shù)后IL6量較術(shù)前增多，而IL10較術(shù)前減少。隨訪時(shí)吡格列酮組的IL6 較術(shù)后明顯減少，而IL10較術(shù)后增多。這說明促炎/抗炎因子平衡失調(diào)可導(dǎo)致血管內(nèi)再狹窄，而吡格列酮能調(diào)節(jié)促炎/抗炎因子平衡，從而減少血管內(nèi)再狹窄。 &#

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