慢性腎功能衰竭的護(hù)理查房

1、.慢性腎功能衰竭的護(hù)理查房腎功能衰竭以下簡稱慢性腎衰，是指各種終末期腎臟疾病，病情逐漸開展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙等出現(xiàn)的一系列臨床綜合病癥。在治療上，早期多采用保守療法，以延緩病情進(jìn)展，尤其適宜于病程遷延、易反復(fù)、合并癥多的患者;晚期那么以透析和腎移植為主。慢性腎衰患者對自身疾病無心理準(zhǔn)備，心理壓力大并伴有恐懼心理。故對此類患者的護(hù)理顯得尤為重要，現(xiàn)以一例病例報(bào)告將護(hù)理體會(huì)簡述如下。 患者，楊維海，男性，48歲，已婚，侗族，農(nóng)民，主因“連續(xù)關(guān)節(jié)疼痛10年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年半，于2021 年04月20日21時(shí)

2、20分入院。病例特點(diǎn)：1.中年男性。2.病史要點(diǎn)：慢性起病，病史10年，主要表現(xiàn)有連續(xù)關(guān)節(jié)疼痛，腎功能異常。10年前出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛，就診于思南縣人民醫(yī)院查尿常規(guī)：Pro-、BLD-，腎功能：CR60umol/L，UA650umol/L，腎臟彩超示：雙腎多發(fā)結(jié)石，余檢查結(jié)果不詳，診斷為“痛風(fēng)、雙腎結(jié)石。治療后疼痛緩解。后痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，部位不固定，5年前左側(cè)腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)足部跖趾關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石，逐漸增大，未處理。2年半前因再次痛風(fēng)發(fā)作就診于三穗縣醫(yī)院查尿常規(guī)：Pro2+、BLD1+，腎功能：CR244.3umol/L，UA680umol/L，抗核抗體系列陰性，腎臟彩超示：雙腎多發(fā)結(jié)石。診斷為“痛風(fēng)

3、、痛風(fēng)腎損害，治療后無好轉(zhuǎn)。10個(gè)月前因痛風(fēng)再次發(fā)作就診于XX濰城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院查血常規(guī)：RBC3.22×1012/L、HGB90g/L，尿常規(guī)：Pro2+、BLD2+， 24小時(shí)尿蛋白定量1.173g，腎功能：CR525.1umol/L，UA591.9umol/L，腎臟彩超示：雙腎略縮小。診斷為“痛風(fēng)、痛風(fēng)性腎病、慢性腎衰竭(衰竭期)、腎性貧血，治療后無好轉(zhuǎn)。為求治療入我院。無過敏史、皮膚紫癜、腹痛、黑便，無面部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍。入院查體：BP140/100mmHg，貧血貌，雙眼瞼無水腫，心肺腹未見異常，雙下肢無水腫。初步診斷：原發(fā)性高尿酸血癥、尿酸性腎病、慢性

4、腎衰竭(衰竭期)、腎性貧血。診斷依據(jù)：1.連續(xù)關(guān)節(jié)疼痛10年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年半。2.既往查血常規(guī)：RBC3.22×1012/L、HGB90g/L，尿常規(guī)：Pro2+、BLD2+，24小時(shí)尿蛋白定量1.173g，腎功能：CR525.1umol/L，UA680umol/L，腎臟彩超示：雙腎略縮小。鑒別診斷：1.與狼瘡腎炎相鑒別：兩者均可有蛋白尿、血肌酐升高，狼瘡腎炎好發(fā)于青年女性，可有面部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍，抗核抗體系列陽性，本患者為中年女性，無面部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍，抗核抗體系列陰性，故可鑒別。2.與過敏性紫癜腎炎相鑒別，兩者均可有蛋白尿、血肌酐升高，過

5、敏性紫癜腎炎可有過敏史、皮膚紫癜、腹痛、黑便，本患者無過敏史、皮膚紫癜、腹痛、黑便，故可鑒別。診療方案：1.腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)級護(hù)理。2.低鹽低脂低磷低鉀低嘌呤優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。3.查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功六項(xiàng)、肝功能、血脂八項(xiàng)、血糖、免疫七項(xiàng)、淋巴細(xì)胞亞群、血型+Rh(D)、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體，凝血五項(xiàng)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎十項(xiàng)、便常規(guī)+潛血、心電圖、左側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙側(cè)足部正側(cè)位、腹部彩超以了解病情。待結(jié)果回報(bào)后再完善治療方案。1 一般護(hù)理1.1 日常護(hù)理 病室宜安靜、舒適、整潔、平安，室內(nèi)空氣清新，必要時(shí)凈化空氣，盡量做到1人1間，防止穿插感染，周邊噪音應(yīng)低于3

6、540分貝，溫度保持在1822，相對濕度為50%60%，濕度過高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會(huì)感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)，濕度過低可造成空氣枯燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，以降低代謝率，從而改善氮質(zhì)潴留，利于病情恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)合理安排各項(xiàng)護(hù)理操作，減少干擾 。1.2 嚴(yán)防上呼吸道感染 由于慢性腎衰病程長，大多數(shù)患者在未進(jìn)入腎衰期，已經(jīng)使用過大量的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，使患者機(jī)體抵抗力下降;再加上蛋白質(zhì)流失過多，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護(hù)理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，制止患者去公共場所，防止

7、穿插感染。要求病人預(yù)防感冒，適時(shí)增減衣物、被褥，防止受涼，在感冒流行季節(jié)可采取以下措施預(yù)防:局室每日定時(shí)用艾條煙熏或食醋熏蒸;每日用生理鹽水嗽口;用0.02%呋喃西林液漱口或噴露 。1.3 口腔護(hù)理 由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，局部由唾液腺排出后，經(jīng)口腔內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。護(hù)理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。常用的漱口液有:1生理鹽水;210%銀花水;310%板藍(lán)根水;42%黃芩水?？谇挥袧冋邞?yīng)及時(shí)處理，可用1%3%過氧化氫漱口液漱口，并用清水反復(fù)漱口;有口腔炎合并疼痛者可用具有止痛作用的漱口溶液漱口;昏迷者

8、可每日給予34次吸入濕潤空氣，發(fā)生抽搐時(shí)可使用牙墊。1.4 皮膚護(hù)理 慢性腎衰患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時(shí)，體表皮膚會(huì)出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會(huì)用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故慢性腎衰患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時(shí)做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，它不僅給病人帶來痛苦，甚者可引起敗血癥而危及生命，故應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作:1減輕對組織的壓力，做到勤翻身，使骨隆突部位壓力減輕，亦可用充氣墊圈置于骨隆

9、突部位，減少骨隆突處皮膚與床鋪間的摩擦。2保持床鋪整潔、枯燥，減少渣屑、潮濕、尿漬對皮膚的刺激。3按摩皮膚受壓處，定時(shí)按摩受壓皮膚，按摩時(shí)可蘸取少許酒精，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。4增加營養(yǎng):根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，以增加機(jī)體抵抗力。5鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療情況下積極自主活動(dòng) 。2 主要病癥護(hù)理2.1 水腫 水腫是慢性腎衰的主要臨床表現(xiàn)，水腫皮膚易發(fā)生破損，尤其會(huì)陰部易破潰而引發(fā)濕瘡，故對有水腫的病人要做到勤清洗，勤觀察皮膚情況。出現(xiàn)水腫及時(shí)處理，同時(shí)保持床鋪衣被平整、柔軟、清潔、干爽，皮膚瘙癢者可給予中藥消風(fēng)散湯劑外洗，定時(shí)翻身，受壓部位揉法按摩，防止在水腫部位針刺、指壓，以免損傷皮膚而引發(fā)感染。

10、另外，每日控制進(jìn)水量，具體為今日進(jìn)水量=前1天尿量+500ml，準(zhǔn)確記錄全天進(jìn)出水量，有腹水者每日測記腹圍。2.2 嘔吐 出現(xiàn)嘔吐時(shí)對癥處理，如指壓內(nèi)關(guān)。因嘔吐服藥困難者可試用生姜汁、姜汁湯、竹瀝姜汁、伏龍肝煎水呷服或生姜片擦舌面。2.3 酸中毒、水電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是呼吸變化，嚴(yán)重酸中毒時(shí)呼吸深、大、慢，應(yīng)立即給予氧氣吸入。2.4 昏迷 注意平安，必要時(shí)加床擋，以防跌落床下，同時(shí)剪短指甲，以防自傷。 3 飲食護(hù)理慢性腎衰患者病程長，機(jī)體消耗過大，大量蛋白質(zhì)隨尿液流失，毒素在體內(nèi)蓄積，刺激消化道產(chǎn)生食欲不振、惡心嘔吐、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌紊亂，整個(gè)機(jī)體處于營養(yǎng)失調(diào)狀態(tài)

11、。而慢性腎衰病人的營養(yǎng)狀況如何，是影響病人生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和長期存活率的重要因素之一。因此，加強(qiáng)患者的飲食護(hù)理尤為重要 。3.1 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 這是飲食調(diào)護(hù)的關(guān)鍵，因?yàn)槁阅I衰患者血中非蛋白氮的濃度已經(jīng)很高.如果攝入蛋白質(zhì)數(shù)量多，質(zhì)量次，勢必增加血氮與尿素氮的濃度，加重病情，而長期的蛋白攝入缺乏，又可以產(chǎn)生負(fù)氮平衡。因此慢性腎衰患者必須注意蛋白的攝入，其中60%以上蛋白質(zhì)必須富含必需氨基酸，如雞蛋、牛奶、瘦肉。少進(jìn)植物蛋白質(zhì)，如花生、豆類及其制品。對嚴(yán)重的后期慢性腎衰患者，進(jìn)食蛋白質(zhì)的量要遵醫(yī)囑。3.2 高熱量、高碳水化臺(tái)物飲食 這二者是供應(yīng)熱量的主要物質(zhì)，故盡量選擇含蛋白質(zhì)低的淀粉類

12、食品，如麥淀粉、玉米淀粉、馬鈴薯、山藥、芋頭、南瓜、藕等，其中麥淀粉含蛋白質(zhì)最低，是最正確主食。3.3 易消化、無刺激、富含多種維生素的飲食 主要是維生素C族和維生素B族，讓病人適量食入新鮮蔬菜、水果，如西紅柿、胡蘿卜、蘋果、葡萄、西瓜等。3.4 少尿和高鉀時(shí)必須限制含鉀多的食物 如豆類、肉類、香蕉、葵花籽。當(dāng)出現(xiàn)水腫尿少、高血壓等病癥時(shí)，應(yīng)限制水、鹽的攝入量。3.5 低磷飲食 控制磷攝入量應(yīng)注意兩點(diǎn)，一是實(shí)行低蛋白飲食。因?yàn)槭澄锪缀颗c蛋白質(zhì)成正比。二是防止食用含磷高的動(dòng)物內(nèi)臟、腦。所以慢性腎衰患者應(yīng)進(jìn)食高鈣低磷或不含磷的食物，如牛奶、胡蘿卜、白蘿卜、黃瓜或水煮瘦 肉、雞蛋等，棄湯吃肉。 4 心理護(hù)理慢性腎衰患者過著一種不正常的生活，所遇到的最重要的心理問題是抑郁癥、不合作行為以及在職業(yè)與康復(fù)方面的困難。為預(yù)防可能發(fā)生的心理學(xué)問題，可采取許多措施:首先，選用最適合該患者個(gè)性與生活狀況的腎透析方式，對獨(dú)立性很強(qiáng)的患者，可安排他們用自我效勞性透析，或考慮早期做腎移植，對容易發(fā)生心理學(xué)問題的患者，應(yīng)及早確診并對其進(jìn)展仔細(xì)的監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者不同的心情，做不同的護(hù)理?？蓚€(gè)別心理護(hù)理治療、小組治療、運(yùn)動(dòng)或用抗焦慮藥物、抗抑郁藥物治療，解除病人的不良情緒。應(yīng)根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)，向病