PiCCO容量監(jiān)護儀及臨床應用

1、PiCCO容量監(jiān)護儀及臨床應用容量監(jiān)護儀及臨床應用23血流動力學：血流動力學：SVPreload前負荷前負荷(回心血量回心血量)Afterload后負荷后負荷(血管阻力血管阻力) Contractility心肌收縮力心肌收縮力心臟心臟克服血管阻力血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進行養(yǎng)分的交換養(yǎng)分的交換，之后再運往全身的周而復始的行為。4CO心排量：心臟每分鐘的排血量心排量：心臟每分鐘的排血量4-8/L/min =SV心臟每次搏血量心臟每次搏血量HR心率心率COCO5CO* 每搏輸出量每搏輸出量 SV* 血壓血壓 BP前負荷前負荷* 心肌收縮力心肌收縮力* 后負荷后負荷

2、*心率心率 HRSVR*6現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?.心輸出量心輸出量!前負荷怎樣補液前負荷怎樣補液OR利尿利尿?.全心舒張末期容積全心舒張末期容積! 后負荷如何血管活性藥物后負荷如何血管活性藥物?.系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力!還是給與正性肌力藥物還是給與正性肌力藥物?.左室收縮力指數(shù)左室收縮力指數(shù)!是否有肺水腫以及程度是否有肺水腫以及程度?.血管外肺水血管外肺水! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

3、? ? ? ? .PiCCO臨床應用臨床應用CO GEDV dPmx SVR EVLW . * not available in the USA (p 63)7 PULSION PiCCO plusPulse Contour Cardiac Output8PiCCO plus 連接示意圖連接示意圖中心靜脈導管中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管T型管型管動脈熱稀釋導管動脈熱稀釋導管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCHR 78SVI 42SVV 5%dPmx

4、1140(GEDI) 625 溫度測量電纜溫度測量電纜 壓力電纜壓力電纜91.什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)? PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管： 脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜中心靜脈注射脈注射PULSIOCATH校正校正 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射注射tTPt10彈丸注彈丸注射射 肺肺PiCCO 導管導管 如：股動脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水或室溫鹽水( 肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關(guān)性。肺水腫的程度與病人的預后之間有直

5、接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過死亡率升高直至超過70%時都伴隨時都伴隨 EVLW的升高的升高34373位重癥位重癥 ICU病人中病人中EVLWI與死亡率的關(guān)系：其中與死亡率的關(guān)系：其中193人感染，人感染，49人人ARDS， 48人人頭部創(chuàng)傷，頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克。人出血性休克。根據(jù)根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。的數(shù)值病人分成四組。Sakka et al , Chest 2002EVLW與死亡率與死亡率 2ELWI ml/ kg35利用利用 EVLW治療病人治療病人101位肺水腫病人隨時分成肺動脈導管位肺水腫病人隨時分成肺動脈導管PAC組與血管外肺水組組與血管外肺水組EVLW，分別，

6、分別 依據(jù)依據(jù)PCWP和和EVLW的測量結(jié)果進行治療。的測量結(jié)果進行治療。在在EVLW組的病人在組的病人在 ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。的時間和機械通氣時間都顯著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天天15 天天9 天天7 天天*機械通氣天數(shù)機械通氣天數(shù)住住ICU天數(shù)天數(shù)n=101EVLW組組PAC組組EVLW組組PAC 組組36有肺水腫的病人測量血管內(nèi)容積和有肺水腫的病人測量血管內(nèi)容積和EVLWI。EVLWI和和 CVP或或PCWP之間沒有相關(guān)性。之間沒有相關(guān)性。EVLWI和和GEDI之間有明確關(guān)聯(lián)。之間

7、有明確關(guān)聯(lián)。Boussat et al, Intensive Care Med, 2002 感染病人的感染病人的ELWI和和GEDIGEDI ml/m2 500 1000 1500 2000ELWI * ml/kgCVP mmHgELWI* , ml/kgPAOD mmHgELWI* ml/kg37血流動力容量管理決策樹血流動力容量管理決策樹CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml

8、/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-1000253025 700-800 850-1000Cat30700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = 增加容量增加容量 (! = 慎重慎重)V- = 減少容量減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%) 1010

9、10測測量量結(jié)結(jié)果果目目標標治治療療1.2.不承諾完全符合您的臨床實踐不承諾完全符合您的臨床實踐1010101038案例案例 1 74歲女性，發(fā)生車禍1小時后被送入急診 檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血 GCS評分3，雙側(cè)胸部挫傷 腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液39血壓70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%40超聲檢查 = 心臟功能良好，左心室舒張末期容積LVEDV足夠此時已經(jīng)補液 3487 ml血壓70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%低血容量?心臟挫傷?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓損傷?為什么她會出現(xiàn)低血壓為什

10、么她會出現(xiàn)低血壓?41 由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的LVEDVLVEDV，而且病人處，而且病人處于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果血壓131/71 mmHg心率104 bpmCVP10 cmH2OSaO298%42 心輸出量1.78 l/min ITBVi466 ml/m2 SVV26% EVLWi6.5 ml/kg鑒于患者一般狀態(tài)尚好，在股動脈內(nèi)插入了一條PiCCO導管病人已經(jīng)放置了一條中心靜脈導管，結(jié)果低!低(800-1000)高(10%)正常(10ml/kg)43大量給液大量給液

11、CO升高升高新鮮凍血漿新鮮凍血漿之前補液之前補液血代血代Hartmann液液44補液后補液后 SVV每搏量變異下降每搏量變異下降4546案例案例 2 64歲男性，感染性休克歲男性，感染性休克 ，機械通氣，機械通氣 BP 100/55mmHg HR 90次次/分分 CVP 5cmH2O 47PiCCO血流動力學參數(shù)2 正常 ITBVI 901ml/m2 正常 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 9% 正常 SVRI 802 偏低 GEF 27 正常 提示外周血管擴張引起低的有效循環(huán)血量48 處理：給予去甲腎上腺素升高血壓并收縮外周血管提高有效血容量 再次測量PiCCO數(shù) 值： BP 130/

12、70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 2 ITBVI 920ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 130049案例案例 395歲男性，重癥胰腺炎歲男性，重癥胰腺炎 感染性休克感染性休克 機械通氣機械通氣 PEEP 5BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2OPiCCO血流動力學參數(shù)：血流動力學參數(shù)：正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 35 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13% 偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低 dPmx 1000 偏低50 處理：加快輸液速度并給予多巴酚丁胺 再次測量PiCCO數(shù)值： BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 2 GEDI 685ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 130051兩個病人都有胸片 發(fā)白案 例 分 析33歲病人因肝血腫破裂進行各