高血壓與腦血管疾病

1、高血壓與腦血管疾病CBF (cerebral blood flow)CBF=腦灌注壓(CPP)腦血管阻力(CVR)平均動脈壓(MABP)-平均靜脈壓(MVBP)腦血管阻力(CVR)平均動脈壓(MABP)-平均顱內(nèi)壓(MICP)腦血管阻力(CVR)=R=K8Lr2Bayliss效應MBPCBF20ml/100g/min半暗帶閾半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾梗死閾腦組織對血流的依賴性腦組織對血流的依賴性危險因素（1）：不可改變的 年齡 種族 性別 家族史危險因素(2):可以改變的 高血壓 吸煙 糖尿病 無癥狀頸動脈狹窄 鐮狀細胞病 血脂異常 心房纖顫危險因素（3）：可能危險因素 肥胖 體力

2、活動少 過度飲酒 高同型半胱氨酸血癥 高凝狀態(tài) 激素替代治療 口服替代治療高血壓對腦循環(huán)的影響高血壓導致血管肥厚和重朔，這些增生反應改變血管順應性，促進動脈粥樣硬化高血壓改變內(nèi)皮細胞釋放血管活性物質(zhì)的能力，導致全身及腦部血管收縮張力增加高血壓改變腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)曲線右移Iadecola C, et al. Stroke 2004;35:38高血壓導致腦血管病的機制腔內(nèi)壓的增加導致腦動脈內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞擴張。內(nèi)皮細胞的應力增加導致血腦屏障的通透性增加，引起局部或多灶腦水腫。內(nèi)皮細胞損傷以及血細胞和內(nèi)皮細胞的作用引起引起局部血栓形成和缺血。纖維樣壞死引起局部狹窄和閉塞，進而導致腔隙性梗塞

3、。平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞變性增加出血的機會。加速動脈粥樣硬化的過程。Barbro BJ. Clinical & Experimental Pharmacology & Physiology 1999;26:563-565高血壓血脂異常 血壓對卒中危險的影響Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81高血壓與缺血性卒中年齡組發(fā)生率人群危險度相對危險度治療減少5020%40%4.06030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.038%Goldstein LB, et al. St

4、roke 2001;32:280高血壓與腦出血ICH危險因素 年齡 男性 高血壓 大量飲酒高血壓 OR=3.77(2.58-5.51)Ariesen MJ, et al. Stroke 2003;34:2060卒中一級預防血壓：血壓降至130/85mmHg吸煙：禁煙5年后危險性明顯下降房顫：增加卒中危險6倍，隨年齡增加而發(fā)病增多，檢查甲狀腺功能和ECG糖尿病：澳大利亞糖尿病協(xié)會建議：空腹血糖6mmol/l；隨機血糖4-8mmol/l；HbA1c7%膽固醇：治療同冠心病頸動脈狹窄：常規(guī)聽診，如果有雜音或TIA做超聲檢查Donnan GA. Journal of Hypertension 2003

5、;21:s25卒中二級預防血壓：PROGRESS研究顯示不管起始血壓，使用ACEI可以減少5年卒中28%吸煙：同一級預防房顫：同一級預防糖尿?。和患夘A防膽固醇：目前沒有證據(jù)；遵循一級預防頸動脈狹窄：頸動脈狹窄超過70%，考慮內(nèi)膜剝脫術；狹窄50-69%，在少部選擇病例考慮手術Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25降壓對卒中的預防預防作用預后試驗事件例數(shù)ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65

6、-0.95)0.01Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741平均降低百分率平均降低百分率卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死 2025% 心衰50% JNC 7降壓藥物與一級預防5年NNTGorelick PB. Stroke 2002;33:862卒中二級預防策略二級預防策略 相對危險減少%絕對危險減少%NNT抗血小板治療131.0100頸動脈內(nèi)膜剝脫術443.826房顫使用華發(fā)令678.012培哚普利治療282.245Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25卒中二級預防的花費治治 療療每年費用每年費用$每年絕對

7、危險度下降每年絕對危險度下降阿斯匹林41.3%(ESPS2)氯吡格雷15180.2%(CAPRIE)阿斯匹林+緩釋潘生丁15022.7%(ESPS2)普伐他汀16280.2%(CARE)培哚普利+利尿劑5421.5%(PROGRESS)Chlorthalidone84ALLHAT合計3684?Broderick JB, et al. Stroke 2004;35:205腦血管病降壓治療的特殊性 急性期（發(fā)病1周內(nèi)） 重度腦血管狹窄 其他情況同一般高血壓指南腦梗死急性期常見血壓升高血壓升高提示預后不良血壓升高的自然轉(zhuǎn)歸4-10天下降大約60%恢復正常高血壓（1）：原因 卒中的應急。 膀胱充盈。

8、疼痛。 既往高血壓。 低氧的生理反應。 高顱壓。高血壓（2）：矛盾降壓的好處 減輕腦水腫。 減少出血轉(zhuǎn)換。 預防進一步血管損害。 預防卒中復發(fā)。降壓的壞處 減少缺血灌注，擴大梗死面積。高血壓（3）：積極降壓情況 高血壓腦病。 主動脈夾層。 急性腎衰。 急性肺水腫。 急性心梗。高血壓（4）：不溶栓病人的處理SB220 或DB220 或DB120DB140觀察除非其他終末器官受累，即主動脈夾層、急性心梗、肺水腫、高血壓腦病。治療卒中其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動、惡心、嘔吐。治療其他急性并發(fā)癥，如低氧、高顱壓、癲癇和低血糖。Labetalol 10-20mg, IV,1-2分鐘。每10分鐘可重復或加

9、倍（最大劑量300mg).尼卡地平IV，開始5mg/hr，以后每5分鐘增加mg/hr，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/hr。目的是血壓降低10-15%。硝普鈉 g/kg/min，連續(xù)監(jiān)測血壓。目的是血壓降低10-15%。高血壓（5）：溶栓前的處理SB185 或DB110 Labetalol 10-20mg, IV,1-2分鐘。 可重復一次或硝酸甘油膏1-2英寸。 如果血壓降不到理想水平（DB 185或SB 110），不能使用rtPA低血壓 低血壓的原因包括主動脈夾層、血容量減少、由于心肌缺血和心律失常導致的心排出量不足。 擴容、糾正心律失常，無效時使用血管活性藥物。癥狀性頸動脈狹窄的血壓ECSTNASCETUK-TIA123Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583 頸動脈狹窄病人血壓對卒中危險的影響狹窄組=170雙側(cè)=70%1.90(1.24-2.89)1.