對基層定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管

1、對基層定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)對基層定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管管呂梁市衛(wèi)生計生委基婦科2015年10月 劉偉 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位 二、為什么要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管二、為什么要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管 三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容 四、對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理的核心四、對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理的核心 五、監(jiān)管的目標和意義五、監(jiān)管的目標和意義 六、歷次檢查發(fā)現(xiàn)的問題六、歷次檢查發(fā)現(xiàn)的問題一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位（一）目前狀況（一）目前狀況v新農(nóng)合在開展過程中存在一個致命的陷新農(nóng)合在開展過程中存在一個致命的陷阱：阱：v有些定點醫(yī)療機構(gòu)存在著搭制

2、度便車，有些定點醫(yī)療機構(gòu)存在著搭制度便車，大肆實施各種不規(guī)范的診療行為。更可大肆實施各種不規(guī)范的診療行為。更可怕的是，這種不良傾向由于定點醫(yī)療機怕的是，這種不良傾向由于定點醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位而得到強化。構(gòu)的壟斷地位而得到強化。一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位（一）目前狀況（一）目前狀況v基金增長而補償比不能增長原因基金增長而補償比不能增長原因: :補償方案的限制補償方案的限制: :范圍、比例范圍、比例基金沉淀基金沉淀病人流向病人流向費用上升費用上升一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位 20032003年年1 1月月1616日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生等

3、部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度生等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知，標志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制意見的通知，標志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度度( (以下簡稱新農(nóng)合以下簡稱新農(nóng)合) )的建立。通知提出到的建立。通知提出到20102010年實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的年實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度的目標，并把建立新農(nóng)合制度作新農(nóng)合制度的目標，并把建立新農(nóng)合制度作為新時期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，這對提為新時期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，這對提高農(nóng)民健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，維護高農(nóng)民健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，維護社會穩(wěn)定具有重要意義。社會穩(wěn)定具有重要意義。一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一

4、、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位v 新農(nóng)合制度在短短的幾年間為解決我國新農(nóng)合制度在短短的幾年間為解決我國農(nóng)村居民看病難看病貴問題發(fā)揮了不小的作農(nóng)村居民看病難看病貴問題發(fā)揮了不小的作用，但通過對一地區(qū)的調(diào)查，仍然發(fā)現(xiàn)其在用，但通過對一地區(qū)的調(diào)查，仍然發(fā)現(xiàn)其在實施過程中存在很多問題。新農(nóng)合制度是保實施過程中存在很多問題。新農(nóng)合制度是保障農(nóng)村居民醫(yī)療活動的制度，而醫(yī)療活動的障農(nóng)村居民醫(yī)療活動的制度，而醫(yī)療活動的發(fā)生地點主要為醫(yī)院，因此，醫(yī)院成為了新發(fā)生地點主要為醫(yī)院，因此，醫(yī)院成為了新農(nóng)合制度的重要載體，新農(nóng)合制度在實施中農(nóng)合制度的重要載體，新農(nóng)合制度在實施中存在的問題也可以歸納為存在的問題也可以歸納為“醫(yī)療機

5、構(gòu)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)”和和“醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外療機構(gòu)外”兩大方面。兩大方面。一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位 1. 1.參合農(nóng)民小病不出村參合農(nóng)民小病不出村, ,常見病不出鄉(xiāng)常見病不出鄉(xiāng), ,一般病不出縣一般病不出縣, ,疑難雜癥往外走疑難雜癥往外走. .v2.60%-70%2.60%-70%的資金要在縣、鄉(xiāng)兩極消化的資金要在縣、鄉(xiāng)兩極消化. .v3. 3.因此因此, ,實施方案中縣鄉(xiāng)兩極的補償比非常高實施方案中縣鄉(xiāng)兩極的補償比非常高, ,有的甚有的甚至高于市級以上的一倍至高于市級以上的一倍. .v目的目的: :就是為了讓參合農(nóng)民真正少花錢多受益就是為了讓參合農(nóng)民真正少花錢多受益. .一、定點

6、醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位根據(jù)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意根據(jù)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的規(guī)定，新農(nóng)合是在定點醫(yī)院看病，就見的規(guī)定，新農(nóng)合是在定點醫(yī)院看病，就意味著定點醫(yī)院將會對農(nóng)村醫(yī)療市場形成壟意味著定點醫(yī)院將會對農(nóng)村醫(yī)療市場形成壟斷。在對部分地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民的就斷。在對部分地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民的就醫(yī)渠道受到限制，只有到規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)才醫(yī)渠道受到限制，只有到規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)才能得到報銷。沒有了競爭，醫(yī)療市場的服務(wù)能得到報銷。沒有了競爭，醫(yī)療市場的服務(wù)得不到提高，醫(yī)療價格得不到調(diào)整，而這很得不到提高，醫(yī)療價格得不到調(diào)整，而這很有可能成為新型合作醫(yī)療制度的致命傷。有可

7、能成為新型合作醫(yī)療制度的致命傷。. .一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位由于新農(nóng)合制度是采用第三方由于新農(nóng)合制度是采用第三方( (新農(nóng)合基金新農(nóng)合基金) )付付費模式，定點醫(yī)療機構(gòu)就更加有可能利用其費模式，定點醫(yī)療機構(gòu)就更加有可能利用其專業(yè)優(yōu)勢和壟斷地位誘導(dǎo)需求，甚至出現(xiàn)截專業(yè)優(yōu)勢和壟斷地位誘導(dǎo)需求，甚至出現(xiàn)截留病人、將不符合標準的病人收住院、人證留病人、將不符合標準的病人收住院、人證不符、冒名頂替等違規(guī)行為和不符、冒名頂替等違規(guī)行為和“醫(yī)患合謀醫(yī)患合謀”現(xiàn)象。由于缺乏對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管制度現(xiàn)象。由于缺乏對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管制度和體制保障，導(dǎo)致醫(yī)療費用出現(xiàn)不合理增長，和體制保障，導(dǎo)

8、致醫(yī)療費用出現(xiàn)不合理增長，客觀上形成了醫(yī)療服務(wù)的提供方客觀上形成了醫(yī)療服務(wù)的提供方醫(yī)院對醫(yī)院對農(nóng)民利益和新農(nóng)合資金的潛在農(nóng)民利益和新農(nóng)合資金的潛在“侵蝕侵蝕”。. .一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位此外，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員隊伍老齡化此外，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員隊伍老齡化現(xiàn)象嚴重，醫(yī)療質(zhì)量存在不足等原因也現(xiàn)象嚴重，醫(yī)療質(zhì)量存在不足等原因也是造成患者大量匯入上級醫(yī)院的原因。是造成患者大量匯入上級醫(yī)院的原因。據(jù)統(tǒng)計，大部分農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的據(jù)統(tǒng)計，大部分農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員，中專學(xué)歷和未接受專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員，中專學(xué)歷和未接受專業(yè)培訓(xùn)的高中以下學(xué)歷人員分別占培訓(xùn)的高中以下學(xué)歷人員

9、分別占53%53%和和36%36%。. .一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位v鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強 作為農(nóng)村衛(wèi)生三級保健網(wǎng)的中間環(huán)節(jié)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)作為農(nóng)村衛(wèi)生三級保健網(wǎng)的中間環(huán)節(jié)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在人才匿乏、條件簡陋、技術(shù)落后等諸多問題生院存在人才匿乏、條件簡陋、技術(shù)落后等諸多問題，而財政投入不足、資金短缺、人才激勵機制尚未健，而財政投入不足、資金短缺、人才激勵機制尚未健全則是問題的主要原因。尤其是專業(yè)人才的嚴重缺乏全則是問題的主要原因。尤其是專業(yè)人才的嚴重缺乏更是成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的致命弱點。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著更是成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的致命弱點。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著新農(nóng)合

10、的大量技術(shù)服務(wù)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的作用新農(nóng)合的大量技術(shù)服務(wù)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的作用，可減輕基金的壓力和患者的費用負擔。，可減輕基金的壓力和患者的費用負擔。. .一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位v鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)得到加強，但人才匱目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)得到加強，但人才匱乏，技術(shù)落后，小病大養(yǎng)、門診擠住院、基于人情乏，技術(shù)落后，小病大養(yǎng)、門診擠住院、基于人情親情虛假報銷等現(xiàn)象在這一級別的醫(yī)院也最為嚴重親情虛假報銷等現(xiàn)象在這一級別的醫(yī)院也最為嚴重。目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)水平與農(nóng)民的健康需求差距。目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)水平與農(nóng)民

11、的健康需求差距很大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成了參合農(nóng)民、社會各界、各級很大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成了參合農(nóng)民、社會各界、各級政府、各級審計紀檢部門最關(guān)注的地方，其問題能政府、各級審計紀檢部門最關(guān)注的地方，其問題能否化解，在某種程度上也成為新農(nóng)合運行成敗的關(guān)否化解，在某種程度上也成為新農(nóng)合運行成敗的關(guān)鍵。鍵。. .一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位v鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強隨著國家財政向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)的傾斜，對隨著國家財政向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)的傾斜，對衛(wèi)生院的基建和設(shè)備的投入明顯增多，解決了一定衛(wèi)生院的基建和設(shè)備的投入明顯增多，解決了一定的問題。但今后相當長的一段時間，政

12、府還應(yīng)通過的問題。但今后相當長的一段時間，政府還應(yīng)通過實行城鄉(xiāng)對口支援來以城市帶動鄉(xiāng)村；另外，加大實行城鄉(xiāng)對口支援來以城市帶動鄉(xiāng)村；另外，加大管理力度，探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線的經(jīng)營模式管理力度，探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線的經(jīng)營模式，建立規(guī)范的獎懲制度，減輕衛(wèi)生院的經(jīng)濟壓力，建立規(guī)范的獎懲制度，減輕衛(wèi)生院的經(jīng)濟壓力，把追求經(jīng)濟效益轉(zhuǎn)移到社會效益上來，也是相關(guān)部把追求經(jīng)濟效益轉(zhuǎn)移到社會效益上來，也是相關(guān)部門應(yīng)該著重考慮的問題。門應(yīng)該著重考慮的問題。. .一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位一、定點醫(yī)療機構(gòu)的地位定點醫(yī)療機構(gòu)對新農(nóng)合基金的重定點醫(yī)療機構(gòu)對新農(nóng)合基金的重要影響要影響v基金的安全運行是新農(nóng)合成功與否的

13、基本條基金的安全運行是新農(nóng)合成功與否的基本條件；件；v定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為對基金有效的影響定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為對基金有效的影響；v騙取新農(nóng)合補償款造成基金流失騙取新農(nóng)合補償款造成基金流失. .管理、經(jīng)辦管理、經(jīng)辦機構(gòu)機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療基金合作醫(yī)療基金參合農(nóng)民參合農(nóng)民新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)主體關(guān)系新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)主體關(guān)系基金安全有效運行的意義基金安全有效運行的意義v基金安全有效運行的意義基金安全有效運行的意義v1、基金安全：沒有外在因素造成的損失；不、基金安全：沒有外在因素造成的損失；不出現(xiàn)收不抵支的風險。出現(xiàn)收不抵支的風險。v 2、基金有效：用現(xiàn)有的基金盡量提高參合

14、農(nóng)基金有效：用現(xiàn)有的基金盡量提高參合農(nóng)民的受益水平。民的受益水平。v3、意義：是實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度目、意義：是實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度目標，保證制度可持續(xù)運行的核心之一。標，保證制度可持續(xù)運行的核心之一。v. .二、為什么要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管v疾病風險發(fā)生率較高，服務(wù)頻率比較高；v醫(yī)療服務(wù)是專業(yè)性、知識性和技術(shù)性非常強的服務(wù)，實施過程需要醫(yī)方的直接介入，運作過程復(fù)雜，涉及面廣；v醫(yī)療信息不對稱；v實行第三方付費，患者的費用意識減弱；v農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的競爭相對較弱。二、為什么要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施過程中，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施過程中，如何加強對

15、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的供方進行如何加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的供方進行有效地管理，促進醫(yī)療機構(gòu)控制費用，改有效地管理，促進醫(yī)療機構(gòu)控制費用，改善質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)，提高效率就成為新型善質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)，提高效率就成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療成功與否的關(guān)鍵之一農(nóng)村合作醫(yī)療成功與否的關(guān)鍵之一。二、為什么要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管 監(jiān)管的相關(guān)文件監(jiān)管的相關(guān)文件v中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知國衛(wèi)基層發(fā)201317號v將門診逐步引向鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)流向，推動實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”。 二、為什么要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管 監(jiān)管的相關(guān)文件監(jiān)管的相關(guān)文件v

16、進一步加強新農(nóng)合基金監(jiān)管，規(guī)范基金使用。加大對鄉(xiāng)村兩級門診統(tǒng)籌和異地就醫(yī)發(fā)生費用的審核力度，嚴格執(zhí)行審核支付流程和標準，規(guī)范崗位設(shè)置和職責分工，建立健全內(nèi)部控制制度和違規(guī)責任追究制度，確保新農(nóng)合基金有效用于參合農(nóng)民看病就醫(yī)。 什么是基金運行風險什么是基金運行風險 風險風險-是指遭受損失（損害）的一種可能性是指遭受損失（損害）的一種可能性。對個人而言，是指收入、財產(chǎn)、精神以及。對個人而言，是指收入、財產(chǎn)、精神以及生命遭受損失（損害）的可能性；對經(jīng)濟組生命遭受損失（損害）的可能性；對經(jīng)濟組織來說，是指收入、資產(chǎn)（有形和無形）遭織來說，是指收入、資產(chǎn)（有形和無形）遭受損失以至破產(chǎn)的可能性。受損失以至

17、破產(chǎn)的可能性。v新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行風險是指合作醫(yī)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行風險是指合作醫(yī)療基金在運行過程中發(fā)生損失甚至破產(chǎn)的可療基金在運行過程中發(fā)生損失甚至破產(chǎn)的可能性。能性。什么是基金運行風險什么是基金運行風險 基金發(fā)生風險的三大環(huán)節(jié)基金發(fā)生風險的三大環(huán)節(jié)v基金籌集環(huán)節(jié)基金籌集環(huán)節(jié)v基金存儲環(huán)節(jié)基金存儲環(huán)節(jié)v基金支付環(huán)節(jié)基金支付環(huán)節(jié)三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（一）基金支出分類：（一）基金支出分類：v統(tǒng)籌基金支出：住院、慢病、門診支出；進統(tǒng)籌基金支出：住院、慢病、門診支出；進一步按不同級別的醫(yī)療機構(gòu)；一步按不同級別的醫(yī)療機構(gòu)；v家庭帳戶基金支出。家庭帳

18、戶基金支出。v（二）基金支付管理：封閉運行下的支出管（二）基金支付管理：封閉運行下的支出管理理三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（二）基金支付環(huán)節(jié)的風險因素（二）基金支付環(huán)節(jié)的風險因素（1 1）農(nóng)民就醫(yī)環(huán)節(jié)）農(nóng)民就醫(yī)環(huán)節(jié)（2 2）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié) （3 3）報銷審核環(huán)節(jié)）報銷審核環(huán)節(jié) （4 4）結(jié)付環(huán)節(jié)）結(jié)付環(huán)節(jié) 三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化v（1 1）就醫(yī)環(huán)節(jié)）就醫(yī)環(huán)節(jié)v在參合農(nóng)民就醫(yī)時在參合農(nóng)民就醫(yī)時, ,我們的醫(yī)療機構(gòu)是我們的醫(yī)療機構(gòu)是否嚴格按照標準正確引導(dǎo)

19、就醫(yī)否嚴格按照標準正確引導(dǎo)就醫(yī)? ?v是否嚴格按照規(guī)定對就醫(yī)農(nóng)民進行審核是否嚴格按照規(guī)定對就醫(yī)農(nóng)民進行審核?(?(身份、患病情況、就診醫(yī)療機構(gòu)的選身份、患病情況、就診醫(yī)療機構(gòu)的選擇、醫(yī)療服務(wù)范圍的選擇擇、醫(yī)療服務(wù)范圍的選擇) ) 三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化v（2 2）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié) v定點醫(yī)療機構(gòu)所提供的服務(wù)范圍定點醫(yī)療機構(gòu)所提供的服務(wù)范圍,服務(wù)服務(wù)標準標準,收費范圍收費范圍,收費標準收費標準,告知內(nèi)容告知內(nèi)容. 三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支

20、付管理環(huán)節(jié)的細化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化v（2 2）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié) v定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為：定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為：主要指標：主要指標：（1 1）用藥情況監(jiān)測：平均處方用藥品種數(shù)、）用藥情況監(jiān)測：平均處方用藥品種數(shù)、抗生素使用率、基本藥物的使用率、基本藥抗生素使用率、基本藥物的使用率、基本藥物目錄配備率、每次就診平均藥費、目錄外物目錄配備率、每次就診平均藥費、目錄外藥物費用占總藥費的百分率。藥物費用占總藥費的百分率。三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度主要指標：主要指標： （2 2）醫(yī)療費用和檢查監(jiān)測：參合和非參合次）醫(yī)療費用和檢查監(jiān)測：參合和非參合次均

21、門診費用（包括村、鄉(xiāng)、縣三級），參合均門診費用（包括村、鄉(xiāng)、縣三級），參合和非參合次均出院費用（包括鄉(xiāng)、縣、縣外和非參合次均出院費用（包括鄉(xiāng)、縣、縣外三級），參合和非參合單病種出院次均費用三級），參合和非參合單病種出院次均費用 （包括鄉(xiāng)、縣、縣外三級），次均門診費用（包括鄉(xiāng)、縣、縣外三級），次均門診費用較上年增長率（包括村、鄉(xiāng)、縣三級）、次較上年增長率（包括村、鄉(xiāng)、縣三級）、次均出院費用較上年增長率（包括鄉(xiāng)、縣、縣均出院費用較上年增長率（包括鄉(xiāng)、縣、縣外三級）、新農(nóng)合病人平均住院日、大型檢外三級）、新農(nóng)合病人平均住院日、大型檢查陰性率、合作醫(yī)療報銷審核合格率。查陰性率、合作醫(yī)療報銷審核合格率。

22、三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化v（2 2）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié) 用途及意義：主要用來監(jiān)督定點醫(yī)療衛(wèi)用途及意義：主要用來監(jiān)督定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥和檢查合理程度，衡量醫(yī)療機構(gòu)生機構(gòu)用藥和檢查合理程度，衡量醫(yī)療機構(gòu)費用控制情況，確保新農(nóng)合資金在合理范圍費用控制情況，確保新農(nóng)合資金在合理范圍內(nèi)支出。內(nèi)支出。三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化（3 3）補償審核環(huán)節(jié)）補償審核環(huán)節(jié) 1.定點醫(yī)療機構(gòu)是否按照規(guī)定對有關(guān)費用進行審核

23、?具體審核那些內(nèi)容?發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為會如何處理? 2.定點醫(yī)療機構(gòu)是否按照規(guī)定直接墊付補償?有否假象直補? 3.向縣級新農(nóng)合管理中心上報的結(jié)算手續(xù)是否齊全?是否符合規(guī)定?三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化（3 3）補償審核環(huán)節(jié)）補償審核環(huán)節(jié) 4.縣級新農(nóng)合管理中心是否按照已經(jīng)經(jīng)相關(guān)部門批準的實施方案進行審核?5.縣級新農(nóng)合管理中心是否按照符合基金財務(wù)制度的要求對所有結(jié)算票據(jù)進行審核?6.縣級新農(nóng)合管理中心在審核結(jié)算過程中有否走過場、送人情?三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金

24、支付管理環(huán)節(jié)的細化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細化v（4 4）結(jié)付環(huán)節(jié)）結(jié)付環(huán)節(jié)v結(jié)付過程中,縣合管中心是否及時?是否按照規(guī)定用封閉運行的方式從銀行帳戶直接支付,有否以現(xiàn)金的方式結(jié)算?有否結(jié)算后要求定點醫(yī)療機構(gòu)以現(xiàn)金的方式退款,且沒有按照規(guī)定以書面形式說明原因.四、對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理的核心四、對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理的核心v醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量v醫(yī)療服務(wù)費用醫(yī)療服務(wù)費用醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管 新農(nóng)合的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，主要表現(xiàn)在對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與促進。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)所取得的醫(yī)療效果的高低或優(yōu)劣的集中表現(xiàn)，它是定點醫(yī)療機構(gòu)工作質(zhì)量的中心。它包括狹義和廣義兩個概念：v狹義的醫(yī)療質(zhì)

25、量概念主要是指：I. 診斷是否正確、及時、全面；II. 治療是否有效、及時、徹底；III. 療程的長短；IV. 有無因醫(yī)、護措施不當而給病人帶來不必要的痛苦、損害和感染。v廣義的醫(yī)療質(zhì)量概念，還包括醫(yī)療工作的效率（如病床使用率、周轉(zhuǎn)率和門診人次數(shù)等）以及醫(yī)療費用的高低（是否高療效低費用）等。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的基本原則以醫(yī)學(xué)科學(xué)為準則；以政府衛(wèi)生行政管理規(guī)定的機構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)、人員市場準入要求為標準； 以患者為中心；以服務(wù)為主導(dǎo),做到優(yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管主要工作任務(wù) v進行質(zhì)量教育；v促進定點醫(yī)療機構(gòu)建立質(zhì)量管理制度，完善質(zhì)量保證體系；v制定基本藥物目錄，促進合理用藥；v

26、制定診療規(guī)范 ；v制定質(zhì)量標準，開展質(zhì)量評價 。u定點醫(yī)療機構(gòu)的確定u定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理合理用藥及合理檢查u費用控制的對象及策略u費用的審核內(nèi)容、方法與技巧定點醫(yī)療機構(gòu)確定標準定點醫(yī)療機構(gòu)確定標準v獲得合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證v獲得與醫(yī)院工作相關(guān)的專項技術(shù)許可證v醫(yī)院規(guī)章制度健全，業(yè)務(wù)管理規(guī)范 v醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好 v醫(yī)院社會評價較好 v愿意成為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu) 定點醫(yī)療機構(gòu)不合理的表現(xiàn)v不合理診療不合理診療行為行為：不合理提供服務(wù)：不合理提供服務(wù),導(dǎo)致醫(yī)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下療服務(wù)質(zhì)量低下,費用不合理增長，合作醫(yī)費用不合理增長，合作醫(yī)療基金低效使用療基金低效使用v誘

27、導(dǎo)需求、過度提供服務(wù)誘導(dǎo)需求、過度提供服務(wù)v提供低質(zhì)、低效服務(wù)提供低質(zhì)、低效服務(wù)v違規(guī)獲得收入違規(guī)獲得收入:不合理不合理收費收費v其他行為不規(guī)范其他行為不規(guī)范:不合理不合理補償補償醫(yī)療服務(wù)診療行為的不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)診療行為的不規(guī)范1 1、藥品使用不合理、不規(guī)范、藥品使用不合理、不規(guī)范2 2、沒有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵循技術(shù)操、沒有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵循技術(shù)操作規(guī)程作規(guī)程3 3、不合理化驗與儀器檢查、不合理化驗與儀器檢查4 4、病歷書寫、管理不規(guī)范、病歷書寫、管理不規(guī)范5 5、不堅持出入院標準，隨意放寬入院指征或故意、不堅持出入院標準，隨意放寬入院指征或故意延長住院天數(shù)延長住院天數(shù)6

28、 6、 提高復(fù)診率和重復(fù)住院率提高復(fù)診率和重復(fù)住院率 醫(yī)療服務(wù)收費行為的不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費行為的不規(guī)范u重復(fù)收費、分解收費重復(fù)收費、分解收費 u亂計費，升級收費亂計費，升級收費u自立項目收費自立項目收費 u無醫(yī)囑計費無醫(yī)囑計費 其他行為的不規(guī)范其他行為的不規(guī)范v利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品 v醫(yī)務(wù)人員不驗證、不登記診治或順從參合人醫(yī)務(wù)人員不驗證、不登記診治或順從參合人員不合理需求員不合理需求 v虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空帳套取基金帳套取基金 v不按轉(zhuǎn)診規(guī)定隨意轉(zhuǎn)診不按轉(zhuǎn)診規(guī)定隨意轉(zhuǎn)診 43定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)

29、范行為與動機定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為與動機提高復(fù)診率提高復(fù)診率提高住院率提高住院率大處方大處方濫檢查濫檢查主觀主觀故意故意增加增加業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)量和量和業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)收入收入目錄外用藥、特殊目錄外用藥、特殊用藥、串換藥品用藥、串換藥品開搭車藥、造假開搭車藥、造假病歷、套取基金病歷、套取基金增加報酬政策政策/機制機制/管理管理不到位不到位謀取謀取利益利益技術(shù)水技術(shù)水平低平低服務(wù)條服務(wù)條件及設(shè)件及設(shè)施差施差客觀無知客觀無知責任心不強責任心不強缺乏動力缺乏動力缺乏正確引導(dǎo)缺乏正確引導(dǎo)44增加合療增加合療資金支付資金支付降低政府降低政府公信度公信度降低受益降低受益增加不信任增加不信任用藥用藥檢查檢查收費收費 不規(guī)范

30、行為不規(guī)范行為參合農(nóng)民減少參合農(nóng)民減少 不規(guī)范行為的邏輯效果不規(guī)范行為的邏輯效果醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量下降量下降45合作醫(yī)療合作醫(yī)療政策管理政策管理醫(yī)療行醫(yī)療行為管理為管理制度制度機制機制法律法律信息管理信息管理抽查抽查專業(yè)管理專業(yè)管理社會監(jiān)督社會監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)控的原則原原 則則行政管理行政管理46監(jiān)管范圍與內(nèi)容監(jiān)管范圍：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管 醫(yī)療服務(wù)費用的監(jiān)管 醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管 監(jiān)管范圍與內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu) 監(jiān)管內(nèi)容監(jiān)管內(nèi)容： 用藥的規(guī)范性與合理性用藥的規(guī)范性與合理性 檢查、收費的合理性檢查、收費的合理性 病歷、處方管理情況病歷、處方管理情況 藥品價格、診療項目價格的制訂及執(zhí)行情況藥品價格、診療項目價

31、格的制訂及執(zhí)行情況 基本藥物目錄、診療規(guī)范的制定及執(zhí)行情況基本藥物目錄、診療規(guī)范的制定及執(zhí)行情況 定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民就醫(yī)的管理情況定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民就醫(yī)的管理情況 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理制度、管理規(guī)章及獎懲、激勵措施醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理制度、管理規(guī)章及獎懲、激勵措施 48監(jiān)管措施監(jiān)管措施 1 1、制定基本藥物目錄并規(guī)定目錄外用藥比例、制定基本藥物目錄并規(guī)定目錄外用藥比例 2 2、制定基本診療項目、規(guī)范及基本設(shè)施標準、制定基本診療項目、規(guī)范及基本設(shè)施標準 3 3、目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查、上級轉(zhuǎn)診、目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查、上級轉(zhuǎn)診等事前審批制等事前審批制 4 4、藥品集中統(tǒng)一采購

32、、配送制、藥品集中統(tǒng)一采購、配送制 5 5、物價部門加強管理、物價部門加強管理 49監(jiān)管措施監(jiān)管措施 6 6、付費方式合理組合、付費方式合理組合 7 7、建立舉報投訴制度、建立舉報投訴制度 8 8、帳目公開、公示、監(jiān)督、審計制度、帳目公開、公示、監(jiān)督、審計制度 9 9、考核、獎懲制度、考核、獎懲制度 10 10、農(nóng)民看病、報銷等簽字制度、農(nóng)民看病、報銷等簽字制度 五、監(jiān)管的目標與意義五、監(jiān)管的目標與意義51監(jiān)管目標與意義監(jiān)管目標與意義目標與目標與意義意義提高服務(wù)質(zhì)量提高服務(wù)質(zhì)量 控制醫(yī)療費用控制醫(yī)療費用保護農(nóng)民身體健康保護農(nóng)民身體健康自覺規(guī)避道德風險自覺規(guī)避道德風險提高新農(nóng)合基金效用提高新農(nóng)合

33、基金效用增強農(nóng)民信任度增強農(nóng)民信任度利于定點機構(gòu)發(fā)展利于定點機構(gòu)發(fā)展保證新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展保證新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展規(guī)范服規(guī)范服務(wù)行為務(wù)行為六、歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題六、歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（一）（一）病例書寫不規(guī)范：病例書寫不規(guī)范： v“涂改涂改”表現(xiàn)得最為突出，高達表現(xiàn)得最為突出，高達27%27%，；次，；次之是首程的問題，包括之是首程的問題，包括“不規(guī)范不規(guī)范”（21%21%），），“無鑒別診斷無鑒別診斷”（21%21%），），“無診斷依據(jù)無診斷依據(jù)”（19%19%），），“無上級醫(yī)生簽名無上級醫(yī)生簽名”也比較嚴重，也比較嚴重，出現(xiàn)該問題的病歷占出現(xiàn)該問題的病歷占20%20%；此外，；此外，“無知情同

34、無知情同意書意書”（16%16%）、）、“無主治醫(yī)生簽名無主治醫(yī)生簽名”（16%16%）、）、“無術(shù)后三天上級查房無術(shù)后三天上級查房”（15%15%）、）、“歸檔無序歸檔無序”（12%12%）所占比例也較高，均超過）所占比例也較高，均超過10%10%六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（二）診療行為不規(guī)范：（二）診療行為不規(guī)范：v治療不合理問題：剖宮產(chǎn)率上升等治療不合理問題：剖宮產(chǎn)率上升等v同一部位進行多次同類檢查，過度檢查現(xiàn)象同一部位進行多次同類檢查，過度檢查現(xiàn)象突出突出六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（二）診療行為不規(guī)范：（二）診

35、療行為不規(guī)范：v如在檢查中發(fā)現(xiàn)，某縣人民醫(yī)院的剖宮產(chǎn)病如在檢查中發(fā)現(xiàn)，某縣人民醫(yī)院的剖宮產(chǎn)病歷中，擇期手術(shù)加收歷中，擇期手術(shù)加收100100元；元； - -大搶救收費，無病程記錄，醫(yī)囑無記錄；大搶救收費，無病程記錄，醫(yī)囑無記錄； - -對一個普通的腰痛病人，推拿、熏蒸、電對一個普通的腰痛病人，推拿、熏蒸、電針、針灸等治療手段齊上，針、針灸等治療手段齊上，2020天計費天計費70007000余元。余元。 六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（三）診療行為不規(guī)范，存在騙套取基金問題（三）診療行為不規(guī)范，存在騙套取基金問題 鄉(xiāng)村醫(yī)生違規(guī)套取新農(nóng)合門診基金。xx鄉(xiāng)村醫(yī)生假造處方下賬，幫助村民違規(guī)套取現(xiàn)金；村民鄭東山亡故后，其子鄭少培看病費用仍沿用鄭東山的名字領(lǐng)取報銷補償資金。事發(fā)后，有關(guān)方面追回了違規(guī)套取的資金，并對直接當事人、縣鄉(xiāng)兩級合管辦的直接監(jiān)管責任人員、直接領(lǐng)導(dǎo)責任人員以及縣衛(wèi)生