神經(jīng)梅毒病例分析ppt課件

1、.神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科.病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)u 患者康某某，患者康某某， 男男 ，4646歲歲 ，漢族，漢族u 主訴主訴 “反應(yīng)遲鈍、記憶力減退一月余反應(yīng)遲鈍、記憶力減退一月余”。 u 患者及家屬共訴：患者及家屬共訴： 患者一月前無誘因下出現(xiàn)頭暈、反應(yīng)遲鈍、白天思睡，記患者一月前無誘因下出現(xiàn)頭暈、反應(yīng)遲鈍、白天思睡，記憶力減退明顯，有時(shí)夜間不自主抖動(dòng)，否認(rèn)肢體不利，否憶力減退明顯，有時(shí)夜間不自主抖動(dòng)，否認(rèn)肢體不利，否認(rèn)昏迷，否認(rèn)發(fā)熱，認(rèn)昏迷，否認(rèn)發(fā)熱，2 2月月1515日外院頭顱日外院頭顱MRIMRI提示左側(cè)頂葉急提示左側(cè)頂葉急性腦梗死，性腦梗死，2 2月月1919日我科就診，擬診日我科就診，擬診“腦

2、梗死腦梗死”收入病房收入病房。.病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)既往史：既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史；否認(rèn)中毒史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史；否認(rèn)中毒史；個(gè)人史：個(gè)人史：公交司機(jī)；冶游史不詳，公交司機(jī)；冶游史不詳，吸煙史吸煙史2020年，年，1 1包包/ /天；天；家族史：否認(rèn)卒中家族史；家族史：否認(rèn)卒中家族史；u查體：查體：患者體型勻稱；情感淡漠，反應(yīng)遲鈍，語速較慢，簡(jiǎn)單對(duì)答尚患者體型勻稱；情感淡漠，反應(yīng)遲鈍，語速較慢，簡(jiǎn)單對(duì)答尚可，記憶力、計(jì)算力、定位功能減退，顱神經(jīng)（可，記憶力、計(jì)算力、定位功能減退，顱神經(jīng)（），心律齊，呼吸音），心律齊，呼吸音清，神經(jīng)病理體征未引出。清，神經(jīng)病理體征未引出。N

3、IHSSNIHSS評(píng)分：評(píng)分：0 0分；洼田飲水實(shí)驗(yàn)正常；分；洼田飲水實(shí)驗(yàn)正常；u2016.2.152016.2.15外院頭顱外院頭顱MRIMRI（未提供（未提供IDID及片子）及片子）提示左側(cè)頂葉急性提示左側(cè)頂葉急性腦梗死；腦梗死；.病例特點(diǎn)分析病例特點(diǎn)分析u 青中年男性（青中年男性（46歲）歲） ；u 否認(rèn)高血壓、高血糖、心臟病史否認(rèn)高血壓、高血糖、心臟病史 ；u 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)精神癥狀方面：智力及記憶力減退精神癥狀方面：智力及記憶力減退；MMSE量表評(píng)分量表評(píng)分18分。分。.臨床診斷臨床診斷u入院診斷：入院診斷： 腦梗死腦梗死 ？急性血管性癡呆？急性血管性癡呆？.討論與分析討論與分析u

4、思考：思考：u定位：患者表現(xiàn)記憶障礙、精神遲鈍，定位于皮定位：患者表現(xiàn)記憶障礙、精神遲鈍，定位于皮層、皮層下功能部位例如額葉、顳葉。層、皮層下功能部位例如額葉、顳葉。u定性：按定性的定性：按定性的“MidnightsMidnights”原則：代謝性、原則：代謝性、炎癥、腫瘤、感染、腺體，內(nèi)分泌、遺傳、中毒、炎癥、腫瘤、感染、腺體，內(nèi)分泌、遺傳、中毒、外傷、卒中。排除法后感染可能。外傷、卒中。排除法后感染可能。.鑒別診斷鑒別診斷u一氧化碳、重金屬一氧化碳、重金屬中毒中毒：本病精神癥狀有類似表：本病精神癥狀有類似表現(xiàn)，但該患者及家人否認(rèn)一氧化碳、重金屬接觸現(xiàn)，但該患者及家人否認(rèn)一氧化碳、重金屬接觸

5、中毒病史及意外史，無依據(jù)。中毒病史及意外史，無依據(jù)。u腦外傷：患者否認(rèn)外傷病史，查體無依據(jù)。腦外傷：患者否認(rèn)外傷病史，查體無依據(jù)。u低血糖：否認(rèn)血糖異常史，無降糖藥物服用史。低血糖：否認(rèn)血糖異常史，無降糖藥物服用史。u腦血管病腦血管病：通過病史、臨床表現(xiàn)以及各項(xiàng)輔助檢：通過病史、臨床表現(xiàn)以及各項(xiàng)輔助檢查，證實(shí)有與癡呆發(fā)病有關(guān)的腦血管病依據(jù)，癡查，證實(shí)有與癡呆發(fā)病有關(guān)的腦血管病依據(jù)，癡呆發(fā)生在腦血管病后呆發(fā)生在腦血管病后3 36 6個(gè)月以內(nèi)，癡呆癥狀可個(gè)月以內(nèi)，癡呆癥狀可突然發(fā)生或緩慢進(jìn)展，病程呈波動(dòng)性或階梯樣加突然發(fā)生或緩慢進(jìn)展，病程呈波動(dòng)性或階梯樣加重。重。.鑒別診斷鑒別診斷u阿爾茨海默?。?/p>

6、阿爾茨海默?。ˋDAD）ADAD起病隱匿，進(jìn)展緩慢，記起病隱匿，進(jìn)展緩慢，記憶等認(rèn)知功能障礙突出，可有人格改變，神經(jīng)影憶等認(rèn)知功能障礙突出，可有人格改變，神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為顯著的腦皮層萎縮，像學(xué)表現(xiàn)為顯著的腦皮層萎縮，HachacinskiHachacinski缺缺血量表血量表44分（改良分（改良HachacinskiHachacinski缺血量表缺血量表22分）分）支持支持ADAD診斷。診斷。u腦炎：臨床上以高熱、頭痛、嘔吐、昏迷、驚厥腦炎：臨床上以高熱、頭痛、嘔吐、昏迷、驚厥等癥狀為其特征。等癥狀為其特征。u神經(jīng)梅毒：可有精神癥狀；可以通過血清、神經(jīng)梅毒：可有精神癥狀；可以通過血清、CSFC

7、SF梅毒相關(guān)抗體檢查幫助鑒別。梅毒相關(guān)抗體檢查幫助鑒別。.進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查u 我院我院2016.3.12016.3.1頭顱頭顱MRIMRI提示：雙側(cè)側(cè)腦室旁及額提示：雙側(cè)側(cè)腦室旁及額葉少許缺血灶、腔隙灶。顱內(nèi)葉少許缺血灶、腔隙灶。顱內(nèi)MRAMRA未見異常征象。未見異常征象。 u 2016.3.12016.3.1梅毒血清試驗(yàn)梅毒血清試驗(yàn)+ +，1:64+ P1:64+ P，梅毒螺旋體，梅毒螺旋體抗體抗體1:160+ P1:160+ P，HIVHIV（）；）；u 2016.3.62016.3.6腦脊液：腦脊液：RPRRPR、TPHATPHA陽性；陽性；.頭顱頭顱MRI.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u

8、血細(xì)胞分析正常范圍；血細(xì)胞分析正常范圍；u 肝腎肝腎血脂血脂功能正常范圍。功能正常范圍。u 2.262.26心電圖示：正常心電圖。心電圖示：正常心電圖。u 2.262.26胸片示：心肺膈未見異常。胸片示：心肺膈未見異常。u 2.282.28心臟彩超提示：二心臟彩超提示：二/ /三尖瓣輕度反流。三尖瓣輕度反流。.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u 血細(xì)胞分析正常范圍；血細(xì)胞分析正常范圍；u 肝腎肝腎血脂血脂功能正常范圍。功能正常范圍。u 2.262.26心電圖示：正常心電圖。心電圖示：正常心電圖。u 2.262.26胸片示：心肺膈未見異常。胸片示：心肺膈未見異常。u 2.282.28心臟彩超提示：二心臟彩超

9、提示：二/ /三尖瓣輕度反流。三尖瓣輕度反流。u 2016.2.152016.2.15外院頭顱外院頭顱MRIMRI報(bào)告（未提供報(bào)告（未提供IDID及片子）及片子）提示左側(cè)頂葉急性腦梗死；提示左側(cè)頂葉急性腦梗死；.更正診斷更正診斷u神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒 麻痹性癡呆麻痹性癡呆.治療及結(jié)果治療及結(jié)果u水劑青霉素水劑青霉素G G，每天，每天12001200萬萬u u靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴( (每每4h 2004h 200萬萬u)u)，連續(xù)，連續(xù)14d14d；u為避免治療中產(chǎn)生吉赫反應(yīng)為避免治療中產(chǎn)生吉赫反應(yīng)(Jarish-Herxheimer (Jarish-Herxheimer reaction)reacti

10、on)，可在注射青霉素前一天靜脈地塞米松，每次，可在注射青霉素前一天靜脈地塞米松，每次5m5mg g，1 1次次/d/d，連續(xù)，連續(xù)3d3d；u結(jié)果：記憶、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，結(jié)果：記憶、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，MMSEMMSE量表評(píng)分量表評(píng)分2424分。分。；u隨訪，告知隨訪，告知6 6個(gè)月后復(fù)查個(gè)月后復(fù)查CSF;CSF;.u患者，男性，患者，男性，4848歲，自由職業(yè)，歲，自由職業(yè)，u因因“突發(fā)又稱肢體活動(dòng)障礙伴失語突發(fā)又稱肢體活動(dòng)障礙伴失語3 3小時(shí)余小時(shí)余”入院；入院；u既往無高血壓、糖尿病、心臟病；既往無高血壓、糖尿病、心臟病；u查體：右側(cè)肢體記錄查體：右側(cè)肢體記錄0 0級(jí)，右側(cè)病理征陽性；級(jí)，右側(cè)

11、病理征陽性；CTCT提提示做出大腦中動(dòng)脈區(qū)略低密度影；示做出大腦中動(dòng)脈區(qū)略低密度影；u入院予以腦梗死治療無效，后檢查血清入院予以腦梗死治療無效，后檢查血清RPRRPR、腦脊、腦脊液液RPRRPR、TPHATPHA，明確神經(jīng)梅毒（腦膜血管梅毒），明確神經(jīng)梅毒（腦膜血管梅毒），大劑量水青治療好轉(zhuǎn)。大劑量水青治療好轉(zhuǎn)。 其他病例其他病例.u男，男，5555歲。歲。u因因“突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴頭痛、言語障礙突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴頭痛、言語障礙4 4天天”入院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。查入院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。查體：體：BPl30BPl3075 mmHg75 mmHg。心肺腹。心

12、肺腹 ( (一一) )。右上肢肌力。右上肢肌力級(jí)，右下肢肌力級(jí)，右下肢肌力級(jí)，右側(cè)巴氏征級(jí)，右側(cè)巴氏征(+)(+)。 頭部頭部CTCT示左側(cè)側(cè)腦室旁可見多個(gè)大小不等低密度影，示左側(cè)側(cè)腦室旁可見多個(gè)大小不等低密度影，診斷為腦梗塞。診斷為腦梗塞。u入院后常規(guī)查梅毒血清學(xué)入院后常規(guī)查梅毒血清學(xué)(+)(+)，遂查腦脊液，遂查腦脊液, ,追問追問病史承認(rèn)有冶游史，否認(rèn)生殖器皮疹史。病史承認(rèn)有冶游史，否認(rèn)生殖器皮疹史。u最后診斷為腦血管梅毒最后診斷為腦血管梅毒。 其他病例其他病例.u定義：是由蒼白密螺旋體侵犯神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)腦膜、定義：是由蒼白密螺旋體侵犯神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)腦膜、大腦、血管或脊髓等損害的一組臨床綜合

13、征，可大腦、血管或脊髓等損害的一組臨床綜合征，可發(fā)生于梅毒病程的各個(gè)階段，往往是因?yàn)樵缙诿钒l(fā)生于梅毒病程的各個(gè)階段，往往是因?yàn)樵缙诿范疚唇?jīng)徹底治療，常為晚期（毒未經(jīng)徹底治療，常為晚期（期）梅毒全身性期）梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)。損害的重要表現(xiàn)。u臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)各種各樣的癥狀和體征臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)各種各樣的癥狀和體征: :可以無可以無癥狀；可以表現(xiàn)為：發(fā)熱，頭痛，嘔吐；眼肌麻癥狀；可以表現(xiàn)為：發(fā)熱，頭痛，嘔吐；眼肌麻痹，面癱和聽力喪失；性格、人格改變，記憶力、痹，面癱和聽力喪失；性格、人格改變，記憶力、計(jì)算力、認(rèn)識(shí)力等智能障礙、癡呆；肢體麻木，計(jì)算力、認(rèn)識(shí)力等智能障礙、癡呆；肢體麻木，發(fā)冷；二

14、便障礙；內(nèi)臟危象（腹部劇痛，嘔吐）。發(fā)冷；二便障礙；內(nèi)臟危象（腹部劇痛，嘔吐）。 關(guān)于神經(jīng)梅毒關(guān)于神經(jīng)梅毒.u根據(jù)臨床癥狀的不同，可以再分為根據(jù)臨床癥狀的不同，可以再分為5 5種亞型，即無種亞型，即無癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒實(shí)質(zhì)梅毒( (麻痹性癡呆和脊髓癆麻痹性癡呆和脊髓癆) )和樹膠腫性神經(jīng)和樹膠腫性神經(jīng)梅毒。梅毒。u在臨床可見到若干個(gè)亞型的損害同時(shí)或先后發(fā)生在臨床可見到若干個(gè)亞型的損害同時(shí)或先后發(fā)生的患者，不能截然歸入上述的患者，不能截然歸入上述5 5種亞型的單獨(dú)種亞型的單獨(dú)1 1種。種。 關(guān)于神經(jīng)梅毒關(guān)于神經(jīng)梅毒.關(guān)于神

15、經(jīng)梅毒關(guān)于神經(jīng)梅毒u鑒別診斷鑒別診斷u癲癇；腦血管?。伙B內(nèi)占位性病變；癲癇；腦血管病；顱內(nèi)占位性病變； 脊髓病變（頸椎病、脊髓炎或脊髓壓迫癥）；脊髓病變（頸椎病、脊髓炎或脊髓壓迫癥）；阿爾茨海默??；腦炎；（阿爾茨海默?。荒X炎；（7 7）精神科疾病；（）精神科疾??；（8 8）眼、口腔、咽、喉疾病；（眼、口腔、咽、喉疾??；（9 9）艾滋病）艾滋病.u診斷診斷u首先應(yīng)注重病史的完整性和真實(shí)性，包括輸血史、首先應(yīng)注重病史的完整性和真實(shí)性，包括輸血史、冶游史、性伴感染史及介入治療史等，要熟悉梅冶游史、性伴感染史及介入治療史等，要熟悉梅毒皮損，特別是晚期皮損。毒皮損，特別是晚期皮損。u其次要熟悉梅毒的醫(yī)技

16、檢查，特別是免疫學(xué)診斷其次要熟悉梅毒的醫(yī)技檢查，特別是免疫學(xué)診斷方法和影像學(xué)診斷技術(shù)。方法和影像學(xué)診斷技術(shù)。 關(guān)于神經(jīng)梅毒關(guān)于神經(jīng)梅毒.u腦脊液腦脊液(CSF)(CSF)梅毒學(xué)檢查有一定的創(chuàng)傷，患者通常梅毒學(xué)檢查有一定的創(chuàng)傷，患者通常難以接受，所以有相當(dāng)一部分梅毒患者的診斷是難以接受，所以有相當(dāng)一部分梅毒患者的診斷是“不精確不精確”的。盡管大多數(shù)情況下被放棄，梅毒的。盡管大多數(shù)情況下被放棄，梅毒患者還是有必要做患者還是有必要做CSFCSF梅毒學(xué)檢查，以確定梅毒學(xué)檢查，以確定( (排除排除) )神經(jīng)梅毒及隱性梅毒，或者為胎傳梅毒界定感染神經(jīng)梅毒及隱性梅毒，或者為胎傳梅毒界定感染范圍。范圍。 關(guān)于

17、神經(jīng)梅毒關(guān)于神經(jīng)梅毒.u建議下列梅毒患者可以行腰穿做建議下列梅毒患者可以行腰穿做CSFCSF的梅毒螺旋體的梅毒螺旋體及相關(guān)檢查：及相關(guān)檢查：u病程病程1 1年以上的隱性梅毒；胎傳梅毒；出現(xiàn)年以上的隱性梅毒；胎傳梅毒；出現(xiàn)血清固定、血清抵抗或血清復(fù)發(fā)尤其是非青霉素血清固定、血清抵抗或血清復(fù)發(fā)尤其是非青霉素制劑治療者；出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；合并制劑治療者；出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；合并HIV(HIV() )；合并出現(xiàn)視神經(jīng)、聽神經(jīng)等腦神經(jīng)損害或其他難以合并出現(xiàn)視神經(jīng)、聽神經(jīng)等腦神經(jīng)損害或其他難以解釋的神經(jīng)表現(xiàn)；合并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)以外的晚期解釋的神經(jīng)表現(xiàn)；合并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)以外的晚期梅毒改變；血清梅毒改變；血清TPHATP

18、HA滴度在滴度在1:25601:2560以上。以上。 關(guān)于神經(jīng)梅毒關(guān)于神經(jīng)梅毒.u此外，下列神經(jīng)科患者也應(yīng)建議做血清和此外，下列神經(jīng)科患者也應(yīng)建議做血清和( (或或)CSF)CSF的梅毒螺旋體及相關(guān)檢查：的梅毒螺旋體及相關(guān)檢查：u年輕人出現(xiàn)腦卒中而無腦血管畸形、高血壓和年輕人出現(xiàn)腦卒中而無腦血管畸形、高血壓和系統(tǒng)性紅斑狼瘡；有多個(gè)性伴史；出現(xiàn)可疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡；有多個(gè)性伴史；出現(xiàn)可疑的梅毒疹；臨床表現(xiàn)難以用細(xì)菌、病毒、真菌的梅毒疹；臨床表現(xiàn)難以用細(xì)菌、病毒、真菌等病原體感染解釋；顱腦等病原體感染解釋；顱腦MR T2MR T2加權(quán)像示較小的加權(quán)像示較小的多發(fā)性高密度影，伴多發(fā)性高密度影，伴1cm

19、1cm的水腫圈。而對(duì)于既往的水腫圈。而對(duì)于既往有多個(gè)性伴的精神科患者，醫(yī)師亦應(yīng)警惕神經(jīng)梅有多個(gè)性伴的精神科患者，醫(yī)師亦應(yīng)警惕神經(jīng)梅毒的可能性。毒的可能性。 關(guān)于神經(jīng)梅毒關(guān)于神經(jīng)梅毒.u神經(jīng)梅毒的影像學(xué)檢查神經(jīng)梅毒的影像學(xué)檢查 缺乏特異性，大多數(shù)表現(xiàn)為腦缺血性改變。我國神經(jīng)梅毒誤診率達(dá)缺乏特異性，大多數(shù)表現(xiàn)為腦缺血性改變。我國神經(jīng)梅毒誤診率達(dá)47%-72.2%47%-72.2%。u影像學(xué)特點(diǎn)：影像學(xué)特點(diǎn)：神經(jīng)梅毒引起的梗死灶范圍大小不一，部位分散；神經(jīng)梅毒引起的梗死灶范圍大小不一，部位分散；梅毒腦膜炎梅毒腦膜炎CTCT早期多無異常發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描可見腦膜線性強(qiáng)化；早期多無異常發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描可見腦膜

20、線性強(qiáng)化；梅毒樹膠腫影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)核瘤樣占位病變，并有明顯水腫區(qū)；梅毒樹膠腫影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)核瘤樣占位病變，并有明顯水腫區(qū)；麻痹性癡呆早期可在麻痹性癡呆早期可在CTCT呈現(xiàn)廣泛低密度改變，伴水腫區(qū)；晚期出現(xiàn)皮呈現(xiàn)廣泛低密度改變，伴水腫區(qū)；晚期出現(xiàn)皮質(zhì)彌漫性萎縮，側(cè)腦室擴(kuò)張；質(zhì)彌漫性萎縮，側(cè)腦室擴(kuò)張；MRIMRI出現(xiàn)全層萎縮；出現(xiàn)全層萎縮；腦血管梅毒在未出現(xiàn)腦梗死之前，血管成像可見相關(guān)動(dòng)脈不規(guī)則顯影。腦血管梅毒在未出現(xiàn)腦梗死之前，血管成像可見相關(guān)動(dòng)脈不規(guī)則顯影。 關(guān)于神經(jīng)梅毒關(guān)于神經(jīng)梅毒.u診斷總結(jié)：神經(jīng)梅毒的診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)梅診斷總結(jié)：神經(jīng)梅毒的診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)梅毒的診斷應(yīng)將患者的病史、

21、臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查毒的診斷應(yīng)將患者的病史、臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查等綜合考慮。等綜合考慮。u首先得確定患者是否有梅毒感染，一般首先得確定患者是否有梅毒感染，一般RPRRPR是初篩是初篩試驗(yàn)，還要經(jīng)過確證試驗(yàn)試驗(yàn)，還要經(jīng)過確證試驗(yàn)VDRLVDRL或或TPPATPPA，神經(jīng)梅毒，神經(jīng)梅毒，腦脊液中腦脊液中RPRRPR、TPPATPPA陽性，陽性，RPRRPR滴度還可以監(jiān)測(cè)病滴度還可以監(jiān)測(cè)病情。情。 關(guān)于神經(jīng)梅毒關(guān)于神經(jīng)梅毒.u治療：治療：u首選青霉素，如癥狀加重則加大劑量；注意吉赫首選青霉素，如癥狀加重則加大劑量；注意吉赫反應(yīng)；反應(yīng)；u替代方案：頭孢曲松替代方案：頭孢曲松2g2g，每日，每日1 1次，連續(xù)次，連續(xù)10-1410-14天；天；多西環(huán)素多西環(huán)素100 mg100 mg，每日，每日2 2次，連服次，連服30 d30 d；或鹽酸四環(huán)；或鹽酸四環(huán)素素500 mg500 mg，每日，每日4 4次，連服次，連服30 d30 d。u每每6 6個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查CSFGCSFG，直至正常。，直至正常。 關(guān)于神經(jīng)梅毒關(guān)于神經(jīng)梅毒.u通過病