XX市設(shè)置戶外廣告設(shè)施行政許可申請(qǐng)書及填寫說明

1、（資料性附錄）xx 市設(shè)置戶外廣告設(shè)施（含牌匾）行政許可申請(qǐng)書及填寫說明xx 市設(shè)置戶外廣告設(shè)施（含牌匾）行政許可申請(qǐng)書應(yīng)填寫申應(yīng)填寫申請(qǐng)應(yīng)填寫申請(qǐng)單名稱請(qǐng)單位名聯(lián)系人單位聯(lián)系人聯(lián) 系 電位聯(lián)系人的電稱姓名話話申請(qǐng)單位地址應(yīng)填寫申請(qǐng)單位地址營(yíng) 業(yè)執(zhí) 照代碼應(yīng)填寫設(shè)應(yīng)填寫設(shè)計(jì)應(yīng)填寫設(shè)計(jì)單名稱計(jì)單位名聯(lián)系人單位聯(lián)系人聯(lián) 系 電位聯(lián)系人的電設(shè)計(jì)單位稱姓名話話地址應(yīng)填寫設(shè)計(jì)單位地址應(yīng)填寫施應(yīng)填寫施工應(yīng)填寫施工單名稱工單位名聯(lián)系人單位聯(lián)系人聯(lián) 系 電施工單位位聯(lián)系人的電稱姓名話話地址應(yīng)填寫施工單位地址經(jīng)營(yíng)性公益性（應(yīng)按照發(fā)布內(nèi)容在對(duì)應(yīng)方框中勾選）設(shè) 置 地應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施設(shè) 置 規(guī)應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)

2、施的設(shè)廣點(diǎn)的地點(diǎn)格置規(guī)格設(shè) 施 形應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施材 質(zhì) 結(jié)應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施的材告式的設(shè)置形式構(gòu)質(zhì)結(jié)構(gòu)設(shè)設(shè) 置 數(shù)應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施光 源 形應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施的光施量的數(shù)量式源形式，如內(nèi)光源申設(shè) 置 期自年月日至年月日 （應(yīng)填寫廣告設(shè)施的設(shè)請(qǐng)限置期限）事牌 匾 名應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的名設(shè) 置 規(guī)項(xiàng)稱，應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的規(guī)格稱格一致牌設(shè) 施 形應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的的材 質(zhì) 結(jié)應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的材質(zhì)結(jié)匾式設(shè)置形式構(gòu)構(gòu)設(shè)設(shè) 置 數(shù)應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的數(shù)光 源 形應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的光源形施量量式式，如內(nèi)光源設(shè) 置 期自年月日至年月日（應(yīng)填寫牌匾的設(shè)置期限限）第一聯(lián)申請(qǐng)人留存1

3、/ 3如需要標(biāo)注商標(biāo)的，須提供商標(biāo)注冊(cè)證或者商標(biāo)使用授權(quán)書；申產(chǎn)權(quán)證明（涉及租賃關(guān)系的，提供租賃合同）；請(qǐng)與產(chǎn)權(quán)人簽訂的同意設(shè)置戶外廣告設(shè)施的書面協(xié)議；人擬設(shè)置戶外廣告設(shè)施的平面位置圖及原貌彩色照片兩張（規(guī)格：2xx 287 應(yīng) A4 紙）；提計(jì)算機(jī)繪制的戶外廣告設(shè)施彩色效果圖晝、夜各兩張（規(guī)格：2xx 287 A4交紙）；的涉及影響法定相鄰關(guān)系的，還應(yīng)當(dāng)提交相鄰人同意設(shè)置的書面協(xié)議（簽字、加蓋材公章或者印章） ；料新建建（構(gòu)）筑物及其他設(shè)施設(shè)置戶外廣告的，還應(yīng)當(dāng)提供規(guī)劃預(yù)留戶外廣告設(shè)施（牌匾除外）的設(shè)計(jì)圖紙。申申請(qǐng)人應(yīng)在此處簽章請(qǐng)申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)單位:（加蓋公章）人年 月 日年 月 日備 1

4、、戶外廣告設(shè)施的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖須由具備相關(guān)建筑設(shè)計(jì)資質(zhì)的單位進(jìn)行設(shè)計(jì)；注 2、戶外廣告設(shè)施施工須由具備相關(guān)建筑安裝施工資質(zhì)的單位實(shí)施。注：此表一式二份，申請(qǐng)人、受理機(jī)關(guān)各一份，涂改無效。市市容園林委監(jiān)制xx 市設(shè)置戶外廣告設(shè)施（含牌匾）行政許可申請(qǐng)書應(yīng)填寫申應(yīng)填寫申請(qǐng)應(yīng)填寫申請(qǐng)單名稱請(qǐng)單位名聯(lián)系人單位聯(lián)系人聯(lián) 系 電位聯(lián)系人的電稱姓名話話申請(qǐng)單位地址應(yīng)填寫申請(qǐng)單位地址營(yíng) 業(yè)執(zhí) 照應(yīng)填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照代碼代碼應(yīng)填寫設(shè)應(yīng)填寫設(shè)計(jì)應(yīng)填寫設(shè)計(jì)單名稱計(jì)單位名聯(lián)系人單位聯(lián)系人聯(lián) 系 電設(shè)計(jì)單位位聯(lián)系人的電稱姓名話話地址應(yīng)填寫設(shè)計(jì)單位地址應(yīng)填寫施應(yīng)填寫施工應(yīng)填寫施工單名稱工單位名聯(lián)系人單位聯(lián)系人聯(lián) 系 電施工單位位聯(lián)

5、系人的電稱姓名話話地址應(yīng)填寫施工單位地址經(jīng)營(yíng)性公益性（應(yīng)按照發(fā)布內(nèi)容在對(duì)應(yīng)方框中勾選）設(shè) 置 地應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施設(shè) 置 規(guī)應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施的設(shè)申廣點(diǎn)的地點(diǎn)格置規(guī)格請(qǐng)告設(shè) 施 形應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施材 質(zhì) 結(jié)應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施的材事設(shè)式的設(shè)置形式構(gòu)質(zhì)結(jié)構(gòu)項(xiàng)施設(shè) 置 數(shù)應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施光 源 形應(yīng)填寫擬設(shè)置廣告設(shè)施的光量的數(shù)量式源形式，如內(nèi)光源設(shè) 置 期自年月日至年月日 （應(yīng)填寫廣告設(shè)施的設(shè)第二聯(lián)受理機(jī)關(guān)存檔2 / 3限置期限）應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的名牌 匾 名稱，應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱稱一致牌設(shè) 施 形應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的的匾式設(shè)置形式設(shè)設(shè) 置 數(shù)應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的數(shù)施量量設(shè) 置 期自年月日至

6、設(shè) 置 規(guī)應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的規(guī)格格材 質(zhì) 結(jié)應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的材質(zhì)結(jié)構(gòu)構(gòu)光 源 形應(yīng)填寫擬設(shè)置牌匾的光源形式式，如內(nèi)光源年月日（應(yīng)填寫牌匾的設(shè)置期限限）如需要標(biāo)注商標(biāo)的，須提供商標(biāo)注冊(cè)證或者商標(biāo)使用授權(quán)書；申產(chǎn)權(quán)證明（涉及租賃關(guān)系的，提供租賃合同）；請(qǐng)與產(chǎn)權(quán)人簽訂的同意設(shè)置戶外廣告設(shè)施的書面協(xié)議；人擬設(shè)置戶外廣告設(shè)施的平面位置圖及原貌彩色照片兩張（規(guī)格：2xx 287 應(yīng) A4 紙）；提計(jì)算機(jī)繪制的戶外廣告設(shè)施彩色效果圖晝、夜各兩張（規(guī)格：2xx 287 A4交紙）；的涉及影響法定相鄰關(guān)系的，還應(yīng)當(dāng)提交相鄰人同意設(shè)置的書面協(xié)議（簽字、加蓋材公章或者印章） ；料新建建（構(gòu)）筑物及其他設(shè)施設(shè)置戶外廣告的，還應(yīng)當(dāng)提供規(guī)劃預(yù)留戶外廣告設(shè)施（牌匾除外）的設(shè)計(jì)圖紙。申申請(qǐng)人應(yīng)在此處簽章請(qǐng)申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)單位:（加蓋公章）人年 月 日年 月 日備 1、戶外廣告設(shè)