檢驗(yàn)科二甲任務(wù)解讀

1、易縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審支撐性資料目錄第4.15.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)?？剖遥簷z驗(yàn)科責(zé)任人：王國華評審標(biāo)評 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備準(zhǔn)4.15.1臨床檢驗(yàn)科門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)?！綜】Cl全院臨床實(shí)驗(yàn)室集1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管4.15.1.1理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn) 室集中設(shè)置，今管理，資源共中設(shè)置平向圖C2檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床享。2.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。檢驗(yàn)科C3檢驗(yàn)項(xiàng)目

2、的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程rro 3A0ite:門診部3.檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。C4見檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄C5與其他檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)簽4.檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科署的協(xié)議室所診治的病種。5.對本院臨床診療臨時需要，而 不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委 托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)， 或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署 醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須 有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回 報(bào)時限等保證條款。B1符合“ C”，并1 .每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論 證后及時推出新項(xiàng)目。2 .微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對院內(nèi)感染控 制及合理用藥提供充分支持。檢驗(yàn)科B1雙新項(xiàng)目列表，雙新項(xiàng)目管理書B2微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目列表【A】符合“ B”，并

3、1 .定期（至少每季）向臨床科室 通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。2 .至少每半年一次向臨床征求對 項(xiàng)目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)， 確保檢驗(yàn)項(xiàng)目?兩足臨床需求。檢驗(yàn)科A1看每季度的臨床細(xì) 菌耐藥情況分析A2檢驗(yàn)與臨床的科問 溝通I協(xié)調(diào)制度及記錄 表4.15.1.2能提供24小【C】1 .能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。2 .急診項(xiàng)目設(shè)谿充分征求臨床科 室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危 急情況下診斷治療的需求，又不 過度浪費(fèi)急診資源。3 .明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時間，臨檢 項(xiàng)目0 30分鐘出報(bào)告，生化、免 疫項(xiàng)目0 2小時出報(bào)告。檢驗(yàn)科Cl儀班表，看現(xiàn)場，看夜班檢驗(yàn)報(bào)告C2急診項(xiàng)目設(shè)置意見表C3檢驗(yàn)科管理手冊有記載急診檢驗(yàn)

4、報(bào)告時問，見門診標(biāo)示，查看檢驗(yàn)報(bào)告單時急診檢驗(yàn)B1符合“ C”，并服務(wù)。1.檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況卜診療B1檢驗(yàn)科開展的檢驗(yàn)主控:門診部需求，開展必須的常規(guī)檢查。檢驗(yàn)科項(xiàng)目列表2.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時間內(nèi)報(bào)B2查看檢驗(yàn)報(bào)告單告?！続】符合“ B”，并1 .開展心肌標(biāo)志物、凝血和感染 等指標(biāo)的測定。2 .臨床各科對開展急診檢驗(yàn)服務(wù) ?兩息度圖0檢驗(yàn)科A1查看檢驗(yàn)項(xiàng)目列 表，標(biāo)準(zhǔn)化操作程序A2查看臨床各科滿怠 度調(diào)查表4.15.1.3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè) 備、試劑管理 符合現(xiàn)行法 律法規(guī)及衛(wèi) 生行政部門 標(biāo)準(zhǔn)的要求。主控：門診部【C】1 .檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn) 入范圍。2 .檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符

5、 合國家肩美部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范 圍。3 .檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)。4 .能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有 一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi) 生事件的應(yīng)急檢測能力口技術(shù)儲 備。5 .相關(guān)人員知曉履職要求。檢驗(yàn)科藥劑科C1查看項(xiàng)目所使用的 廠家資質(zhì)C2查看儀器、試劑三 證C3檢驗(yàn)收費(fèi)列表、收 費(fèi)室、物價(jià)科表明的檢 驗(yàn)收費(fèi)明細(xì)C4 PC骸驗(yàn)室的資 質(zhì)、儀器、人員列表C5詢問現(xiàn)場工作人員B1符合“ C”，并1 .職能部門定期對開展項(xiàng)目和儀 器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對 存在問題及時改進(jìn)。2 .進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證 準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性 范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各 項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需門診

6、部1檢驗(yàn)科2Bl職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)清單B2方法學(xué)驗(yàn)證記錄求。【A】符合“ B”，并檢驗(yàn)科A1看儀器、試劑三證1.儀器、試劑二證均在后效期內(nèi)。藥劑科A2看收費(fèi)清單2.項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無違規(guī)收費(fèi)。4.15.1臨床檢驗(yàn)科門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)?！綜】1.有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2.新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾4.15.1.4個步驟：門診部有新項(xiàng)目審(1)新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)科C1雙新項(xiàng)目管理書批及實(shí)施流檢驗(yàn)資料。C2雙新項(xiàng)目開展前的程。藥劑科(2)征求相關(guān)臨床科室專家意準(zhǔn)備資料主拴：檢

7、驗(yàn)科見。財(cái)務(wù)科2 (6)(3)評估新項(xiàng)目開展的意義。(4)評估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。(5)核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。(6)核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在 衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。B1符合“ C”，并1 .有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽取 臨床對新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意 見，改進(jìn)項(xiàng)目管理。2 .有職能部門監(jiān)管記錄。檢驗(yàn)科1門診部2B1新項(xiàng)目實(shí)施后的跟 蹤記錄，臨床對新項(xiàng)目 設(shè)置合理性意見的記 錄B2雙新項(xiàng)目管理書有 主管部門即醫(yī)務(wù)科蓋 章，醫(yī)務(wù)科有記錄【A】符合“ B”，并新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。門診部檢驗(yàn)科A雙新項(xiàng)目管理書，雙新前后的調(diào)

8、查資料4.15.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。4.15.2.1有實(shí)驗(yàn)室安 全管理制度 和流程。C1 .檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人。2 .有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流檢驗(yàn)科Cl檢驗(yàn)科管理手冊明確標(biāo)示檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人C2檢驗(yàn)科管理手冊主控：檢驗(yàn)科程。嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作 流程及/、同工作性質(zhì)人員的安全 準(zhǔn)則。3 .保存完整的安全記錄。4 .開展安全制度與流程管理培 訓(xùn)1,相關(guān)人員知曉本崗位的履職 要求。C3查看安全記錄C4生物安全培訓(xùn)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄B1符合“ C”，并1 .各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各 個場所的安全。2 .保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動

9、記錄。檢驗(yàn)科B1看生物安全管理手 冊，明確規(guī)定實(shí)驗(yàn)室生 物安全員B2查看各項(xiàng)記錄【A】符合“ B”，并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安 全檢查，定期研究安全管理，保 障實(shí)驗(yàn)室安全，各項(xiàng)記錄完整。檢驗(yàn)科A查看安全督查記錄4.15.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分C1.實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有 明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)檢驗(yàn)科院感科C1查看現(xiàn)場分區(qū)、各區(qū)的標(biāo)識C2查看現(xiàn)場分區(qū)區(qū)并合理安志。排工作流程 以避免交叉 污染。2.合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。主控:門診部B1符合“ C”，并檢驗(yàn)科B1查看現(xiàn)場門禁B2門診部督查表、整有職能部門監(jiān)督檢查。門診部2改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋單【A】符合“ B”，

10、并開展1.無違規(guī)情況。A1違規(guī)情況記錄表2.若設(shè)置有結(jié)核檢測實(shí)驗(yàn)室，則檢驗(yàn)科A2查看結(jié)核檢查實(shí)驗(yàn)應(yīng)至少達(dá)到P2®驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。（可室設(shè)備選）4.15.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。4.15.2.3實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全C1.根據(jù)工作人員的/、同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個檢驗(yàn)科院感科4、5C1查看個人防護(hù)材料目錄、現(xiàn)場C2查看各項(xiàng)設(shè)施防護(hù)設(shè)施。人防護(hù)?？倓?wù)科C3查看標(biāo)識主控:門診部2.配備洗眼器、沖淋裝谿及其他急 救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可保衛(wèi)科C4無正常工作。3 .設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識，對生物 安全、防火防爆安全、化學(xué)安全 等做出充分警示。4 .如

11、開展放射免疫分析和其他使 用放射性同位素的檢測，保證使 用放射性同位素時患者和工作人 員的安全性。（可選）5 .對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。C5查看生物安全培訓(xùn)記錄B1符合“ C”，并1 .根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級設(shè)置個人防護(hù)，能執(zhí)行。2 .實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)肩專用手部消毒設(shè)備3 .各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常。檢驗(yàn)科1、2總務(wù)科3B1看個人防護(hù)材料B2W洗手設(shè)備，看現(xiàn)場B殿備維護(hù)保養(yǎng)記錄【A】符合“ B”，并實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理。檢驗(yàn)科A查看工作人員健康檔案管理制度、實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)措施和個人健康檔案4.15.2.4有消防安全保障。主控：保衛(wèi)科【C】1 .建立易燃、易爆物品的儲存使 用制度。

12、2 .設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。3 .指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消 防安全。4 .定期檢查滅火器的有效期。5 .保持安全通道暢通。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科C1檢驗(yàn)科管理手冊C2見現(xiàn)場儲藏室、儲藏柜C3檢驗(yàn)科管理手冊C4滅火器定期檢查記錄表C5查看現(xiàn)場，安全通道暢通B1符合“ C”，并1 .定期檢查各種電器，電路是否 存在安全隱患。2 .對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題， 及時整改。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科Bl消防安全檢查表B2消防安全檢查表【A】符合“ B”，并有關(guān)人員掌握消防安全知識與基 本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改 進(jìn)。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科A消防演練記錄表、消防安全與基本技能培訓(xùn)表4.15.2.5C檢驗(yàn)科Cl傳染病職業(yè)暴露應(yīng)實(shí)驗(yàn)室

13、制訂1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)院感科急預(yù)案各種傳染病職業(yè)暴露后 的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄急預(yù)殺。2.相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。C2職業(yè)暴露應(yīng)急措施與處理流程培訓(xùn)處理過程。B1符合“ C”，并檢驗(yàn)科B職業(yè)暴露的培訓(xùn)、演主控：門診部對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露 的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。院感科練記錄表【A】符合“ B”，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記檢驗(yàn)科A職業(yè)暴露登記及隨錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析院感科訪記錄表改進(jìn)職業(yè)暴露管理。4.15.2.6CC1生物安全手冊實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措1 .制訂針對不同情況的消毒措施并實(shí)施。2 .定期監(jiān)控各種消毒用品的有效檢驗(yàn)科C2消毒

14、用品有效性監(jiān)測表施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各性。3.有標(biāo)本溢灑處理流程。院感科C3生物安全手冊C4消毒辦法與消毒用品的使用方法培訓(xùn)記種消毒用品的后效性。4.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。錄主控：院感科B1符合“ C”，并1 .保留各種消毒記錄，記錄完整。2 .定期對消毒用品的有效性進(jìn)行 監(jiān)測。3 .職能部門定期檢查、分析、反 饋、整改。檢驗(yàn)科1、2院感科2、3Bl見各類消毒記錄B2消毒用品有效性監(jiān)測表B3主管部門定期檢查、分析、反饋表【A】符合“ B”，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。檢驗(yàn)科院感科A加感控處監(jiān)測結(jié)果分析4.15.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，

15、遵照實(shí)施并記錄。4.15.2.7實(shí)驗(yàn)室廢棄 物、廢水的處 谿符合要求。主控：門診部C依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn) 室廢棄物、廢水的處理流程并落 實(shí)。檢驗(yàn)科院感科C生物安全手冊關(guān)于實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程B1符合“ C”，并1.有明確的責(zé)任人，定期檢查整 改，以保證對人員及環(huán)境的危害 降至最低。檢驗(yàn)科1院感科2B1生物安全手冊指出明確的責(zé)任人B2主管部門監(jiān)管記錄2.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。【A】符合“ B”，并實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資 料完整，處理規(guī)范，無污染事件 發(fā)生。檢驗(yàn)科A廢棄物登記資料4.15.2.8實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建 立微生物菌 種、毒株的管 理規(guī)定，并安 排專人進(jìn)行 監(jiān)督。（可

16、選，縣醫(yī) 院必選）主控：門診部【C】1 .建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2 .微生物實(shí)驗(yàn)室由專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。檢驗(yàn)科院感科C1檢驗(yàn)科管理手冊C2檢驗(yàn)科管理手冊明確規(guī)定微生物實(shí)驗(yàn)室人員職責(zé)B1符合“ C”，并1 .樣品收集、取用后相應(yīng)的過程記錄。2 .有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3 .職能部門后監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。檢驗(yàn)科1、2院感科3Bl樣本米集記錄表B2微生物菌種、毒株遺失、溢灑應(yīng)急預(yù)案B3主管部門監(jiān)管記錄A符合“ B”，并檢驗(yàn)科A查看記錄實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生?！綜】Cl檢驗(yàn)科管理手冊1.建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。C2見化學(xué)危險(xiǎn)品清單2.建立化學(xué)

17、危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)檢驗(yàn)科C3看現(xiàn)場、化學(xué)危險(xiǎn)品領(lǐng)用記錄表3.指定專門的儲存地點(diǎn)，專人管院感科4.15.2.9理，對使用情況做詳細(xì)記錄。C4見化學(xué)危險(xiǎn)品益處保衛(wèi)科與暴露的應(yīng)急預(yù)案實(shí)驗(yàn)室建立4.有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)化學(xué)危險(xiǎn)品急預(yù)殺。C5相關(guān)預(yù)案、制度的的管理制度。培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場詢問工主控：門診5.相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率 方95%作人員部、保衛(wèi)科B1符合“ C”，并院感科B主管部門監(jiān)管記錄有職能部門監(jiān)管的記錄。保衛(wèi)科【A】符合“ B”，并檢驗(yàn)科針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。保衛(wèi)科A持續(xù)改進(jìn)記錄4.15.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4.15.3

18、.1有明確的臨 床檢驗(yàn)專業(yè) 技術(shù)人員資 質(zhì)要求。主控：門診部【C】1 .醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人 員的資質(zhì)與能力要求。2 .大型生化分析儀操作人員經(jīng)過 考核后，持證上崗。3 .醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí) 驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則 檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行 政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú) 立工作。（可選）人力資源部檢驗(yàn)科門診部1C1臨床檢驗(yàn)工作人員 的資質(zhì)與能力要求文 件、規(guī)止、專業(yè)技術(shù)任 職資格證書C2大型生化分析儀操 作人員考核記錄，上崗 證C3 PCR HIV初篩實(shí)驗(yàn) 室培訓(xùn)證書B1符合“ C”，并1 .生化室80%勺員工持衛(wèi)生部 核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。2 .醫(yī)院若設(shè)置有“

19、分子生物學(xué)實(shí) 驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則 60啞工持證上崗。（可選）檢驗(yàn)科Bl PCR、HXV J二崗證B2生化分析儀上崗證【A】符合“ B”，并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及檢驗(yàn)科A科室負(fù)責(zé)人職稱證書以上技術(shù)職稱。4.15.3.2不同實(shí)驗(yàn)室 組織有針對 性的上崗、輪 崗、定期培訓(xùn) 及考核，對通 過考核的人 員予以適當(dāng) 授權(quán)。主控：門診部【C】1 .不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對性的 上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核， 對通過考核的人員予以適當(dāng)授 權(quán)。2 .選擇并授權(quán)具肩相關(guān)資質(zhì)、經(jīng) 驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能 力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制 工作及結(jié)果解釋工作。門診部1檢驗(yàn)科C1見上崗、輪崗、培訓(xùn)考核記

20、錄、授權(quán)文件C2見授權(quán)書B1符合“ C”，并1 .對授權(quán)工作實(shí)行動態(tài)管理。2 .有職能部門監(jiān)督檢查，評價(jià)培 訓(xùn)效果。檢驗(yàn)科1門診部2B1授權(quán)變動文件B2職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋單【A】符合“ B”，并培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人 員的定期評價(jià)，工作人員無超權(quán) 限范圍操作。門診部檢驗(yàn)科A培訓(xùn)考核記錄4.15.4檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度4.15.4.1保證每一項(xiàng) 檢驗(yàn)結(jié)果的 準(zhǔn)確性。主控：門診部【C】實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn) 證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評，實(shí)驗(yàn) 室間的比對等方式充分保證每一 項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)科C室間質(zhì)評結(jié)果回報(bào)表B1符合“ C”，并開展室

21、內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保障 檢驗(yàn)質(zhì)量。檢驗(yàn)科B室內(nèi)質(zhì)控表、室間質(zhì)評回執(zhí)【A】符合“ B”，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。檢驗(yàn)科A室問質(zhì)評成績單、獎狀4.15.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢 驗(yàn)報(bào)告雙簽 字制度。主控：門診部C1 .嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度 （急診除外）。2 .指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè) 務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告 的審核。檢驗(yàn)科C1雙簽字見報(bào)告單C2報(bào)告單審核表B1符合“ C”，并1.審核重點(diǎn)識別分析前階段，由檢驗(yàn)科B1不合格樣本登記表于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。2 .對于識別出的分析前不合格標(biāo) 本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3 .制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù) 檢記錄。B2不合格樣本登記表

22、B3復(fù)檢制度、復(fù)檢記錄【A】符合“ B”，并有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。檢驗(yàn)科A整改措施4.15.4.3檢驗(yàn)結(jié)果的 報(bào)告時間能 夠滿足臨床 診療的需求。主控：門診部【C】1 .嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政 管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確 的檢驗(yàn)報(bào)告時限（TAT）。2 .定期評估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時 問。3 .明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單。 特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超 過2周時間；提供預(yù)約檢測。檢驗(yàn)科C1檢驗(yàn)科管理手冊明確表明TATC2檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時 問評估表C3特殊項(xiàng)目清單及出 具報(bào)告的時間B1符合“ C”，并1 .臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告。2 .生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目0 1個工

23、作 日出報(bào)告。3 .微生物常規(guī)項(xiàng)目0 4個工作日。4 .時限符合率90%檢驗(yàn)科B1檢驗(yàn)科管理手冊B2檢驗(yàn)科管理手冊B3檢驗(yàn)科管理手冊B4檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時問評估表【A】符合“ B”，并對存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。檢驗(yàn)科A持續(xù)改進(jìn)表4.15.4.4檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)0主控：門診部C1 .檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、一， 有書寫制度。2 .報(bào)告單提供中文或中英文對照 的檢測項(xiàng)目名稱。3 .檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威 學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考 范圍。4 .檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信 息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)檢驗(yàn)科C1見檢驗(yàn)報(bào)告單C2見檢驗(yàn)報(bào)告單C3見檢驗(yàn)報(bào)告單C4見檢驗(yàn)報(bào)告單C5見檢驗(yàn)報(bào)告單果報(bào)告

24、時間。5.有雙簽字。B1符合“ C”，并1 .科室有專門人員定期自查、反 饋、整改。2 .有職能部門監(jiān)督檢查、反饋， 落實(shí)整改措施。檢驗(yàn)科1門診部2B1報(bào)告單自查反饋表B2職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)清單【A】符合“ B”，并檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%檢驗(yàn)科A見檢驗(yàn)報(bào)告單、報(bào)告單自查反饋表4.15.4.5實(shí)驗(yàn)室與臨 床建立有效 的溝通方式。主控：門診部C1 .實(shí)驗(yàn)室與臨床建立肩效溝通機(jī) 制，通過多種形式和途徑（如電 話或網(wǎng)絡(luò)等），及時接受臨床咨 詢。2 .實(shí)驗(yàn)室通過有效的途徑（如參 與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng) 絡(luò)資料等）宣傳新項(xiàng)目的用途， 解答臨床對結(jié)果的疑問。檢驗(yàn)科藥劑科C1檢驗(yàn)

25、與臨床溝通機(jī)制、登記表C2檢驗(yàn)資訊B1符合“ C”，并定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行 總結(jié)分析，針對共性問題，開展 培訓(xùn)。檢驗(yàn)科1、3藥劑科2B咨詢和溝通信息總結(jié)表、針對性的培訓(xùn)記錄表【A】符合“ B”，并建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議 制度，每年12次，共同改進(jìn)檢 驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。藥劑科1檢驗(yàn)科A科問協(xié)調(diào)會議制度每年12次，看記錄表4.15.5有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。4.15.5.1有管理試劑 與校準(zhǔn)品制 度，保證檢驗(yàn) 結(jié)果準(zhǔn)確合 法。主控：門診部C1 .有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。2 .專人管理，有明確的崗位職責(zé)。檢驗(yàn)科C1試劑與校準(zhǔn)品管理 制度。（檢驗(yàn)科準(zhǔn)備）C

26、2試劑與校準(zhǔn)品管理 崗位職責(zé)。（檢驗(yàn)科準(zhǔn) 備）B1符合“ C”，并1 .試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定 的標(biāo)準(zhǔn)。2 .醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法。檢驗(yàn)科B1試劑與校準(zhǔn)品的三證資質(zhì)B2物資供應(yīng)科務(wù)-招標(biāo)、米購B3使用登記制度及登3.有使用登記制度。記本【A】符合“ B”，并1 .試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得 相應(yīng)的批準(zhǔn)文號。2 .無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影 響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā) 生。檢驗(yàn)科A1試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有批準(zhǔn)文號A2試劑和校準(zhǔn)品管理影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性情況記錄本4.15.6科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管 理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管

27、理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì) 控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。4.15.6.1由科主任與 具備資質(zhì)的 質(zhì)量控制人 員組成質(zhì)量 與安全管理 小組，制定質(zhì) 量與安全管 理計(jì)劃和質(zhì)【C】1 .由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控 制人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋 各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。2 .有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并 組織實(shí)施。3 .建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量 手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程檢驗(yàn)科Cl質(zhì)量與安全管理小組、成員、職責(zé)C2質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃C3見質(zhì)量體系文件C4質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)C5崗位職責(zé)培訓(xùn)記量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。主控：門診部和記錄表格

28、等。4 .有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定 期進(jìn)行量化評估。5 .相關(guān)人員知曉本崗位的履職要 求。錄，現(xiàn)場詢問工作人員B1符合“ C”，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控 指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、 中、后關(guān)鍵流程。檢驗(yàn)科B見質(zhì)量體系文件【A】符合“ B”，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。檢驗(yàn)科A質(zhì)量與安全管理資料4.15.6.2有完整的標(biāo) 本采集運(yùn)輸 指南.交接規(guī) 范，檢驗(yàn)回報(bào) 時間控制等 相關(guān)制度。C1 .實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控 制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集 運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可 以方便獲取。2 .實(shí)驗(yàn)室后明確的標(biāo)本接收、拒 收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和檢驗(yàn)科護(hù)理部1、3

29、、5院感科1臨床各科室1、5C1標(biāo)本采集運(yùn)輸指南或標(biāo)本采集手冊C2標(biāo)本采集運(yùn)輸指南或標(biāo)本采集手冊C3檢驗(yàn)新LIS網(wǎng)絡(luò)可對標(biāo)本全程跟蹤C(jī)4廢棄標(biāo)本記錄表、主控：門診部拒收的記錄。冰箱溫度記錄表3.對標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果C5培訓(xùn)記錄回報(bào)時間（TAT）明確可查。4.標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄后記錄，儲存標(biāo)本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。5.對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。B1符合“ C”，并1.實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管檢驗(yàn)科B1見護(hù)理部、院感辦理部門后監(jiān)管流程與記錄。護(hù)理部的監(jiān)管記錄2.根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題院感科B2落實(shí)整改記錄表落實(shí)整改措施。A符合“ B”，并1.標(biāo)本米集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合

30、護(hù)理部1A1標(biāo)本交接記錄、不格率 95%臨床各科室合格標(biāo)本登記表2.標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存檢驗(yàn)科2A2標(biāo)本簽收記錄本符合規(guī)范。4.15.6科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管 理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì) 控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。4.15.6.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。主控：門診部【C】1 .室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測 項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。2 .保證每檢測批次至少有 1次室 內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3 .制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4 .室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5 .室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：(1)臨床化學(xué)、免

31、疫學(xué)、血液學(xué) 和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。(2)血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì) 量控制流程。(3)細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測 的質(zhì)量控制流程。(4)尿液分析和臨床顯微鏡檢查 的質(zhì)量控制流程。檢驗(yàn)科C1室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目C2室內(nèi)質(zhì)控表C3質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書C4見室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告C5室內(nèi)質(zhì)控，按照分組歸類、相關(guān)記錄(5)米用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定 試驗(yàn)中的錯誤檢驗(yàn)結(jié)果。(6)，內(nèi)毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相 關(guān)記錄。(7)對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測 時，須同時進(jìn)行已知滴度的血清 陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。B1符合“ C”，并1.定期評信室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控舉。檢驗(yàn)科B1室內(nèi)質(zhì)控小結(jié)2.有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失B2失控分析表控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施?！続】符合“ B”，并A室內(nèi)質(zhì)控文件、資1.室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。檢驗(yàn)科料、失控原因分析、改2.根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)進(jìn)措施檢驗(yàn)質(zhì)量。4.15.6.4參加室間質(zhì) 評或能力驗(yàn) 證活動。主控：門診部【C】1 .參加本區(qū)域室間質(zhì)量評價(jià)