二級綜合醫(yī)院評審核心條款分工與支撐材料

1、二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則核心條款職能分工及支撐材料第一章 醫(yī)院功能任務主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。.1 （1）【】 職能分工 支撐材料主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務（）。 （醫(yī)務科負責）1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。院 辦醫(yī)務科人力資源部1、相關設備名單、人員名單（醫(yī)療、護理），醫(yī)院醫(yī)療機構診療許可證、醫(yī)院上一年度診療病種統(tǒng)計表、醫(yī)院設備清單、醫(yī)院專業(yè)技術人員花名冊和職稱結構統(tǒng)計表2、現場查看（急診科、預防、

2、保健、康復獨立設置，科室設置文件）。3、重癥醫(yī)學床位及占總床位的比例（醫(yī)院文件）。4、醫(yī)院提供24小時服務的制度或規(guī)定、相關科室排班表。5、科室設置情況（醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本）2.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。急診科3.預防、保健、康復獨立設置。醫(yī)務科4.根據病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數可占醫(yī)院總床位的2%。 醫(yī)務科5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務。放射科、B超室、心電圖【】符合“”，并 1、重癥醫(yī)學收治患者標準（收入、轉出標準）及重癥醫(yī)學收治患者疾病嚴重程度評估表及統(tǒng)計表1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。醫(yī)務科2.且符合重癥評估標準

3、的患者30%。醫(yī)務科3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。放射科、B超室【】符合“”，并 同B1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位5%醫(yī)務科、ICU2.且符合重癥評估標準的患者40%醫(yī)務科、ICU四、應急管理評審標準評審要點職能分工支撐材料.2（2）【C】 編制各類應急預案。（）（醫(yī)務科負責） 1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。醫(yī)務科1、C1災害脆弱性分析資料、相關專項應急預案和應急流程；各專項應急預案和操作流程，有流程圖。2、醫(yī)院總應急預案，部門應急預案及其流程圖，C2 應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門應急措施（含各部門的分工、

4、職責）。3、節(jié)假日及夜間應急預案（含應急人員名單、應急物資清單、應急聯系電話等）2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。二甲辦、各職能科室3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。 總務科、各職能科室【B】符合“C”，并 醫(yī)院應急預案手冊編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。二甲辦【A】符合“B”，并 分析演練不足方面，及時修訂預案，體現改進定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。二甲辦六、具有承擔公

5、立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準評審要點職能分工支撐材料根據政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 .1（3）【C】 C l資料：醫(yī)院院長目標責任狀、醫(yī)院年度工作計劃及受援實施方案，其中包括“達標工作"的安排；C2、C3：對口支援工作方案及相關工作記錄、總結等。政府指令的受援的二級醫(yī)院，應講“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）（醫(yī)務科負責 ） 1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年

6、度工作計劃，有實施具體的方案。院辦2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。 人力資源部3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。相關職能部門【B】符合“C”，并 1、年度醫(yī)療信息統(tǒng)計報表及年度對比分析報告（常見病、多發(fā)病、疑難、危重病和急診急救病種、例數）2：反映急診服務能力的資料（輻射范圍、醫(yī)護人員資質、排班情況）。用當年案例證實在以下二方面能有提升：醫(yī)務科（1）承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。 醫(yī)務科（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定

7、提升。醫(yī)務科【A】符合“B”，并A1資料：受援工作總結及實現預定目標的相關案例。A2資料：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計報表及年度對比分析報告，重點查看嚴重外傷、急性心肌梗死、急性腦卒中等病種、例數、死亡率等統(tǒng)計指標。1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。醫(yī)務科2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。醫(yī)務科、護理部、急診科三、急診綠色通道管理評審標準評審要點職能分工支撐材料.2（4）【C】對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦

8、卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（） （醫(yī)務科負責 ）1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。醫(yī)務科C1：急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限規(guī)定。C2：急救綠色通道實施方案，急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）崗位說明書；C3 各相關科室培訓材料。2

9、.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥械科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。醫(yī)務科、急診科、急救站及相關科室3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。 急診科、急救站及相關科室【B】符合“C”，并1、在C制度中體現；2、培訓記錄；3、監(jiān)管記錄。B1 詳見第七章質量指標與服務時限；B2 關鍵質量；指標與服務時限培訓與教育B3 醫(yī)務科督查記錄，持續(xù)改進措施與記錄。1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。醫(yī)務科2.有培訓與教育，措施落實到位。醫(yī)務科3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改

10、進措施。醫(yī)務科【A】符合“B”，并 120開通后救治病人情況（急救站、急診科工作日志、病人交接登記本）。危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。醫(yī)務科、急救站六、保障患者合法權益評審標準評審要點職能分工支撐材料醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利。 .1（5）【C】患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（） （醫(yī)務科負責）1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫(yī)務科、護理部1、保障患者合法權益的相關制度；2、各科對制度有學習記錄，查病歷：各種談話記錄、告知書、治療方案選擇同意書、檢

11、查手術同意書等；3、現場提問知曉率。2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。 各臨床醫(yī)技科室3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。各臨床醫(yī)技科室【B】符合“C”，并 Bl查看知情風險告知執(zhí)行情況（病歷中體現告知內容）；B2 醫(yī)務科督查表，定期分析、評價、總結；整改通知、質量反饋單。1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。醫(yī)務科2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科、護理部【A】符合“B”，并整改措施用于持續(xù)改進的工作記錄（PDCA）持續(xù)改進有成效。醫(yī)務科七、投訴

12、管理評審標準評審要點職能分工支撐材料貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。.1（6）【C】貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（） （醫(yī)務科負總責）1.設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。院辦、醫(yī)療部1、院長接待日制度，投訴管理辦法，設立院長接待室、意見箱，公開投訴電話。2、醫(yī)院授權文件、投訴記錄本。3.C3 資料：醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試資料、獎懲辦法與記錄；4.C4、C5

13、 資料：醫(yī)院投訴管理辦法（有處理時限要求）、處理流程、投訴的調查與處理資料。2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。醫(yī)務科3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。醫(yī)務科4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。醫(yī)務科5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。 醫(yī)務科【B】符合“C”，并1、首訴負責制（院科兩級）投訴協調處置機制，可并入投訴管理制度；2、B2 現場查看：投訴接待室錄音錄像設施。3、督導檢查記錄：投訴管理部門定期對投訴案件的分類及統(tǒng)計分析和總結，制定的的改進措施和相關部門的改進清單。1.實行“首訴負責制”，科室、職能部

14、門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協調處置機制。 醫(yī)務科2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。 醫(yī)務科3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科【A】符合“B”，并 Al、2 資料：每季召開投訴事件的討論會的記錄、投訴案件數量同比下降、患者滿意度提升的PDCA案例。1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。 醫(yī)務科2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。醫(yī)務科第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點職能分工支撐材料在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項

15、核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。.1（7）【C】在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（） （ 護理部負責）1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。護理部Cl 資料：患者身份確認制度、查對制度，查對程序；有培訓、學習資料。C2 現場查看：相關人員對患者身份確認制度、核對程序的執(zhí)行情況；C3：醫(yī)護人員對上述制度和流程的知曉情況；（各科室有培訓，現場提問能知曉。）2.至少同

16、時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。護理部臨床各科室3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。臨床各科室【B】符合“C”，并 在查對制度中體現，現場查看。有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。 護理部【A】符合“B”，并A1 科室內部有質量控制記錄本、對存在問題有記錄、分析、改進措施；A2 職能部門督查記錄、總結、改進防范措施、相關部門的改進PDCA。1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。護理部2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。護理

17、部三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點職能分工支撐材料有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。.1（8）【C】 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（） （質控科負責）1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。醫(yī)務科1、手術安全核查與手術風險評估制度與流程（流程圖）；2、手術安全核查表與手術風險評估表 （手術風險評估首先要在術前討論，術前小結等病歷中體現，然后切開皮膚前再評估并填寫風險評估表）3、手術院感風險評估表。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：醫(yī)務科1各手術科室2、3、4（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份

18、（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風

19、險評估表應在手術結束后填寫。院感科、各手術科室4.手術安全核查項目填寫完整。質控科、手術科室【B】符合“C”，并1、手術室外核查制度（或在C中體現）2、手術室外手術/操作核查表，病歷資料，現場查看。1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。質控科、各臨床科室2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率95%。 質控科【A】符合“B”，并A 資料：職能部門對手術安全核查與手術風險評估的督查記錄，總結、反饋、改進措施、效果的PDCA。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。質控科四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要

20、求評審標準評審要點職能分工支撐材料醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。.1（9）【C】醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（） （院感科負責）1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。院感科C1 手衛(wèi)生培訓計劃、培訓資料、考核資料、評價資料；C2 洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒操作規(guī)程、各科室在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi)生的宣教、圖示；C3手術科室等重點科室醫(yī)務人員外科洗手正確率考核資料；2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。院感科3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。院感科、手術科室【B】符合“C”，并 B1、2 職能部門督查表，定期分析、評價、

21、總結的PDCA；制定的改進防范措施、下達的整改通知、整改反饋函、抽查手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，洗手正確率90。1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。院感科2.洗手正確率90%。院感科、【A】符合“B”，并 A同B，且抽查醫(yī)務人員洗手正確率95。不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。院感科六、臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點職能分工支撐材料建立“危急值”評價制度。.1（10）【C】嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（） （質控科負責）1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 醫(yī)務科、各醫(yī)技科室1、危急值報告制度與流程，院、科培訓資

22、料。C2 醫(yī)技部門危急值項目表（檢驗、B超、放射、心電圖、病理、內窺鏡室），醫(yī)護人員接獲“危急值”后的識別、處置流程；C3醫(yī)、護、技人員對Cl、2的知曉和執(zhí)行情況（含科室人員培培訓記錄、危急值登記本），“危急值”接獲后的處置記錄體現在病歷中。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。質控科、各臨床科室3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。質控科【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示“危急值”。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并

23、有語音或醒目的文字提示。網絡信息科【A】符合“B”，并“危急值”報告、處置實現網絡監(jiān)控，確保及時性。有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。網絡信息科九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點職能分工支撐材料有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。 .1（11）【C】 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（） （醫(yī)務科、護理部負總責）1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。醫(yī)務科、護理部C1 不良事件報告制度與報告流程C2 教育和培訓記錄（含通知、簽到、課件）C3 不良事件上報登記記錄2.有

24、對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。醫(yī)務科、護理部3.每百張開放床位年報告10件。 醫(yī)務科、護理部【B】符合“C”，并 B1、2、3在醫(yī)療安全（不良）事件報告管理制度與流程中體現，明確醫(yī)療安全（不良）事件上報的歸口部門，有收集、核查、登記、分析、上報資料，并制定整改和防范措施（PDCA）。B4 訪談：抽查醫(yī)護人員不良事件報告制度的知曉情況并評估。1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 醫(yī)務科、護理部2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務科、護理部3.每百張開放床位年報告15件。醫(yī)務科、護理部4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。醫(yī)務科

25、、護理部【A】符合“B”，并 1、信息平臺；2、不良事件上報登記；3、相關部門督導改進記錄。1.建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數據庫。 網絡信息科2.每百張開放床位年報告20件。醫(yī)務科、護理部3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。醫(yī)務科、護理部有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網上報告工作。.1（12）【C】 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（）（醫(yī)務科負責）1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。醫(yī)務科、護理部1、見醫(yī)療安全（不良）事件報告管理制度，不良事件報

26、告在醫(yī)院的歸口管理及上報情況；2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。 醫(yī)務科【B】符合“C”，并 非懲罰制度的落實情況及院內網絡直報系統(tǒng)。激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。網絡信息科、醫(yī)務科【A】符合“B”，并 網絡系統(tǒng)支持醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網絡對接。 網絡信息科第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、 醫(yī)療技術管理評審標準評審要點職能分工支撐材料對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制

27、。 .1（13）【】對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（） （醫(yī)務科負責）1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。 醫(yī)務科、人力資源部C1 高風險診療操作的資格許可授權制度、審批程序。C2 需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄、文件。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。醫(yī)務科【】符合“”，并Bl 高風險技術操作的監(jiān)管情況、定期更新授權項目。B2 培訓記錄本。1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。 醫(yī)務科、各臨床科室2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一

28、例違反相關規(guī)定的行為?！尽糠稀啊保⑨t(yī)療技術人員職責授權名單、定期更新人員名單，授權依據。有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。 醫(yī)務科、人力資源部六、手術治療管理與持續(xù)改進實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。.2（14）【C】根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（） （醫(yī)務科負責）1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。 各手術科室Cl、2、3：抽查手術患者病歷，查閱手術治療計劃，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策、術前討論、術前準備等記錄是

29、否規(guī)范，是否符合圍手術期醫(yī)療管理規(guī)定。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。各手術科室3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。各手術科室【】符合“”，并職能部門對圍手術期病例質量監(jiān)管記錄，分析、反饋及整改措施，相關部門的改進記錄。職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務科【A】符合“B”，并提高患者病情評估與術前討論執(zhí)行率的PDCA案例。手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。 醫(yī)務科科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質量安全指標，加強圍手術期管理，

30、保障患者安全，建立“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。.3（15）【C】有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（） （質控科負責）1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。 醫(yī)務科Cl 非計劃再次手術管理制度、流程；C2 非計劃的上報流程、監(jiān)測指標；C3 手術分級管理制度再授權中體現“非計劃再次手術”；C4 培訓記錄。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。醫(yī)務科3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。醫(yī)務科4.對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓。醫(yī)務科、護理部【】符合“”，并非計劃再次手

31、術監(jiān)測記錄、分析、整改通知、臨床科室整改措施及整改情況反饋。職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。質控科【A】符合“B”，并非計劃再次手術監(jiān)測指標呈下降趨勢且持續(xù)改進有成效的PDCA案例。有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。 質控科有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟啤⒊隹品现刚?。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。.1 （16）【C】 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（） （ICU負責，醫(yī)務科監(jiān)管）1.有重癥醫(yī)學科

32、各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。ICU、醫(yī)務科1、ICU規(guī)章制度、崗位職責、和技術規(guī)范2、有ICU收住院患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程（流程圖）3、重癥醫(yī)學科的患者疾病嚴重程度評估表、病歷資料。4、藥品及醫(yī)用耗材管理使用范圍與流程5、業(yè)務培訓記錄；6、現場提問。2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。 6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并 B1 醫(yī)療質量控制記錄本。B2 醫(yī)務科督查表

33、、整改通知，科室整改措施及改進反饋單。B3 科室定期質量評價，質量指標變化曲線。1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%。ICU、醫(yī)務科2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。3.科室內有定期質量評價?！続】符合“B”，并 1、轉入轉出患者與標準的符合率月統(tǒng)計表（含分析、評價、改進措施）；科室醫(yī)療質量與安全月統(tǒng)計表；疾病嚴重程度評估統(tǒng)計表；2、職能部門監(jiān)管記錄。1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%。ICU、醫(yī)務科2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。 3.職能部門履行監(jiān)管職責。 嚴格執(zhí)行導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）、導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）等文件

34、，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。.1 （17）【】有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）（ICU負責，院感科監(jiān)管）1.醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。ICU、院感科C1 有手衛(wèi)生設施、七步洗手圖、遵循手衛(wèi)生規(guī)范；C2 遵循危重病房消毒劑管理的相關規(guī)定及院感檢測記錄本；C3 醫(yī)療廢物管理的相關規(guī)定、廢物交接登記本；C4 有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施；C5

35、 醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理辦法及科室醫(yī)療質量與安全月監(jiān)測表，抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定、病歷資料、專項檢查記錄。2.有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。ICU、院感科3.有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。ICU、院感科4.有預防呼吸機相關性肺炎、導管相關性血行感染、留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。ICU、院感科5.落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。ICU、醫(yī)務科、藥劑科【】符合“”，并科室自查記錄：對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施及記錄。1.科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。ICU、院感科【】符合“”，并Al 相關職能科室

36、督查表、質量改進清單、整改通知，科室整改措施及改進清單。A2 ICU有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施及記錄。1.職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。ICU、院感科2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結果，體現醫(yī)院感染控制的改進成效。ICU、院感科十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點職能分工支撐材料醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。.1（18）【C】抗菌藥物臨床應用管理責任制。（）（醫(yī)務科、藥劑科負責）1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：醫(yī)療部Cl 醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理辦法；抗菌藥物臨床應

37、用各管理小組：人員組成、職責分工；全院及各科室抗菌藥物質控指標；C2 科室核心管理制度中明確科室負責人為本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人；科室質量與安全管理指標設定、控制、考核。（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。 （3）根據各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。 2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：各臨床科室(1)將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能力評價。(2)設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行

38、指標，落實到人?！綛】符合“”，并B1 抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制；B2 抗菌藥物臨床合理應用責任狀。1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。 醫(yī)務科、藥劑科2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。醫(yī)療部、藥劑科【A】符合“”，并參與抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網報告數據，報送信息登記，可追溯性機制。1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。 醫(yī)療部、藥劑科2.上報信息準確與可追蹤溯源。.7（19）【C】嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（）（醫(yī)務科、藥劑科負責）1.醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序

39、。 醫(yī)務科藥劑科ClC2 處方權管理制度，醫(yī)囑管理制度，抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物分級管理制度；C3 培訓、考核資料。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“”，并B1 抗菌藥物臨床應用培訓、考核資料；B2 抗菌藥物分線使用與分級管理醫(yī)師處方權授權文件；B3 抗菌藥物分線使用與分級管理藥師處方調配權授權文件。1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。 醫(yī)務科藥劑科2.醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥

40、師?！続】符合“”，并監(jiān)管部門檢查病歷及處方等資料的監(jiān)管記錄。隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致95%。 醫(yī)務科、藥劑科十六、病理管理與持續(xù)改進評審標準評審要點職能分工支撐材料及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。.1（20）【C】病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。（）（病理科負責，醫(yī)務科監(jiān)管） 1.有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。 病理科C1 病理診斷規(guī)范制度與流程C2、3 病理醫(yī)師閱片審查、核對制度與流程C5 上級醫(yī)師會診制度及記錄C6 病理報告遲發(fā)制度C6 病理報告遲發(fā)登記表，原因說明C7 疑難病例制度復核及資料C8 病理臨床聯系溝通制度C9 科

41、內疑難病例會診制度，會診記錄C10 常規(guī)病理報告診斷準確率統(tǒng)計表（質控分析評價）。2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。病理科3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫(yī)師。病理科4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。病理科5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。病理科6.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。病理科7.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。病理科8.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。病理科9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。病理科10.常規(guī)診斷報告準確率95%。病理科【B】符合“”，并B1 每月對腫瘤標本的冰凍和石

42、蠟診斷準確率統(tǒng)計并分析（質控分析評價）；B2 常規(guī)報告診斷準確率統(tǒng)計并分析（質控分析評價）；B3 主管部門監(jiān)管資料。1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。 病理科2.常規(guī)診斷報告準確率97%。病理科3.主管職能部門對相關制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。質控科【A】符合“”，并Al 常規(guī)報告診斷準確統(tǒng)計分析（質控分析評價）；A2 監(jiān)管結果分析改進資料待完善。1.常規(guī)診斷報告準確率99%。 病理科2.根據監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質量。病理科、質控科十八、輸血管理與持續(xù)改進評審標準評審要點職能分工支撐材料開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸

43、血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。.1（21）【】有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）（檢驗科負責，醫(yī)務科、院感科監(jiān)管）1.有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 檢驗科Cl 資料：血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度、血液出入庫核對領發(fā)登記制度、登記記錄；C2 資料：計算機管理設施、血液存放環(huán)境分類存放及標識，貯血冰箱溫度監(jiān)測記錄，定期消毒記錄，定期細菌監(jiān)測報告單；C3 資料：輸血器械“三證”（企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器材生產許可證、醫(yī)療器材注冊證）查驗記錄；C4、C5：醫(yī)療廢物管理制度，血庫醫(yī)療廢物登記本、血袋及一次性輸血耗材集中回收登記，血袋保存，

44、銷毀管理制度及記錄；一次性耗材無害化處理記錄。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。 檢驗科（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。 （2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。檢驗科4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。檢驗科5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。檢驗科【B】符合“”

45、，并自查記錄：輸血安全自查記錄，發(fā)現存在問題能分析評價，落實整改措施。科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。 檢驗科【A】符合“”，并職能部門定期針對輸血制度和流程落實情況的督查記錄、對問題與缺陷的調查，整改措施，相關科室改進清單或案例反映改進成效。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 醫(yī)務科院感科.2（22）【】對血庫領出血液進行檢查核對。（）（檢驗科、醫(yī)務科、護理部負責）按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血壓，做到準確無誤。檢驗科、護理部C1 輸血前檢查和核對制度，輸血安全管理制度，輸血查對制度，領血、發(fā)血管理制度，臨床輸血過程的質量

46、管理監(jiān)控流程；C2 發(fā)血及領血登記記錄。（1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。(2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。(3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。檢驗科【B】符合“”，并輸血安全自查記錄，存在問題的分析評價及整改措施。輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。檢驗科【A】符合“”，并職能部門定期針對輸血制度和流程落實情況的督查記錄、對問題與缺陷

47、的整改措施，相關科室改進清單或案例反映改進成效的PDCA案例。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。醫(yī)務科.5（23）【】有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（） （檢驗科、醫(yī)務科、護理部負責）1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。檢驗科1、輸血不良反應應急預案及流程：培訓記錄、流程；見預案；輸血不良反應報告記錄、病歷資料；見預案及病歷資料；輸血不良反應識別及處理流程，血庫調查輸血不良反應工作記錄；加做相關試驗標準及要求；病歷資料；見；現場查看；職能部門會同血庫評價反饋記錄。2、不良反應調查記錄：輸血不良反應記錄登記本。C3：識別輸血不良

48、反應的標準和應急措施；C4：相關人員本崗位履職要求。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生

49、輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。檢驗科3.由輸血科（血庫）主任對相關人

50、員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。檢驗科4.相關人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“”，并科室針對落實輸血相關制度和流程的自查記錄，存在問題的分析評價及整改措施。職能部門開展輸血制度、流程、預案的培訓、考核記錄科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。檢驗科【A】符合“”，并職能部門定期針對輸血制度和流程落實情況的督查記錄、對問題與缺陷的整改措施，相關科室的改進清單。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。醫(yī)務科第十九節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標準評審要點職能分工支

51、撐材料按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。.2 （24）【】 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）（ 院感科負責）1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。 院感科Cl 有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理的定期（每月或季度）目標監(jiān)測計劃和落實的資料；C2 有對感染較高風險的科室的感染控制情況進行風險評估記錄，附針對性的控制措施；C3 對手術部位感染進行監(jiān)測，按要求進行匯總分析及數據來源追蹤的記

52、錄；C4 有重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率登記記錄；C5 有主要部位院感預防相關制度、措施及落實的記錄。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。院感科3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。院感科4.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（）千日感染率；呼吸機相關肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。院感科5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度

53、與措施，并落實。院感科【】符合“”，并 B1、ICU等高?？剖矣凶圆椋蠄蠹翱偨Y分析記錄，及體現持續(xù)改進的記錄。B2、有定期核查指導的記錄，包括對發(fā)現的問題進行反饋和整改建議的記錄。1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。 院感重點科室2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。院感科【】符合“”，并 Al 對體現目標監(jiān)測特殊感染控制持續(xù)改進的記錄；A2 醫(yī)院信息系統(tǒng)對目標監(jiān)測及分析記錄，附監(jiān)測其結果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持和取得效果.1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。院感科2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)