肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的文獻(xiàn)回顧

1、1 1 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的文獻(xiàn)回顧摘要:近年來肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)生率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì), 其病因暫 不明確, 結(jié)石可作為一個(gè)高危因素。因缺乏典型臨床癥狀, 使得早期發(fā)現(xiàn)十分困 難。對(duì)于診斷明確的病例,行肝葉切除是最值得選擇的治療方案。關(guān)鍵詞:肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌;結(jié)石;肝葉切除;Abstract: Intrahepatic cholangiocarcinoma has a global increasing trend in recent years. The cause of this disease is undefined, but the stone is consider as a ri

2、sk factor. As lack of specific symptoms, it is difficult for early diagnosis. Liver resections is the most suitable option for these patients.Key word: Intrahepatic cholangiocarcinoma; stone ; liver resections。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma , ICC 是原發(fā)于肝內(nèi) 二級(jí)膽管以上的上皮細(xì)胞惡性腫瘤, 是發(fā)病率第二的肝臟原發(fā)惡性腫瘤。 在近年

3、 的多個(gè)世界范圍內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查中 123, ICC在各國的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)。 對(duì)于這些數(shù)據(jù)是否意味著一個(gè)真實(shí)發(fā)病率的上升, 而不僅僅是由于檢測技術(shù)的改 進(jìn),如病理診斷, 而引起的升高,目前仍有爭議的。有學(xué)者 4認(rèn)為診斷技術(shù)的提 高如 ERCP , MRI , CT 的改進(jìn),對(duì)在發(fā)病率的上升方面是一個(gè)次要因素。與其他腫瘤相類似, ICC 雖病因暫不明確,但有著較肯定的高危因素,如原 發(fā)性硬化性膽管炎,肝膽管結(jié)石,寄生蟲感染,膽管腺瘤,膽管乳頭狀瘤,藥物 暴露和基因因素等, 但基本都是以膽管的慢性炎癥為共同特征。 在西方國家, 原 發(fā)性硬化性膽管炎是普遍認(rèn)同的致病因素。 在原發(fā)性硬化性膽管炎的患

4、者中, 約 40%有癌變5。在東亞,肝吸蟲被認(rèn)為是一個(gè)具有地域特點(diǎn)的與 ICC 相關(guān)的危險(xiǎn) 因素 6。肝內(nèi)結(jié)石相對(duì)在西方國家比較罕見,但在亞洲為常見疾病,而且超過 10%的 肝內(nèi)結(jié)石患者發(fā)展為膽管癌。臺(tái)灣的一個(gè)研究顯示超過 70%的肝內(nèi)膽管癌手術(shù)的 病人在術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并肝內(nèi)結(jié)石。 一些研究者 7認(rèn)為結(jié)石和膽管癌的聯(lián)系在于膽管 壁受到了肝內(nèi)結(jié)石的機(jī)械性刺激或者已感染的膽汁的的化學(xué)性刺激。 還有研究者 報(bào)告肝內(nèi)結(jié)石的反復(fù)刺激會(huì)導(dǎo)致膽管上皮的非典型增生, 從而引發(fā)惡變。 國外研 究顯示 8, 合并膽管癌的肝內(nèi)結(jié)石通常為膽色素結(jié)石, 并且結(jié)石多位于腫瘤的內(nèi) 部或者周圍, 提示了一個(gè)腫瘤的病理形成過程。

5、與膽色素結(jié)石的形成多與膽管瘀 滯和細(xì)菌感染引起的長期慢性炎癥所不同的, 單純膽固醇結(jié)石更多是和先天及代 謝因素相關(guān),其合并膽管癌十分罕見。而糖尿病,甲狀腺毒癥,慢性胰腺炎,肥胖,慢性非酒精性肝病, HCV/HBV感染, 慢性傷寒?dāng)y帶者, 吸煙等發(fā)生率的上升均認(rèn)為可能可部分解釋膽管癌發(fā)生 率的增高。相比其他因素,肝硬化更被認(rèn)為是引起膽管癌的因素,大約 10倍于 普通人群。有研究表明 HCV/HBV,其已經(jīng)確定是肝細(xì)胞癌的高危因素,也許也在 膽管癌的發(fā)生中發(fā)生了作用。不同于肝外膽管癌有著比較明顯的膽汁瘀滯癥狀, 如黃疸, 茶色尿, 陶土便, 皮膚瘙癢等, ICC 患者多數(shù)沒有典型的臨床癥狀,僅有腹

6、部疼痛,體重減輕,全 身不適和食欲減退等非特異性癥狀,所以使得早期發(fā)現(xiàn)十分困難。一般來說,可 通過 MRCP , MRI, PET, 三維成像, CT , ERCP 下組織細(xì)胞活檢等方法輔助診斷。 酶聯(lián)免疫技術(shù)如 CA199有較好的敏感性。 但多數(shù)病人診斷時(shí)間過晚, 發(fā)現(xiàn)時(shí)僅可 行姑息治療, 中期生存時(shí)間僅為數(shù)月, 總體預(yù)后不佳, 5年生存率低, 復(fù)發(fā)率高。 各地報(bào)道的 5年生存率為 13%-42%。Chu 9的報(bào)道顯示 ICC 經(jīng)保守治療和肝葉切除的平均生存時(shí)間分別是 1.8個(gè)月和 12.2個(gè)月,似乎意味著手術(shù)切除病灶的預(yù)后顯著優(yōu)于其他治療方案。Jarnagin 等 10有報(bào)道,對(duì)于肝內(nèi)型膽

7、管癌,肝葉切除手術(shù)是最值得選擇的治療方案。在經(jīng)手術(shù)治療的患者中,三年生存率為 40-60%。五年生存率在 20-40%之 間,手術(shù)死亡率約 10%。適用于該腫瘤的肝葉切除必須完全做到切緣無殘留,無 轉(zhuǎn)移,無播散,無廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以下需要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)被考慮:(1 侵犯膽管范圍。 若包含雙側(cè)二級(jí)肝門以上膽管被累計(jì)或一側(cè)肝臟萎縮, 對(duì)側(cè)二級(jí)膽管累計(jì)是手術(shù)禁忌。(2有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, ICC 與肝細(xì)胞癌的顯著區(qū)別在于早期淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。日本學(xué)者 11總結(jié)了轉(zhuǎn)移的三條主要路徑:肝十二指腸韌帶、賁門及橫膈膜,并以肝十二指腸韌帶為最常見。 Nakagawa 12等報(bào)道的淋巴結(jié)陽性率最高為 47%。淋巴結(jié)的狀

8、況對(duì)于需行肝切除的病人是個(gè)很重要的預(yù)后因素, 那些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者沒有被報(bào)道存在長期生存率。 Inoue 13等報(bào)道的 16例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后不佳,他們的中位生存時(shí)間是 14.1個(gè)月,除一例外,生存時(shí)間均未超過 5年。(3 是否侵犯血管。肝臟主要?jiǎng)用}及門靜脈的侵犯也是手術(shù)禁忌。但因可行 除和重建 , 累計(jì)門靜脈主干似乎并不是一個(gè)絕對(duì)的手術(shù)禁忌。(4肝內(nèi)及全身廣泛轉(zhuǎn)移,肝內(nèi)的廣泛轉(zhuǎn)移,包括腹腔內(nèi)播散,被認(rèn)為不 適于行肝切除術(shù),(5肝功能的保留。肝切除前對(duì)于肝功能的準(zhǔn)確評(píng)估是避免術(shù)后肝衰竭的 重要措施。包括轉(zhuǎn)氨酶,膽紅素,白蛋白, PT , Child 分級(jí),肝臟體積的測定, ICG 測定。

9、 ICG<15內(nèi)被認(rèn)為是可行肝切除的一個(gè)指標(biāo),但須進(jìn)一步肯定。對(duì)合并 原發(fā)性硬化性膽管炎的膽管癌患者,因術(shù)后的反復(fù)炎癥和對(duì)肝切除手術(shù)的不耐受,報(bào)道 14的五年生存率低于 10%,使得肝切除手術(shù)對(duì)于此種患者是個(gè)阻礙。綜上所述, 肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率在日漸增高,相關(guān)研究也逐漸增多, 并取得 了一定進(jìn)展, 影像檢查的改進(jìn)使得更多病例可以早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療,臨床應(yīng) 重視對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石, 特別是膽色素結(jié)石人群的檢查及隨訪。 目前手術(shù)仍是治療 肝內(nèi)膽管癌的主要手段。參考文獻(xiàn) :1 Welzel TM, McGlynn KA, Hsing AW, O Brien TR, Pfeiffer RM. Im

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