運(yùn)行病歷檢查表(新)

1、*醫(yī)院臨床質(zhì)量檢查（運(yùn)行病歷）科室： 住院號(hào)： 管床醫(yī)師： 檢查時(shí)各科室隨機(jī)抽取住院運(yùn)行病歷的20%進(jìn)行檢查，每份病歷一份表。凡是需要上級(jí)醫(yī)師簽字沒(méi)有簽字的一律視為未簽字，知情同意書(shū)該簽字未簽字的視為缺少扣分。 本表檢查人： 檢查時(shí)間： 得分： 內(nèi) 容分值 扣分原因 扣分病歷的及時(shí)性首次病程記錄入院后8小時(shí)內(nèi)完成（未未完完成成一一票票否否決決為為丙丙級(jí)級(jí)病病歷歷，其其他他問(wèn)問(wèn)題題視視情情況況扣扣分分）。4入院記錄在住院24小時(shí)內(nèi)完成（未未完完成成一一票票否否決決為為丙丙級(jí)級(jí)病病歷歷，其其他他問(wèn)問(wèn)題題視視情情況況扣扣分分）。4主治醫(yī)師查房記錄48小時(shí)內(nèi)/副主任醫(yī)師查房記錄72小時(shí)內(nèi)完成4病程記錄

2、病危每天一次，病重每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)定至少三天一次4病程記錄有科主任（或副主任以上醫(yī)師）查房至少每周一次4各種輔助檢查結(jié)果要有分析，并結(jié)合臨床4住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月要有階段小結(jié)4會(huì)診記錄要在接到會(huì)診申請(qǐng)24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)完成。會(huì)診記錄要記錄到具體時(shí)分，要有醫(yī)囑，要有病程記錄。4治療變更要有原因分析記錄4知情同意制度病危患者要有病危通知，必須向患者家屬及患者交待病情且有患者/家屬簽字認(rèn)可4有創(chuàng)操作（骨穿、腰穿、腹穿等），特殊治療有知情同意書(shū)，患者/家屬簽字4特殊、高危檢查有知情同意書(shū)，醫(yī)師、患者/家屬簽字缺一不可4貴重藥品使用要有知情同意書(shū)，醫(yī)師、患者/家屬簽字缺一不可4要有輸血、血

3、液制品治療同意書(shū)，輸血后要有病程記錄4患方拒絕檢查、治療記錄，必須有患方簽字4病情評(píng)估，未溝通視為未落實(shí)制度。4授權(quán)委托書(shū)必須有患者及談話(huà)醫(yī)師的簽字4手術(shù)病歷管理術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，及時(shí)簽字（未未完完成成一一票票否否決決為為丙丙級(jí)級(jí)病病歷歷，其其他他問(wèn)問(wèn)題題視視情情況況扣扣分分）。4術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄（未未完完成成一一票票否否決決為為丙丙級(jí)級(jí)病病歷歷，其其他他問(wèn)問(wèn)題題視視情情況況扣扣分分）。4手術(shù)安全核查表，任何一方未簽字視為未落實(shí)。4手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，任何一方未簽字視為未落實(shí)。4手術(shù)知情同意書(shū)，醫(yī)師、患者/家屬均需簽字，任何一方未簽字視為未落實(shí)。4麻醉知情同意書(shū)，醫(yī)師、患者/家屬均需簽字，任何一方未簽字視為未落實(shí)。4嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)管理制度（不得擅自開(kāi)展超范圍的手術(shù)活動(dòng)）4術(shù)前小結(jié)/術(shù)前討論術(shù)前完成手術(shù)前1天完成（未