公路水運工程試驗檢測機構(gòu)換證復(fù)核申請書

1、附件I公路水運工程試驗檢測機構(gòu)換證復(fù)核申請書申請機構(gòu)名稱： （章）申請日期：年月日交通運輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局制填表須知一、本表統(tǒng)一采用 A4 尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機構(gòu)對 填表內(nèi)容的真實、可靠性負責。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時，可按本表格格式 增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機構(gòu) ”指的是檢測機構(gòu)不是獨立法人其所屬的法 人機構(gòu)。若為獨立法人的此項不填。四、本申請書所選“內(nèi)打”五、檢測機構(gòu)主要負責人簡歷欄：分別填寫檢測機構(gòu)行政、技 術(shù)和質(zhì)量負責人簡歷。六、本申請書適用換證和增項復(fù)核的申請。、試驗檢測機構(gòu)綜合情況（李娜負責填寫）機構(gòu)名稱機構(gòu)性質(zhì)社團法人事業(yè)法人

2、企業(yè)法人其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人 機構(gòu)名稱及法 人代表所屬法人 機構(gòu)性質(zhì)社團法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或 機構(gòu)行政負責 人電話手機營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人 員 情 況持試驗檢測人員 證書總?cè)藬?shù)持試驗檢測工程師 證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗檢測用房 總面積（m2）行政、技術(shù)和質(zhì)量負責人姓名性別出生 日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗 檢測年限試驗檢測 證書編號申請類型換證復(fù)核曽項復(fù)核申請換證復(fù)核等級類型或 增項內(nèi)容已有等級類型或 已批準的增項內(nèi)容認證/認可情況（認證/認可部門/時間/證號）1、組織機構(gòu)框圖（張志負責人填寫）注：1獨立法

3、人的畫出本試驗檢測機構(gòu)內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系 ；2. 非獨立法人的畫出本試驗檢測機構(gòu)在母體法人中所處位置、所有（人事、財務(wù)、后勤保障） 二級機構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3. 直接關(guān)系用實線連接，間接關(guān)系用虛線連接。二、試驗檢測機構(gòu)主要負責人簡歷（李娜負責填寫）姓名性別出生日期照片學歷職稱從事試驗檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時間職務(wù)試驗檢測 證書編號業(yè) 務(wù) 專 長本 人 主 要 工 作 經(jīng) 歷 和 試 驗 檢 測 業(yè) 績本人簽名：注：主要負責人指機構(gòu)行政、技術(shù)、質(zhì)量負責人。四、試驗檢測人員、設(shè)備、環(huán)境變動情況一覽表（李娜負責填寫）內(nèi)容申報等級（或上次復(fù)核）情況目前情況檢測 人員職務(wù)姓名職稱試驗檢

4、測證書編號職務(wù)姓名職稱試驗檢測證書編號行政負責人行政負責人技術(shù)負責人技術(shù)負責人質(zhì)里負責人質(zhì)里負責人檢測人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測工程師：人（目前仍有 人在崗），檢測員 人（目前仍有 人在崗），相關(guān)專業(yè)咼級職稱人數(shù)： 人檢測人員持證總?cè)藬?shù)：人，其中檢測工程師：人，檢測員人，相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)：人檢測人員變動情況：儀器設(shè)備儀器設(shè)備：臺（套），價值：萬元儀器設(shè)備：臺（套），價值：萬兀主要增加儀器設(shè)備：工作環(huán)境機構(gòu)地址：用房面積：m2,其中試驗室m2機構(gòu)地址：用房面積：m2,其中試驗室m2五、在崗人員一覽表（李娜負責填寫）第_頁共_頁序 號姓名性 別出生年月崗位職務(wù) 任職部門學歷和專業(yè)職稱試驗檢

5、測 證書編號勞動合同（年限）社會保險 （保險種 類）從事試驗 檢測年限是否新增人 員/來本機構(gòu)時間注：新增人員是指上次等級評定或換證復(fù)核后增加的人員。第_頁共_頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法 和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注、土申請參數(shù)強制性參數(shù)1顆粒級配2界限含水率3最大干密度4最佳含水率5CBR非強制性參數(shù)1天然稠度2比重3回彈模量4有機質(zhì)含量5燒失量六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表第_頁共_頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法 和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注未申請參數(shù)：、集料申請參數(shù)強制性參數(shù)，1顆粒級配2針片狀顆粒含量3壓碎

6、值4磨耗值5細集料含泥量6砂當量非強制性參數(shù)1堅固性2密度3吸水率第_頁共_頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法 和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注4軟弱顆粒含量5細集料棱角性6含水率7泥塊含量8有機質(zhì)含量9亞甲籃值MBV10礦粉親水系數(shù)三、巖石申請參數(shù)強制性參數(shù)1單軸抗壓強度非強制性參數(shù)1抗凍性2含水率3密度第_頁共_頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法 和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注4毛體積密度5吸水率四、水泥申請參數(shù)強制性參數(shù)1密度2比表面積3凝結(jié)時間4安定性5膠砂強度非強制性參數(shù)1標準稠度用水量2燒失量3膠砂流動度第_頁共

7、_頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法 和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注非申請參數(shù)五、水泥混凝土、砂漿強制性參數(shù)，劈裂抗拉強度，抗折彈性模量，砂漿稠度，分層度，干縮率1抗壓強度2抗折強度3配合比設(shè)計4坍落度5含氣量6混凝土凝結(jié)時間7抗?jié)B性8表觀密度非強制性參數(shù)1抗壓彈性模量2泌水率注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程綜合甲級為例。2增項復(fù)核只填寫增加部分七、試驗檢測儀器設(shè)備一覽表（張露負責填寫）序號設(shè)備編號設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價（元）量程或規(guī)格準確度檢定/校準周期

8、檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注一、土強制性儀器設(shè)備12非強制性儀器設(shè)備12缺少的儀器設(shè)備：二、集料注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序填寫，填完一個大項的強制性、非強制性、缺少的儀器設(shè)備再填寫下 一個大項的儀器設(shè)備，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項申報只填寫增加部分。八、試驗檢測主要業(yè)績一覽表（許占穩(wěn)負責填寫）序號項目名稱主要工作內(nèi)容及工作量項目（或授權(quán)）負責人起止日期完成情況注：1填寫時應(yīng)按時間順序填寫，現(xiàn)場檢測項目應(yīng)填寫具有一定檢測規(guī)模和技術(shù)難度，能代表機構(gòu)技術(shù)能力的項目?，F(xiàn)場核查時應(yīng)提供合同或監(jiān)督備案通知 書作為證明材料。2增項復(fù)

9、核只填寫增加部分。九、實際開展參數(shù)一覽表（張志負責填寫）序號項目批準參數(shù)實際開展參數(shù)未開展參數(shù)總計%個個個注：1填寫時應(yīng)按公路工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列參數(shù)順序填寫，現(xiàn)場核查時應(yīng)提供報告原件。2增項復(fù)核只填寫增加部分。十、試驗檢測人員培訓(xùn)記錄一覽表（李娜負責填寫）序號培訓(xùn)名稱培訓(xùn)組織單位主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間主講人參加培訓(xùn)的試驗檢測人員培訓(xùn)效果注：按參加新標準、新規(guī)范的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)新辦法的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，組織機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓(xùn) 等分類填寫。卜一、參加能力驗證和比對試驗記錄一覽表（許占穩(wěn)負責填寫）序號項目（參數(shù)）名稱能力驗證和比對試驗 組織單位參加單位起止日期參加人員評價結(jié)果十二、受表彰和處罰（包括通報批評）情況一覽表（許占穩(wěn)負