冠心病介入培訓(xùn)12月答案

1、1. 小血管病變的定義？小血管病變與再狹窄的關(guān)系？答：小血管病變的概念來源于 STRES試驗(yàn)和BENESTEN試驗(yàn)，將通 過QCA確定的參照血管直徑<3mn的病變規(guī)定為小血管病變。但也有 較多研究將其定義為參照血管直徑<2.75mm的病變。臨床上傾向于將 < 2.5mm的病變定義為小血管。小血管病變 PCI 再狹窄率高，主要冠脈事件發(fā)生率高。再狹窄率較 大血管高（ 32%VS 20%），具有再狹窄高危因素（糖尿病、復(fù)雜病變 及長(zhǎng)病變）的小血管病變支架術(shù)后再狹窄率高達(dá) 55% PCI后即刻管 腔面積越大再狹窄率越低，因此IVUS指導(dǎo)對(duì)小血管病變意義較大。2. 小血管病變介入治療

2、的技術(shù)要領(lǐng)？答：導(dǎo)管 管腔小易造成嵌鈍， 需要 6F 的指引導(dǎo)管甚至帶側(cè)孔指引導(dǎo) 管，保證同軸性和支撐力；導(dǎo)絲 在小血管內(nèi)操作導(dǎo)絲難度增加，導(dǎo)絲前端的 J 形變頭應(yīng)短，以 適應(yīng)較小的管腔，增進(jìn)導(dǎo)絲控制能力；應(yīng)采用頭端較軟導(dǎo)絲，最好不 用中硬導(dǎo)絲或更硬的導(dǎo)絲；硬桿導(dǎo)絲支撐力好，有助于支架放置； 球囊 選用小直徑球囊以提高通過病變能力，小血管病變常常較硬， 需要高壓擴(kuò)張， 宜選用半或非順應(yīng)性球囊以減少并發(fā)癥； 小血管長(zhǎng)病 變兩端直徑差別較大， 有時(shí)需選用不同直徑的球囊分段擴(kuò)張； 癥狀許 可下球囊擴(kuò)張時(shí)間盡量長(zhǎng)球囊擴(kuò)張理想結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)： 無明顯撕裂、 殘 余狹窄 <20%、遠(yuǎn)端血流好和無彈性回縮

3、；IVUS 可準(zhǔn)確判斷是否是真正的小血管；“假小血管”與大血管同， 根據(jù)IVUS測(cè)的血管直徑選擇球囊（B/A=1: 1）和支架；無IVUS時(shí)仍 應(yīng)根據(jù)QCA選擇B/A=1: 1球囊，盲目選擇較大球囊會(huì)增加撕裂及其 所致的急性閉塞率，真小血管根據(jù)QCA測(cè)的直徑選擇球囊(B/A=1:1), 根據(jù)擴(kuò)張結(jié)果可增加球囊直徑；其它 對(duì)較硬的病變采用去斑術(shù)或切割球囊會(huì)減少撕裂及急性閉塞的 發(fā)生率；高壓球囊不能擴(kuò)張的病變?nèi)绻麩o嚴(yán)重夾層可換用旋磨， 但是 對(duì)長(zhǎng)的小血管病變旋磨后“無血流”并發(fā)癥發(fā)生率高。支架 不同支架對(duì)小血管病變結(jié)果會(huì)不同，以下特性與之有關(guān)，柔順 性、小的截面積、支架兩端與球囊交界處移行光滑、在

4、高壓球囊上 (>16atm) 捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過長(zhǎng)以減小對(duì)非支架覆蓋血 管的損傷；QCA支架/血管直徑比1:1;長(zhǎng)病變和小血管病變往往伴 隨，曾經(jīng)提倡支架長(zhǎng)度應(yīng)盡量短， 以能覆蓋列余狹窄 >30%的血管段為 標(biāo)準(zhǔn)，即“點(diǎn)支架”( spot stenting )技術(shù)；支架通過病變用力適 中，避免長(zhǎng)時(shí)和過度用力操作，如果支架不易通過病變可采用 deep sitting 技術(shù)，但 deep sitting 后能過分操作指引導(dǎo)管；球囊擴(kuò)張 13atm以上或?qū)h(yuǎn)端變細(xì)的血管用相對(duì)較大的短球囊在支架近端擴(kuò)張 有助于獲得最佳支架結(jié)果； 擴(kuò)張之前多體位透視支架位置準(zhǔn)確； 對(duì)小 血管病變

5、支架后不能有擴(kuò)張不充分和支架遠(yuǎn)端殘余狹窄及撕裂， 如果 支架以遠(yuǎn)有狹窄，應(yīng)選用與血管直徑 1 :1 的球囊和低壓力時(shí)間擴(kuò)張。3. 長(zhǎng)病變的定義 ？答：冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變是指單個(gè)冠脈血管病變長(zhǎng)度大于等于20mm彌漫性病變是長(zhǎng)病變的一種，是指單個(gè)血管病變長(zhǎng)度大于等于40mm；當(dāng)多個(gè)階段病變間距小于 5mnS寸，視為單個(gè)病變。1998年ACC/AHA冠狀動(dòng)脈形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：靶病變長(zhǎng)度大于 10mn為長(zhǎng)病變，長(zhǎng)度大 于20mm為彌漫性病變，彌漫性冠狀動(dòng)脈疾病的定義為至少1/3的血管長(zhǎng)度存在3處或3處以上大于50%勺狹窄。屬“ C'型病變，特點(diǎn) 如下：多見于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病變；因伴有

6、血 管成角、扭曲、鈣化，手術(shù)操作難度大，易發(fā)生并發(fā)癥，血小板粘附 性增加，易致術(shù)后血栓形成；斑塊負(fù)荷重，常易導(dǎo)致撕裂、夾層， 術(shù)后再狹窄率增加； 血管直徑逐漸變細(xì)， 選擇球囊和支架比較困難。遠(yuǎn)端管徑較細(xì)，不是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG較好的適應(yīng)證。4. 長(zhǎng)病變介入治療的技術(shù)要領(lǐng)？答: 根據(jù) Poisseuilles 血流動(dòng)力學(xué)定律， 冠脈血流量與狹窄直徑成正 比，與狹窄長(zhǎng)度成反比，靜態(tài)時(shí) 50%的局限狹窄不引起心肌缺血，但 病變長(zhǎng)度15mm以上時(shí)則與90%勺局限狹窄缺血程度相同。對(duì)彌漫及 長(zhǎng)病變的處理不能簡(jiǎn)單依據(jù)狹窄程度， 需綜合考慮臨床癥狀及相關(guān)檢 查，必要時(shí)行IVUS及FFR評(píng)估。導(dǎo)管

7、所選擇的導(dǎo)管應(yīng)提供較好的支持力和同軸性，以保證長(zhǎng)球囊 或長(zhǎng)支架順利通過長(zhǎng)彌漫病變；7F導(dǎo)管因其導(dǎo)管硬度適中，可提 供較穩(wěn)定的被動(dòng)支持；6F導(dǎo)管可通過深插導(dǎo)管尖端，以獲得主動(dòng) 支持；當(dāng)深插導(dǎo)管送入長(zhǎng)球囊或支架后，應(yīng)立即回撤導(dǎo)管，以防止 主干長(zhǎng)時(shí)間血流受阻。導(dǎo)絲 所選擇的導(dǎo)絲應(yīng)為長(zhǎng)球囊、支架的植入提供良好的支持力， 因此推送桿的支持力較好； 導(dǎo)絲尖端不宜過硬， 操縱性差并容易損 傷長(zhǎng)病變的血管內(nèi)膜； 因長(zhǎng)病變多合并鈣化病變， 因此導(dǎo)絲表面有親水涂層更易通過長(zhǎng)病變；推薦導(dǎo)絲系列：stablizer supersoft、stablizer supersoft plus 、extrasupport 、A

8、TW、BMW。球囊 過去的長(zhǎng)球囊 優(yōu)點(diǎn)：在無支架時(shí)，長(zhǎng)球囊擴(kuò)張充分，減少撕 裂和血管閉塞，提倡在長(zhǎng)病變，適用長(zhǎng)球囊；減少標(biāo)準(zhǔn)球囊的操作時(shí) 間；缺點(diǎn)：不易通過長(zhǎng)病變，不易高壓擴(kuò)張，易破裂，鈣化病變不易 充分?jǐn)U張，需更換標(biāo)準(zhǔn)球囊，增加醫(yī)療費(fèi)用；標(biāo)準(zhǔn)球囊擴(kuò)張方法： 定位準(zhǔn)確，避免損傷正常內(nèi)膜組織，緩慢中等壓力擴(kuò)張，避免造成內(nèi) 膜撕裂；建議適用球囊：半順應(yīng)性、外徑小、跟隨性好、推送桿同 軸性支持力好的球囊； 因支架球囊表面沒有親水涂層， 對(duì)正常組織 內(nèi)膜損傷大，因此建議盡量不要使用長(zhǎng)支架的球囊二次預(yù)擴(kuò)張新病 變。支架 由于長(zhǎng)病變支架內(nèi)再狹窄率較高，因此應(yīng)提倡“合理化支架植 入術(shù)”，即根據(jù)病人的解剖特征

9、和球囊擴(kuò)張結(jié)果是否決定植入支架， 建議對(duì)于小血管、彌漫長(zhǎng)病變，如球囊擴(kuò)張后殘余狹窄小于30%且遠(yuǎn)端血流好，一般不放置支架；對(duì)于血管管徑大于 3.0mm殘余狹 窄大于30%或內(nèi)膜長(zhǎng)撕裂，植入完全覆蓋病變的長(zhǎng)支架；彌漫性長(zhǎng) 病變應(yīng)放置藥物支架， 應(yīng)減少長(zhǎng)病變放置裸支架的機(jī)會(huì)， 且需要完全 覆蓋病變至正常參照血管， 如果需要植入多個(gè)支架時(shí)， 兩支架間至少 有1-2mm重疊，并且必要時(shí)兩支架間進(jìn)行后擴(kuò)張；如果長(zhǎng)病變近、 遠(yuǎn)段血管直徑相差1mn以上，如經(jīng)濟(jì)條件許可，盡量放置 2個(gè)支架， 應(yīng)先植入遠(yuǎn)端病變，然后再植入近端支架；當(dāng)選用一個(gè)長(zhǎng)支架，可 用 10-12atm 先釋放支架，將支架球囊回撤至支架內(nèi)，

10、大于 14atm 擴(kuò) 張后，使近端支架直徑與血管直徑相匹配， 避免近端支架與血管之間形成縫隙、造成“渦流”；選擇外徑小、連接橋較少的柔軟性能好 的管狀支架。5. 扭曲成角病變的定義？答：扭曲病變的定義冠脈近段扭曲病變：靶病變近端有 2個(gè)或 2個(gè)以上 75°的彎曲，至 少一個(gè)近端彎曲 90 °；靶病變近端血管大于 45°的彎曲數(shù)目分級(jí)：無或輕度扭曲：近段血管存在 01個(gè)彎曲中度扭曲：近段存在 2 個(gè)彎曲重度扭曲：近段血管存在 3個(gè)或 3個(gè)以上的彎曲成角病變的定義 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成角 45°者定義為成角病變輕度成角： <30°中度成角： 45

11、°60 °中、重度成角： > 60 °嚴(yán)重成角： > 90 °6. 扭曲成角病變介入器械選擇的要點(diǎn)是什么？答：導(dǎo)管 提供最大的支持力及最好的同軸性，如 XB VODA EBU 系列或AL系列，推薦使用可提供較好支持力的7F指引導(dǎo)管，如使用 6F導(dǎo)管需采用深插技術(shù)；術(shù)中可使用深插導(dǎo)管以獲得主動(dòng)支撐力， 如將JR導(dǎo)管經(jīng)深插右冠成型為AL型；在左冠脈扭曲或成角病變處 理中，推薦使用JL短頭或XB導(dǎo)管，可便于使用深插技術(shù)并減少損傷 主干的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少導(dǎo)管近段與血管開口的成角而有利于支架的傳 送；操作技巧：當(dāng)深插導(dǎo)管以利于球囊或支架到達(dá)病變遠(yuǎn)端后，應(yīng)

12、 迅速回撤導(dǎo)管深插部分， 避免造成長(zhǎng)時(shí)間血管缺血， 而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 導(dǎo)絲 分成兩種類型柔軟導(dǎo)絲：易通過扭曲血管到達(dá)遠(yuǎn)端，但在推送支架時(shí)有難度，如Choice PTFloopy 、Stablizer supersoft 、Luge、Hitoque FloopyII ， 此時(shí)可利用導(dǎo)管的主動(dòng)支持將支架順利送至遠(yuǎn)段病變； 超支持力導(dǎo) 絲：可提供較強(qiáng)的支持力， 可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的傳 送，但導(dǎo)絲不易送至血管遠(yuǎn)端， 并可能出現(xiàn)因血管拉直而造成狹窄假 象，需植入支架后將導(dǎo)絲撤至近段造影幫助判斷狹窄假象， 此類導(dǎo)絲 如Extrasupport、BHWV ATV；帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲易于到達(dá)扭

13、 曲病變遠(yuǎn)端；導(dǎo)絲遠(yuǎn)段中心軸錐形變細(xì)的導(dǎo)絲較易平滑通過扭曲病 變，如Stablizer系列；操作技巧：應(yīng)增加導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)性以克服扭 曲血管對(duì)導(dǎo)絲的阻力。球囊 容易通過扭曲病變球囊：尖端柔軟、循跡性好、球囊與中心 桿的同軸性好、推送桿支持力好，如 Maverick 、 Crossail 、 U-pass、 Sprinter ?？焖俳粨Q球囊不如整支交換球囊的整體推送力； 不易通 過扭曲成角病變的球囊：球囊尖端過長(zhǎng)過硬、低順應(yīng)性高壓球囊，尖 端由化學(xué)粘接或熱焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通過扭曲成角 病變；當(dāng)導(dǎo)絲不能通過多個(gè)連續(xù)扭曲成角時(shí)，可應(yīng)用球囊跟隨支持； 對(duì)于成角病變，為防止球囊移位，不應(yīng)使用短

14、球囊：球囊與導(dǎo)管相 對(duì)固定，且球囊中部至成角部位，擴(kuò)張壓力不宜過大；支架 支架長(zhǎng)度的選擇應(yīng)盡量跨越扭曲段，以完全覆蓋病變減少扭 曲成角病變兩端的血管撕裂； 對(duì)于扭曲病變： 應(yīng)用環(huán)狀支架或橋連 接較少的開環(huán)管狀支架，易于通過扭曲血管；對(duì)于成角病變：應(yīng)用 纏繞支架或環(huán)狀支架將會(huì)造成斑塊從支架間隙中脫垂， 因此術(shù)后血管 亞急性血栓、再狹窄率均會(huì)增加； 使用有橋連接的正弦曲線型的管 狀支架可防止斑塊的脫落現(xiàn)象， 但其通過成角病變的能力較差， 且把 成角病變拉直：如使用“ S”型橋連接支架，不僅通過成角病變能力 強(qiáng)，而且可防止斑塊脫落；操作技巧：當(dāng)支架推送有阻力時(shí)，可令 患者咳嗽、深吸氣，拉直近端扭曲血

15、管、增加腔內(nèi)振動(dòng)，易于支架推 送；當(dāng)推送球囊或支架受阻時(shí)，可再送一根導(dǎo)絲，增加對(duì)近端扭曲血 管的支撐力，以易于支架平滑通過；當(dāng)長(zhǎng)支架不能通過時(shí)，應(yīng)換用短 支架；對(duì)于扭曲成角病變不推薦直接支架； 部分扭曲病變由于導(dǎo)絲的 牽拉作用使血管沒有血流， 此時(shí)支架定位較為困難， 可以應(yīng)用放置導(dǎo) 絲前冠脈造影圖像上的部分標(biāo)記進(jìn)行定位， 如病變與某血管的位置關(guān) 系或病變與某骨性標(biāo)志的位置等。7. 簡(jiǎn)述經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥？答：適應(yīng)癥 橈動(dòng)脈搏動(dòng)、走行良好；Allen試驗(yàn)陽(yáng)性；既往 無動(dòng)脈變異史； 髂股腹動(dòng)脈病變?nèi)绐M窄、 扭曲、夾層、瘤樣病變等； 肥胖并股動(dòng)脈搏動(dòng)弱； 服用華法林等抗凝藥物； 不能長(zhǎng)

16、時(shí)間平 臥（腰部疾病、心功能不全）；遠(yuǎn)距離搬運(yùn)，下肢不易固定。絕對(duì)禁忌癥 無橈動(dòng)脈搏動(dòng)；Alien試驗(yàn)陰性；橈動(dòng)靜脈短路； 橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、變異；相對(duì)禁忌癥橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)；橈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng) 脈迂曲；主動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張；橋血管造影；不能用右橈動(dòng)脈行右 位心冠狀動(dòng)脈造影或左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療， 也不能用左橈動(dòng)脈行右 內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療；身材矮小、肥胖老年婦女；主動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò) 張；用6F或7F鞘管不能完成的治療。8. 我們?yōu)槭裁匆x擇橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入治療？答：選擇橈動(dòng)脈途徑有以下優(yōu)點(diǎn)雙重供血，安全性高；適合于嚴(yán) 重主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者；可以早期活動(dòng)； 無需閉合設(shè)備；較少

17、顧及凝血的問題；設(shè)備成本更低；血管 并發(fā)癥少見；患者容易接受。9. 橈動(dòng)脈介入治療的主要并發(fā)癥？ 答：一、穿刺部位血管并發(fā)癥 1. 局部出血 2. 前臂血腫 3. 骨筋膜室 綜合癥 4. 橈動(dòng)脈痙攣 5.橈動(dòng)脈閉塞 6. 假性動(dòng)脈瘤形成 7.非閉塞性橈 動(dòng)脈損傷 8. 前臂疼痛或不適。二、心臟并發(fā)癥 1. 冠脈痙攣 2.無復(fù)流 3. 冠脈穿孔 4. 冠脈夾層 5. 冠脈急性閉塞 6.支架內(nèi)血栓 7. 冠狀動(dòng)脈瘤形成 8.其他并發(fā)癥如急性 心梗、分支血管閉塞、開口夾層。三、全身并發(fā)癥 1. 造影劑腎病 2. 血管迷走反射。四、腦血管栓塞 （推測(cè)與導(dǎo)絲或?qū)Ч苄羞M(jìn)過程中導(dǎo)致升主動(dòng)脈或頭臂 干微小斑塊

18、脫落有關(guān)）。10. 簡(jiǎn)述藥物洗脫支架的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)？其降低再狹窄 的主要機(jī)制？答：藥物支架結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)：由支架、涂層基質(zhì)、生物活性藥物組 成；藥物洗脫支架又稱藥物釋放支架， 通過包被于金屬支架表面的聚 合物攜帶藥物， 當(dāng)支架置入血管內(nèi)病變部位后， 藥物自聚合物涂層中 通過洗脫方式有控制地釋放至心血管壁組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。 目前 上市的藥物洗脫支架主要有雷帕霉素 (rapamycin) 洗脫支架和紫杉醇 ( paclitaxel) 洗脫支架，二者均通過抑制平滑肌細(xì)胞過度增生而預(yù) 防支架內(nèi)再狹窄形成。藥物支架降低再狹窄的主要機(jī)制： 以支架為載體， 靶向性地?cái)y帶藥物 到達(dá)血管損傷局部， 并在一

19、定時(shí)間內(nèi)持續(xù)作用于支架植入部位， 抑制 血管壁的炎性反應(yīng)和內(nèi)膜的過度增生，從而降低再狹窄。11. 藥物洗脫支架的未來發(fā)展趨勢(shì)是什么？答：盡管DES將支架植入術(shù)后的再狹窄率降低到10%以內(nèi)，但其對(duì) 內(nèi)皮細(xì)胞非特異性的抑制作用， 使得抗增殖與損傷后再內(nèi)皮化過程存 在一定的矛盾。非生物降解DES存在的內(nèi)皮化延遲、支架內(nèi)血栓形成、 晚期支架貼壁不良、 支架處動(dòng)脈瘤形成、 多聚物引起的炎癥反應(yīng)及過 敏反應(yīng)等是DES晚期血栓形成的最重要原因。未來DES發(fā)展方向即在于保證DES的有效性的同時(shí)提高其安全性，完 全生物可降解支架(BDS是冠脈支架發(fā)展的趨勢(shì)，被譽(yù)為冠脈介入 手術(shù)第四次革命。BDS尤其是完全BDS

20、既可暫時(shí)支撐管壁，還可作為 藥物載體， 有效降低支架置入后再狹窄發(fā)生率， 完成使命后可部分甚 至完全降解， 克服了傳統(tǒng)金屬支架殘留問題； 加上目前已研制成功具 有良好生物相容性、 藥物釋放速度可控性的支架材料， 故在抗狹窄和 促進(jìn)內(nèi)皮化預(yù)防血栓形成方面更易找到一個(gè)平衡點(diǎn)， 有望達(dá)到快速完 全內(nèi)皮化目的。目前支架改良主要圍繞以下三方面展開 :1. 改良釋放藥物：支架表面藥物釋放在抑制平滑肌細(xì)胞增殖的同時(shí)也 抑制支架表面內(nèi)皮化， 理想的藥物應(yīng)能有效抑制血管內(nèi)膜增生、 又能 使血管內(nèi)皮良好覆蓋支架， 在藥物被完全洗脫以后， 對(duì)支架局部?jī)?nèi)膜 增生的抑制效果消失， 支架骨架能夠被完全內(nèi)皮， 平滑肌細(xì)胞也不再 增生，而藥物本身又不具致栓性， 目前